Niezabiegowe leczenie próchnicy zębiny u dzieci przedszkolnych – przegląd systematyczny

Próchnica jest jedną z najpospolitszych chorób dziecięcych na całym świecie. Opisywano korzystny wpływ leczenia stomatologicznego na stan uzębienia i ogólny stan zdrowia dzieci z próchnicą [1]. W leczeniu próchnicy wczesnej (early childhood caries, ECC) jako jedne z opcji uwzględnia się wypełnianie ubytków i odbudowę zębów [2]. Jednakże procedura ta wymaga wysokiej klasy wyposażenia i dobrze wyszkolonego personelu, szczególnie w przypadku bojaźliwych małych dzieci. Badania epidemiologiczne wykazały, że ECC jest szerzej rozpowszechniona wśród dzieci pochodzących ze środowisk o niższym statusie socjoekonomicznym, a duży odsetek próchniczych zębów z ubytkami u dzieci przedszkolnych pozostaje w ogóle nieleczony [3]. Stomatolodzy i higienistki stają obecnie w obliczu tytanicznego zadania, jakim jest opanowanie olbrzymiej wagi powikłań próchnicy na całym świecie [4]. Stomatolodzy miewają opory przed leczeniem ECC [5].

Zapewnienie świadczeń najmłodszym dzieciom może być kłopotliwe i stresujące. Pomimo wyraźnych wytycznych co do dokonywania odbudowy zębów podano w wątpliwość, czy wykonalne jest wymaganie od przeciętnych stomatologów ogólnych, by zajęli się odbudową wszystkich dotkniętych próchnicą zębów mlecznych w populacji, nad którą sprawują opiekę [6]. Na szczęście wymagania w kwestii postępowania w próchnicy zębów mlecznych mogą różnić się od tego, czego wymaga się w przypadku pacjentów z uzębieniem stałym, jako że długość życia zębów mlecznych do czasu ich wypadnięcia wynosi zaledwie około 6-8 lat [7].

Przybywa dowodów, że metody minimalnie inwazyjne mogą hamować rozwój próchnicy na tyle, by objęty nią ząb mleczny mógł pozostać w jamie ustnej do samoistnego wypadnięcia, nie powodując bólu i nie będąc źródłem infekcji. Leczenie hamujące postęp próchnicy za pomocą fluorków w różnych nośnikach (pasta do zębów, żel, lakier, roztwór, płyn do płukania ust) okazało się alternatywą dla tradycyjnych metod. Badania wykazały, że codzienne mycie zębów fluorowaną pastą (1000 ppm F) może zatrzymać pogłębianie się plam próchnicowych [8] oraz próchnicy zębiny [9]. Pasta do zębów zawierająca wyższą koncentrację fluorku, np. 5000 ppm, wykazywała lepszą skuteczność w zakresie remineralizacji zmian próchnicowych w porównaniu z tą zawierającą 1000 ppm [10]. Wiele badań u dzieci wykazało, że roztwór fluorku diaminasrebra (SDF) jest skuteczny zarówno w zapobieganiu próchnicy [11, 12], jak i w jej powstrzymywaniu [13-15]. Pomimo że SDF stosowany jest od ponad 40 lat bez żadnych powikłań, przyswojenie tej metody przez lekarzy praktyków wciąż napotyka na ograniczenia, być może z uwagi na czarne przebarwienia w miejscu zahamowanych zmian próchnicowych [16].

Proponowano różne sposoby leczenia zmian próchnicowych, obejmujące stosowanie uszczelniaczy (sealantów) na bruzdy i zagłębienia, ksylitolu, chlorheksydyny, kompleksu fosfopeptydu kazeiny i amorficznego fosforanu wapnia (CPP-ACP) czy ozonoterapii.

Pokrycie zmian próchnicowych sealantem sugerowano już w latach 70. [17]. Pomimo możliwego sukcesu klinicznego w postaci zahamowania próchnicy wykorzystanie tej grupy materiałów w terapii próchnicy zębiny jest wciąż kontrowersyjne [18]. Stosunkowo niedawno wprowadzono nowatorską metodę hamującą rozwój próchnicy szkliwa, w której używana jest żywica o niskiej lepkości (infiltrant) do nasączenia i uszczelnienia plam próchnicowych; pierwotnie wykorzystywano ją do zahamowania zmian na powierzchniach interproksymalnych zębów stałych [19]. Podano też, że CPP-ACP jest obiecującym czynnikiem remineralizującym, dającym znamienny efekt zarówno w badaniach in vivo, jak i in vitro [20], jednak wciąż nie jest jasne, jakie korzyści może dać dodanie CPP-ACP do produktów z zawartością fluoru. Ksylitol ma działanie niekariogenne i wykazuje zależny od dawki efekt antybakteryjny na Streptococcus mutans [21]. Opublikowano prace wskazujące na jego skuteczność w zapobieganiu próchnicy u dzieci [22, 23]. Podsumowując, opracowuje się i poddaje pod dyskusję sporo metod niezabiegowych, pozwalających na opanowanie próchnicy zębów stałych. Jednak niepewne są dowody kliniczne na przydatność tych metod w przypadku zębów mlecznych.

Nieleczona próchnica u małych dzieci osiąga rozmiar pandemii [24]. Toteż zamiast stosowania wypełnień nowym powszechnym celem może się stać metoda hamująca postęp zmian próchnicowych, mogąca przynieść znaczące korzyści, takie jak przystępny koszt i łatwość stosowania [25]. Jednakże generalizowanie wniosków co do skuteczności takiego niekonwencjonalnego leczenia u małych dzieci bywa kwestionowane, jako że sukces leczenia próchniczych zębów mlecznych zależy również od zachowań dzieci. Do chwili obecnej brakowało naukowych dowodów na skuteczność kliniczną niezabiegowych metod opanowania próchnicy zębów mlecznych u dzieci przedszkolnych. Publikowany przegląd systematyczny miał na celu ocenę skuteczności tego rodzaju metod na podstawie piśmiennictwa.

Metody

Poniżej wyszczególniono kryteria wyboru badań do tego przeglądu.

Rodzaj badania: kliniczne badania kontrolowane z randomizacją lub bez oraz badania podłużne (prospektywne albo retrospektywne) z minimalnym czasem trwania 6 miesięcy.

Rodzaj uczestników: dzieci w wieku 6 lat lub młodsze, na początku badania mające w uzębieniu mlecznym przynajmniej 1 ubytek próchnicowy obejmujący zębinę.

Rodzaj interwencji: różne niezabiegowe metody interwencji, jak: środki zawierające fluor (pasta do zębów, płyn do płukania ust, żel, lakier, roztwór), uszczelniacze (sealanty), chlorheksydyna (CHX), ksylitol, CPP-ACP, infiltracja żywicą, ozon, edukacja zdrowotna w zakresie higieny jamy ustnej.

Punkty końcowe: zahamowanie progresji lub regresja próchnicy. Możliwe porównania wyników różnych metod niezabiegowych albo niezabiegowych i zabiegowych. Leczenie mogło być przeprowadzane przez stomatologów albo higienistki stomatologiczne w dowolnym miejscu (zarówno przedszkole, jak i szpital albo przychodnia).

Kryteria wykluczające – spełnienie jednego lub więcej z poniższych warunków:

• niepełny opis doboru próby lub wyników albo niedopracowany projekt badania;

• doniesienie tymczasowe, badanie przeprowadzane in vitro albo na zwierzętach, recenzja, przegląd systematyczny.

Jeśli istniała jakaś wątpliwość co do wykluczenia badania na podstawie tytułu albo streszczenia, pozyskiwano i czytano cały artykuł.

Strategia przeszukiwania

Przeprowadzono systematyczne przeszukiwanie powszechnie dostępnych elektronicznych baz danych, takich jak PubMed, Cochrane Collaboration i EMBASE. Poszukiwania ograniczono do prac napisanych w języku angielskim, opublikowanych od 1947 r. do czerwca 2014 r., nie uwzględniając tzw. „szarej literatury”, jak dysertacje, rozprawy doktorskie, badania niepublikowane, raporty dotyczące produktów itd. Kryteria włączające i wykluczające aplikowano do tytułu i streszczenia. Zidentyfikowane artykuły zostały niezależnie przeanalizowane przez dwóch recenzentów.

Przy wyszukiwaniu połączono słowa kluczowe i MeSH, posługując się następującymi kombinacjami:

• „próchnica” [MeSH] LUB „demineralizacja zęba” [MeSH];

• „uzębienie mleczne” [MeSH] LUB „zęby mleczne” LUB „ząb mleczny” [w j. angielskim istnieje kilka synonimów określenia „mleczne” – w oryginale były to słowa „milk”, „deciduous”, „primary” – przyp. tłum.] LUB „dziecko” [MeSH];

• „fluorki”[MeSH] LUB „uszczelniacze/sealanty” [MeSH] LUB „ksylitol” [MeSH] LUB „chlorheksydyna” [MeSH] LUB „kompleks fosfopeptydu kazeiny i amorficznego fosforanu wapnia (CPP-ACP)” LUB „ozon” [MeSH] LUB „środki przeciwpróchnicowe” [MeSH] LUB „infiltracja żywicą”;

• „postęp” LUB „zahamowanie” LUB „zahamowanie próchnicy” LUB „rozwój próchnicy” LUB „opanowanie próchnicy”.

Ponieważ prace dotyczące wykorzystania związków srebra, takich jak azotan srebra, bez połączenia z fluorkami nie zostałyby uchwycone w poszukiwaniach z użyciem terminu MeSH „fluorki”, przeprowadzono dodatkowe poszukiwania, używając następującej kombinacji MeSH: „związki srebra” ORAZ „próchnica” ORAZ „zęby mleczne”. Ostatnie przeszukiwanie miało miejsce 29 stycznia 2015 r.

Kryteria oceny

Ocena ryzyka błędu w wybranych badaniach została przeprowadzona za pomocą narzędzia opracowanego przez Cochrane [26]. Obejmowała ona siedem domen: generowanie próby losowej, zamaskowanie alokacji, zaślepienie badania przed uczestnikami i personelem, zaślepienie podczas oceny punktów końcowych, niekompletne dane końcowe, selektywne raportowanie wyników i inne źródła błędów. W każdej domenie oceniano ryzyko błędu jako „niskie”, „wysokie” albo „niepewne”. Całkowite ryzyko błędu również sklasyfikowano wg tego schematu:

• niewielkie ryzyko błędu (mało prawdopodobne, by potencjalne błędy w istotny sposób zmieniły wyniki),

• niepewne ryzyko błędu (gdy w jednej lub więcej domen ryzyko oceniono jako niepewne),

• wysokie ryzyko błędu (prawdopodobne, że potencjalne błędy w istotny sposób zmieniły wyniki), gdy w 1 lub więcej domen ryzyko oceniono jako wysokie.

Badania sklasyfikowano jako „dobrej jakości”, „wystarczającej jakości” lub „słabej jakości” zgodnie z kryteriami podanymi w podręczniku „ADA Clinical Recommendations Handbook” [27]:

• zebranie porównywalnych grup;

• rozważenie potencjalnych czynników zakłócających albo ich ograniczenie, albo pomiar w celu skorygowania analizy; rozpatrzenie kohort początkowych;

• utrzymanie (do końca trwania badania) porównywalnych grup;

• uwzględnienie zróżnicowania (pomiędzy grupami) liczebności osób wypadających z badania lub ogólnej wysokiej liczby wypadających z badania;

• pomiary: jednakowe, wiarygodne i aktualne (biorąc pod uwagę zaślepienie oceny wyniku)

• jasne zdefiniowanie interwencji;

• wszystkie ważne punkty końcowe wzięte pod uwagę;

• analiza: skorygowanie na potencjalne czynniki zakłócające dla badań kohortowych, analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem dla badań kontrolowanych z randomizacją.

Pozyskiwanie danych

Zidentyfikowane prace zostały przejrzane niezależnie przez dwóch badaczy, niebędących współautorami żadnej z nich. Pozyskane informacje porównano, o uwzględnieniu pracy decydowano na drodze konsensusu. W razie wątpliwości konsultowano się ze starszym badaczem. Głównym miernikiem uwzględnienia pracy była podana w streszczeniu informacja o odsetkach powodzenia różnych rodzajów terapii. W zakresie efektów leczenia jako NNT (number needed to treat) przyjęto średnią liczbę powierzchni z czynną próchnicą, które musiały być leczone, by uzyskać korzystny efekt, tj. zahamowanie próchnicy, na jednej z nich w porównaniu z kontrolą [28]. NNT wyliczano z oryginalnych danych zgodnie z następującą formułą:

• (1) Odsetek odnoszących korzyść z leczenia [P (c)] = Odsetek zahamowania próchnicy w grupie eksperymentalnej [P (a)] – Odsetek zahamowania próchnicy w grupie kontrolnej [P (b)];

• (2) NNT = 1/Odsetek odnoszących korzyść z leczenia [P (c)].

Na drodze poszukiwań w elektronicznych bazach danych PubMed, Cochrane Collaboration i EMBASE wstępnie wytypowano 385 rekordów. Pięć dodatkowych prac w języku angielskim zidentyfikowano, używając kombinacji terminów MeSH „związki srebra” ORAZ „próchnica” ORAZ „zęby mleczne”. Po wyłączeniu duplikujących się doniesień na podstawie tytułu, słów kluczowych i streszczenia wybrano 323 artykuły. Spomiędzy nich 290 rekordów nie spełniło kryteriów włączenia, pozostały więc 33 pełne teksty, które przeczytano i przeanalizowano. 27 wykluczono z jednego lub więcej poniższych powodów: badanie prowadzone na zębach stałych (51,9%), wiek uczestników > 6 lat (18,5%), leczone tylko zmiany próchnicowe szkliwa (18,5%), podany tylko wynik skuteczności profilaktycznej (7,4%), artykuł przeglądowy (7,4%), inne punkty końcowe (7,4%), opisany tylko protokół badania (3,7%) i mała liczebność próby (3,7%). Z pozostałych 6 prac wykluczono 2 zawierające sprawozdanie z tego samego badania [29, 30]. W ostatecznej analizie zawarto więc 4 prace. Ich szczegóły streszczono w tab. 1.

4 badania objęte analizą przeprowadzono w placówkach oświatowych na terenach z niefluorowaną wodą – 3 w Chinach i 1 w Brazylii. 3 randomizowane, kontrolowane badania oceniały efekt aplikacji SDF na zmiany próchnicowe zębiny w porównaniu z innymi interwencjami. 1 z badań porównywało wpływ codziennego czyszczenia zębów pastą z 1000 ppm F i braku interwencji (kontrola ujemna) na powstrzymanie próchnicy. Ocena wyników opierała się na badaniu klinicznym bez wykonywania radiogramów. Efekt terapeutyczny tych interwencji wyrażano średnią liczbą i/lub odsetkiem powierzchni zębów z powstrzymaną próchnicą. Większość badań wykonana została z randomizacją, często bez szczegółowego opracowania. Szczegółów maskowania przydziału nie podano w żadnej z prac. Zaślepienie oceny punktów końcowych w większości badań było niemożliwe. Brak było danych o analizie zgodnie z zaplanowanym leczeniem dla badań kontrolowanych z randomizacją. W badaniach z zastosowaniem SDF nie zawarto informacji o najważniejszych działaniach ubocznych.

Z 4 analizowanych prac 2 badania kontrolowane z randomizacją porównywały skuteczność powstrzymywania próchnicy zębiny u dzieci przedszkolnych na drodze leczenia niezabiegowego i zabiegowego [14, 15]. Zgodnie z kryteriami ADA, jakość jednej z tych prac oceniono jako „dobrą”, a drugiej jako „słabą”. Interwencje lecznicze w obu badaniach były podobne, z wykorzystaniem albo SDF, albo wypełnień glasjonomerowych (GI). Jednakże dos Santos i wsp. [14] nie usuwali próchnicy przed założeniem wypełnienia (tymczasowe wypełnienie lecznicze), podczas gdy drudzy autorzy stosowali usunięcie miękkiej zębiny próchnicowej za pomocą narzędzi ręcznych i wypełnienie płynnym cementem glasjonomerowym [15]. Wyniki 12-miesięcznej obserwacji w obu badaniach wykazały, że zastosowanie SDF raz w roku daje dużą rozpiętość skuteczności, od 37% do 67%, zaś skuteczność wypełnień jest niska: 29% [15] i 39% [14]. Natomiast po 2 latach odsetki powodzeń zarówno w przypadku SDF, jak i wypełnień GI były wyższe [15]. Aplikowanie SDF raz w roku lub raz na pół roku mogło zahamować czynną próchnicę zębiny ze skutecznością odpowiednio 79% i 91%, zaś coroczne zakładanie płynnego GI – 82% [15]. Skuteczność powstrzymywania czynnej próchnicy zębiny mogła ulec zwiększeniu przez wzrost częstości aplikacji do 2 razy w roku. Należy przy tym zauważyć, że mógł istnieć czynnik zakłócający z powodu używania zupełnie innego rodzaju materiałów.

Pozostałe dwie prace donosiły o zastosowaniu miejscowych preparatów z fluorem; w jednej preparat (NaF i SDF) aplikowano profesjonalnie, w drugiej dzieci używały pasty do zębów z fluorem (1000 ppm). Obie oceniono jako „dobrej jakości”. Randomizowane badanie kontrolowane Chu i wsp. [13] obejmowało jedynie dzieci z próchniczymi zębami przednimi szczęki. Oceniano w nim kliniczny wpływ różnych metod miejscowej aplikacji fluorków (5% NaF stosowano co 3 miesiące, a 38% SDF raz na rok, z lub bez usuwania próchnicowej zębiny) na powstrzymanie postępu i zapobieganie próchnicy. Wyniki wykazały, że SDF jest w tym względzie znacznie skuteczniejszy niż NaF i woda (kontrola). Po 30 miesiącach postęp próchnicy został zahamowany w większości czynnych zmian leczonych SDF. Nie stwierdzono korzyści z usunięcia próchnicy przed zastosowaniem preparatu z fluorkiem. Opisano czarne przebarwienie zębów, będące jedną z wad stosowania SDF, które jednak nie spowodowało wzrostu niezadowolenia rodziców [13, 15].

W badaniu Lo i wsp. [9] 168 dzieci w przedszkolu objęto programem profilaktycznym, w skład którego wchodziły pogadanki o higienie jamy ustnej i codzienne szczotkowanie zębów fluorowaną pastą (1000 ppm F). Grupę kontrolną stanowiło 121 dzieci z dwóch innych przedszkoli nieobjętych programem. Powstrzymanie postępu próchnicy stwierdzono u dzieci ze wszystkich przedszkoli, ale znamiennie większe w przedszkolu, gdzie dzieci codziennie myły zęby. Przy trzecim corocznym badaniu kontrolnym u dzieci z przedszkola objętego programem zahamowaniu uległo 28% czynnych zmian próchnicowych zębiny, podczas gdy w grupie kontrolnej zaledwie 12%. Autorzy wywnioskowali, że prowadzenie prostych programów profilaktycznych może stabilizować próchnicę u małych dzieci żyjących w społecznościach, gdzie istnieją niedobory wykwalifikowanego personelu stomatologicznego. Nie zgłoszono żadnych efektów ubocznych.

Tab. 2 prezentuje liczbę powierzchni z czynną próchnicą, które musiały być leczone, by uzyskać korzyść (zahamowanie próchnicy), w porównaniu z grupą kontrolną w dwóch spośród analizowanych prac. Jako że w badaniach przeprowadzonych przez dos Santos i wsp. [14] oraz Zhi i wsp. [15] nie było kontroli ujemnej, nie było możliwe obliczenie NNT. W pracy Chu i wsp. [13] niższa wartość NNT (3,2) w grupach leczonych SDF odzwierciedla wyższą skuteczność SDF w stosunku do lakieru z fluorem (dla którego NNT wynosiła 10-25). W pracy Lo i wsp. [9] NNT, wyliczona na podstawie korzyści odniesionych przez dzieci biorące udział w programie z myciem zębów pastą z fluorem w porównaniu z kontrolą, wyniosła 6,3.

Dyskusja

Na przestrzeni lat podejmowano inicjatywy w celu poprawy jakości badań klinicznych, takich jak deklaracja SPIRIT 2013 [31], deklaracja CONSORT 2010 [32] albo wytyczne STROBE dla badań obserwacyjnych [33]. Można było oczekiwać, że uda się uzyskać liczne informacje dostarczające dowodów na skuteczność kliniczną niezabiegowego leczenia próchnicy zębiny u małych dzieci. Jednakże do przeglądu udało się wybrać nieliczne prace pomimo ustalenia jak najszerszych kryteriów włączenia. Brak badań klinicznych wysokiej jakości dotyczących zębów mlecznych potwierdzały również inne przeglądy systematyczne [2, 34]. Ponadto część analizowanych prac została oceniona jako obarczona umiarkowanym albo wysokim ryzykiem zafałszowania. Zaślepienie oceny punktów końcowych było nie zawsze możliwe, szczególnie kiedy porównywano wyniki stosowania wypełnień i miejscowych preparatów z fluorem. Prace nie zawierały informacji o dwóch kryteriach: „analizie zgodnej z zaplanowanym leczeniem” i „maskowaniu przydziału”. Wyniki byłyby bardziej przekonujące, gdyby badania zostały zaprojektowane, zanalizowane i zinterpretowane zgodnie ze standardowymi punktami protokołu dla badań klinicznych.

Ponieważ dwóch współautorów tego przeglądu (C.H.C. i E.C.M.L.) prowadziło już wcześniej inne badania kliniczne na tym polu, w celu zminimalizowania błędu doboru dokoptowano dwóch niezależnych recenzentów (D.D. i M.J.) niezaangażowanych w badania kliniczne, którzy dokonali wyboru piśmiennictwa, przestrzegając starannie kryteriów wyszukiwania. Należy zauważyć, że prace współautorów tego przeglądu ostatecznie włączono do analizy, co może stanowić czynnik zakłócający. Idealny przegląd systematyczny powinien być prowadzony bez ograniczeń językowych. Jednak z powodu ograniczonych środków przeanalizowano jedynie prace opublikowane w j. angielskim, co może również stanowić czynnik zakłócający, ponieważ wczesne badania kliniczne z zastosowaniem SDF były prowadzone w Japonii i w Chinach [35].

Nasze wyniki wykazały zbieżność z poprzednimi przeglądami, przemawiającymi za korzystnym wpływem zastosowania SDF. Rosenblatt i wsp. [16] w przeglądzie systematycznym analizującym dwa badania kliniczne wywnioskowali, że SDF jest skuteczniejszy niż lakier z fluorem i może być cenną interwencją zapobiegającą próchnicy. Nowszy przegląd systematyczny autorstwa Chen i wsp. [36] potwierdził skuteczność SDF w leczeniu i zapobieganiu próchnicy u dzieci w wieku 0-18 lat. Korzyści ze stosowania SDF nie ograniczały się tylko do populacji dziecięcych. Jeden z nowszych przeglądów podsumował skuteczność czynników zapobiegających próchnicy korzeni i zarekomendował coroczne aplikowanie 38% SDF osobom dorosłym, a nawet wybranym pacjentom w starszym wieku [37].

Włączenie do obecnego przeglądu trzech badań z użyciem SDF wyraźnie wzmocniło dowody na skuteczność powstrzymywania przez SDF postępu próchnicy zębiny u dzieci przedszkolnych. W pracach tych donoszono o znacznie większej skuteczności leczenia SDF (65-91%) w porównaniu z brakiem leczenia (34%), lakierem z fluorkiem sodu (38-44%) i tymczasowymi wypełnieniami GI (39-82%). Wykazano, że stosowanie SDF wpływało lepiej na powstrzymywanie próchnicy niż tymczasowe wypełnienia GI. Niemniej jednak należy zauważyć, że wykonywanie wypełnień miało ograniczenia w postaci warunków pracy. Ponadto w badaniu klinicznym dos Santosa i wsp. [14] nie usuwano próchnicy przed założeniem wypełnień, więc prawdopodobnie mogło się to przyczynić do niższych odsetków utrzymanych wypełnień. W innym badaniu [15] używano płynnych wypełnień GI, które generalnie są słabsze od innych materiałów, takich jak żywice kompozytowe albo amalgamat. Toteż wyniki powinny być interpretowane ostrożnie, mogą bowiem nie odzwierciedlać skuteczności wypełnień wykonywanych w standardowych warunkach praktyki klinicznej.

Silne dowody z licznych przeglądów opisowych i systematycznych potwierdzają skuteczność lakieru z fluorem w zapobieganiu próchnicy. W jednym z tych przeglądów wywnioskowano, że spośród interwencji z zastosowaniem produktów fluorowanych, lakier z fluorem wydaje się wywierać najbardziej stały efekt spowalniania progresji zmian próchnicowych bez ubytków [38]. Jednak wyniki tego przeglądu wskazują, że stosowanie lakieru z NaF (4 razy w roku) wydaje się mniej skuteczne niż aplikacja SDF (raz w roku), jeśli chodzi o zahamowanie postępu czynnej próchnicy zębiny zębów mlecznych u dzieci przedszkolnych.

Choć SDF używano od kilku dekad bez poważniejszych efektów ubocznych, kwestia bezpieczeństwa stosowania wysokiego stężenia fluorków wciąż pozostaje niejednoznaczna, zwłaszcza u małych dzieci. Rozważano możliwość przewlekłej i ostrej toksyczności związanej ze stosowaniem SDF [39, 40]. Jako że maksymalny okres obserwacji w analizowanych badaniach był krótszy niż 3 lata, nie było doniesień na temat ryzyka fluorozy u dzieci otrzymujących SDF. Jeśli chodzi o potencjalne ryzyko spożycia związków srebra, wstępne dane wskazują, że sporadyczne wykorzystanie SDF u osób dorosłych daje stężenia daleko poniżej toksycznych [41]. Jednak nie mając danych od najmłodszych dzieci, tej możliwości nie można wykluczyć, zatem aplikując wysokie stężenia fluorków i związków srebra w tej grupie wiekowej, należy koniecznie zwracać uwagę na aspekt bezpieczeństwa. By dało się określić skuteczność i ograniczenia stosowania SDF, niezbędne są dłuższe okresy obserwacji z systematycznym badaniem i zgłaszaniem działań ubocznych.

Publikowany przegląd dostarcza ograniczonych dowodów na poparcie wykorzystania SDF jako skutecznego środka leczniczego do leczenia próchnicy zębiny u małych dzieci. Dodatkową zaletą jest fakt, że jest to leczenie proste, nieinwazyjne i opłacalne w porównaniu z wypełnieniami, jak też z innymi substancjami z dodatkiem fluoru, jak lakier z NaF. Jednak pospolitym działaniem ubocznym jest ciemne przebarwienie zmian próchnicowych po aplikacji SDF. Niezbędne są badania nad sposobami, jakimi można by temu zapobiec.

Nie ma też zbyt wielu dowodów na korzyści płynące z codziennego mycia zębów pastą z 1000 ppm fluoru, jeśli chodzi o zahamowanie lub spowolnienie postępu czynnej próchnicy zębiny u małych dzieci. Podobne wnioski wyciągnęli Kidd i Fejerskov [42], sugerując, że ponieważ najważniejsza dla opanowania próchnicy jest kontrola biofilmu, istotnym czynnikiem jest mechaniczne usuwanie biofilmu podczas używania fluorowanej pasty do zębów. Badania potwierdziły zarówno u dzieci, jak i nastolatków korzyści profilaktyczne z używania pasty do zębów z zawartością fluoru ≥ 1000 ppm w porównaniu z placebo [43, 44]. Choć pasta do zębów z fluorem wywiera wyraźny efekt w aspekcie zapobiegania próchnicy, mało jest dowodów, że działanie jej obejmuje również powstrzymanie próchnicy, zwłaszcza próchnicy zębiny. W jednej z prac donoszono o lepszej skuteczności hamowania progresji próchnicy szkliwa za pomocą past do zębów z 1100 ppm F niż z 500 ppm F [45]. Nie było jednak wystarczających danych, na podstawie których dałoby się ustalić wpływ różnych stężeń fluoru w pastach do zębów z fluorem na przebieg leczenia próchnicy zębiny u małych dzieci.

Niedawno opublikowany przegląd systematyczny dostarczył wniosek, że sealanty i infiltracja żywicą wykazują potencjalne korzystne działanie pod względem hamowania lub spowalniania rozwoju próchnicy [38]. Jedno z badań nieujętych w tym przeglądzie donosiło, że u dzieci przedszkolnych uszczelnienie zmian próchnicowych powierzchni proksymalnych materiałami wiążącymi hamuje rozwój próchnicy zębiny [46]. Badanie to wykluczono z powodu zbyt małej liczebności próby. Zatem wciąż jest za mało dowodów na to, że istnieje różnica w stopniu stabilizacji proksymalnych zmian próchnicowych zębiny pomiędzy uszczelnianiem zmian sealantem a nauczeniem dzieci przedszkolnych czyszczenia przestrzeni międzyzębowych nicią dentystyczną.

Systematyczne przeszukiwanie piśmiennictwa dostarczyło bardzo nielicznych badań klinicznych oceniających wpływ ksylitolu, chlorheksydyny, CPP-ACP i ozonoterapii na powstrzymanie próchnicy zębów mlecznych u małych dzieci, a wnioski były niespójne.

Stwierdzono, iż guma do żucia z ksylitolem powstrzymywała próchnicę zębiny zębów mlecznych, ale wiek uczestników w chwili rozpoczęcia badania wynosił 6 lat lub więcej [47]. Dlatego też pracy tej nie ujęto w przeglądzie. Choć nawykowe używanie gumy do żucia z ksylitolem lub poliolami skutecznie zapobiega próchnicy u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy w wieku 5 lat lub starszych [48], u dzieci młodszych nie zaleca się tego, gdyż istnieje ryzyko zakrztuszenia się gumą. Wyniki tego przeglądu są zgodne z tym, co podają Rethman i wsp. [49], stwierdzając, że nie ma dostatecznych dowodów wspierających zastosowanie gum do żucia, cukierków lub pastylek z ksylitolem przez dzieci młodsze niż 5-letnie.

CPP-ACP wchodzi w skład produktów takich jak gotowe płyny do płukania ust, gumy do żucia bez cukru, pasty do zębów [50]. Systematyczny przegląd z metaanalizą dostarczał dowodów klinicznych, że regularne stosowanie produktów zawierających CPP-ACP wpływa na remineralizację szkliwa i zapobieganie próchnicy [51]. Przeciwnie, randomizowane kontrolowane badanie kliniczne u dzieci w wieku przedszkolnym wykazało, że codzienne (tzn. w dniach uczęszczania do przedszkola) stosowanie pasty do zębów z 10% CPP-ACP nie wywarło znamiennego wpływu na zapobieganie próchnicy zębów mlecznych [52]. Do tej pory nie znaleziono badań klinicznych nad wpływem stosowania produktów z CPP-ACP na zahamowanie próchnicy zębiny u dzieci przedszkolnych.

Prowadzono również badania nad możliwościami zapobiegania/kontrolowania próchnicy za pomocą chlorheksydyny (CHX). Opublikowano kilka przeglądów systematycznych ze sprzecznymi wnioskami co do skuteczności lakieru z CHX [53, 54]. Większość badań porównujących zapobiegawcze efekty lakieru z CHX była prowadzona u dzieci w wieku szkolnym, nastolatków lub osób dorosłych. Publikowany przegląd systematyczny nie dostarcza żadnych dowodów na skuteczność lakieru z CHX w zapobieganiu progresji próchnicy zębiny u dzieci przedszkolnych.

Jeśli chodzi o stosowanie ozonu, wyniki obecnego przeglądu są zgodne z zawartymi w poprzednich [55, 56], tj. nie ma dowodów klinicznych, by był on przydatny dla powstrzymania próchnicy zębiny zębów mlecznych u dzieci przedszkolnych.

W kwestii oceny wyników wszystkich objętych przeglądem badań należy zauważyć, że kryteria używane do sklasyfikowania zmian próchnicowych jako czynnych lub zahamowanych opierają się na oględzinach i odczuciach podczas dotykania sondą, a ocena aktywności zmiany w danym punkcie czasowym mówi tylko o prawdopodobieństwie albo ryzyku jej progresji [57]. Choć zgodność wewnętrzna i wzajemna wszystkich objętych przeglądem badań była wysoka (wartość Kappa > 0,85), głównym problemem pozostaje brak zaakceptowanego złotego standardu klinicznego, który pozwoliłby niezawodnie rozróżniać zmiany czynne i zahamowane. Potrzebne są badania, mające na celu rozwinięcie dokładnego, obiektywnego i powtarzalnego pomiaru aktywności zmian.

Wnioski

Dowody na poparcie tezy, że aplikacja SDF raz/dwa razy w roku oraz codzienne mycie zębów pastą z fluorem skutecznie powstrzymują albo spowalniają progresję czynnej próchnicy zębiny zębów mlecznych u dzieci przedszkolnych, są skąpe. Z powodu niewielkiej liczebności próby w badaniach objętych przeglądem potwierdzenie albo obalenie tej tezy wymaga większej liczby dobrze zaprojektowanych badań kontrolowanych z randomizacją przeprowadzonych na populacji małych dzieci.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

Wszyscy autorzy brali udział w projektowaniu badania. D.D. i M.J. prowadzili przeszukiwanie piśmiennictwa i oceniali jakość ujętych w przeglądzie prac pod nadzorem C.H.C. i E.C.M.L. D.D. sporządził szkic pracy przy znaczącej współpracy M.J. i E.C.M.L. Wszyscy autorzy przeczytali, skomentowali krytycznie i zatwierdzili wersję ostateczną.

Potwierdzenia

Badanie zostało sfinansowane przez Wydział Stomatologii Uniwersytetu w Hongkongu.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

„BMC Oral Health” 2015, 15:44.

Piśmiennictwo:

1. Finucane D.: Rationale for restoration of carious primary teeth: A review. „Eur Arch Paediatr Dent.” 2012; 13:281-292.

2. Yengopal V., Harneker S.Y., Patel N., Siegfried N.: Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. „Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 2”. Art. No.: CD004483. doi:10.1002/14651858.CD004483.pub2.

3. Chu C.H., Ho P.L., Lo E.C.: Oral health status and behaviours of preschool children in Hong Kong. „BMC Public Health.” 2012; 12:767.

4. Frencken J.E., Peters M.C. et al.: Minimal intervention dentistry for managing dental caries – a review: report of a FDI task group. „Int Dent J.” 2012; 62:223-243.

5. Pine C.M., Adair P.M., Burnside G. et al.: Barriers to the treatment of childhood caries perceived by dentists working in different countries. „Community Dent Health.” 2004; 21:112-120.

6. Tickle M., Milsom K., King D. et al.: The fate of the carious primary teeth of children who regularly attend the general dental service. „Br Dent J.” 2002; 192:219-223.

7. Foley J.: Alternative treatment strategies for carious primary teeth: an overview of the evidence. „Eur Arch Paediatr Dent.” 2006; 7:73-80.

8. Evans R.W., Dennison P.J.: The Caries Management System: an evidence-based preventive strategy for dental practitioners. Application for children and adolescents. „Aus Dent J.” 2009; 54:381-389.

9. Lo E.C., Schwarz E., Wong M.C.: Arresting dentine caries in Chinese preschool children. „Int J Paediatr Dent.” 1998; 8:253-260.

10. Baysan A., Lynch E., Ellwood R. et al.: Reversal of primary root caries using dentifrices containing 5,000 and 1,100 ppm fluoride. „Caries Res.” 2001; 35:41-46.

11. Llodra J.C., Rodriguez A., Ferrer B. et al.: Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in primary teeth and first permanent molars of schoolchildren: 36-month clinical trial. „J Dent Res.” 2005; 84:721-724.

12. Liu B.Y., Lo E.C.M., Chu C.H., Lin H.C.: Randomized trial on fluorides and sealants for fissure caries prevention. „J Dent Res.” 2012; 91:753-758.

13. Chu C.H., Lo E.C., Lin H.C.: Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. „J Dent Res.” 2002; 81:767-770.

14. dos Santos Jr V.E., De Vasconcelos F.M.N., Ribeiro A.G., Rosenblatt A.: Paradigm shift in the effective treatment of caries in schoolchildren at risk. „Int Dent J.” 2012; 62:47-51.

15. Zhi Q.H., Lo E.C., Lin H.C.: Randomized clinical trial on effectiveness of silver diamine fluoride and glass ionomer in arresting dentine caries in preschool children. „J Dent.” 2012; 40:962-967.

16. Rosenblatt A., Stamford T.C., Niederman R.: Silver diamine fluoride: a caries „silver-fluoride bullet”. „J Dent Res.” 2009; 88:116-125.

17. Mertz-Fairhurst E.J., Schuster G.S., Williams J.E., Fairhurst C.W.: Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part II: Standardized radiographs and clinical observations. „J Prosth Dent.” 1979; 42:633-637.

18. Guideline on pediatric restorative dentistry. „Pediatr Dent.” 2012; 34:173-180.

19. Meyer-Lueckel H., Bitter K., Paris S.: Randomized controlled clinical trial on proximal caries infiltration: three-year follow-up. „Caries Res.” 2012; 46:544-548.

20. Li J., Xie X., Wang Y., Yin W. et al.: Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. „J Dent.” 2014; 42:769-777.

21. Fontana M., Gonzalez-Cabezas C.: Are we ready for definitive clinical guidelines on xylitol/polyol use? „Adv Dent Res.” 2012; 24:123-128.

22. Mäkinen K.K., Hujoel P.P., Bennett C.A. et al.: Polyol chewing gums and caries rates in primary dentition: a 24-month cohort study. „Caries Res.” 1996; 30:408-417.

23. Milgrom P., Ly K.A., Tut O.K. et al.: Xylitol pediatric topical oral syrup to prevent dental caries: a double-blind randomized clinical trial of efficacy. „Arch Pediatr Adol Med.” 2009; 163:601-607.

24. Edelstein B.L.: Solving the problem of early childhood caries: a challenge for us all. „Arch Pediat Adol Med.” 2009; 163:667-668.

25. Hobdell M., Petersen P.E., Clarkson J., Johnson N.: Global goals for oral health 2020. „Int Dent J.” 2003; 53:285-288.

26. Higgins J.P., Altman D.G., Gotzsche P.C. et al.: The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. „BMJ. 2011”; 343:d5928.

27. Center for Evidence-Based Dentistry, American Dental Association. ADA Clinical Recommendations Handbook; 2011. http://ebd.ada.org/en/evidence/guidelines (Accessed February 27, 2014).

28. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S.: An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. „N Engl J Med.” 1988; 318:1728-1733.

29. Lo E.C., Chu C.H., Lin H.C.: A community-based caries control program for pre-school children using topical fluorides: 18-month results. „J Dent Res.” 2001; 80:2071-2074.

30. Wong M.C., Lam K.F., Lo E.C.: Bayesian analysis of clustered interval-censored data. „J Dent Res.” 2005; 84:817-821.

31. Chan A.W., Tetzlaff J.M., Altman D.G. et al.: SPIRIT 2013 statement: defining standard protocol items for clinical trials. „Ann Intern Med.” 2013; 158:200-207.

32. Schulz K.F., Altman D.G., Moher D.: CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. „PLoS medicine.” 2010; 7:e1000251.

33. von Elm E., Altman D.G., Egger M. et al.: The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. „J Clin Epidemiol.” 2008; 61:344-349.

34. Ricketts D., Lamont T., Innes N.P. et al.: Operative caries management in adults and children. „Cochrane Database Syst Rev.” 2013; 3:CD003808.

35. Chu C.H., Lo E.C.M.: Promoting caries arrest in children with silver diamine fluoride. „Oral Health Prev Dent.” 2008; 6:315-321.

36. Chen A., Cho M., Kichler S., Lam J. et al.: Silver diamine fluoride: an alternative to topical fluorides. „J Can Dent Assoc.” 2012; 78:1-14.

37. Gluzman R., Katz R.V., Frey B.J., McGowan R.: Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents. „Spec Care Dentist.” 2013; 33:133-140.

38. Tellez M., Gomez J., Kaur S. et al.: Non-surgical management methods of noncavitated carious lesions. „Community Dent Oral Epidemiol.” 2012; 41:79-96.

39. Gotjamanos T.: Safety issues related to the use of silver fluoride in paediatric dentistry. „Aust Dent J.” 1997; 42:166-168.

40. Neesham D.C.: Fluoride concentration in AgF and dental fluorosis. „Aust Dent J.” 1997; 42:268-269.

41. Vasquez E., Zegarra G., Chirinos E. et al.: Short term serum pharmacokinetics of diammine silver fluoride after oral application. „BMC Oral Health.” 2012; 12:60.

42. Kidd E., Fejerskov O.: Changing concepts in cariology: forty years on. „Dent Update.” 2013; 40:277-278.

43. Twetman S.: Caries prevention with fluoride toothpaste in children: an update. „Eur Arch Paediatr Dent.” 2009; 10:162-167.

44. Walsh T., Worthington H.V., Glenny A.M. et al.: Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents „Cochrane Database Syst Rev.” 2010; Issue 1. Art. No.: CD007868. doi:10.1002/14651858.CD007868.pub2.

45. Lima T.J., Ribeiro C.C., Tenuta L.M., Cury J.A.: Low-fluoride dentifrice and caries lesion control in children with different caries experience: a randomized clinical trial. „Caries Res.” 2008; 42:46-50.

46. Martignon S., Tellez M., Santamaria R.M. et al.: Sealing distal proximal caries lesions in first primary molars: efficacy after 2.5 years. „Caries Res.” 2010; 44:562-570.

47. Makinen K.K., Makinen P.L., Pape H.R. et al.: Stabilisation of rampant caries: polyol gums and arrest of dentine caries in two long-term cohort studies in young subjects. „Int Dent J.” 1995; 45:93-107.

48. Ly K.A., Milgrom P., Rothen M.: The potential of dental-protective chewing gum in oral health interventions. „J Am Dent Assoc.” 2008; 139:553-563.

49. Rethman M.P., Beltran-Aguilar E.D., Billings R.J. et al.: Nonfluoride caries-preventive agents: executive summary of evidence-based clinical recommendations. „J Am Dent Assoc.” 2011; 142:1065-1071.

50. Cochrane N.J., Cai F., Huq N.L. et al.: New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. „J Dent Res.” 2010; 89:1187-1197.

51. Yengopal V., Mickenautsch S.: <i.Caries preventive effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP): a meta-analysis. „Acta Odontol Scand.” 2009; 67:321-332.

52. Sitthisettapong T., Phantumvanit P., Huebner C., Derouen T.: Effect of CPP-ACP paste on dental caries in primary teeth: a randomized trial. „J Dent Res.” 2012; 91:847-852.

53. Twetman S.: Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to chlorhexidine treatment. „Caries Res.” 2004; 38:223-229.

54. James P., Parnell C., Whelton H.: The caries-preventive effect of chlorhexidine varnish in children and adolescents: a systematic review. „Caries Res.” 2010; 44:333-340.

55. Rickard G.D., Richardson R., Johnson T. et al.: Ozone therapy for the treatment of dental caries. „Cochrane Database Syst Rev.” 2004; Issue 3. Art. No.: CD004153. doi:10.1002/14651858.CD004153.pub2.

56. Burke F.J.: Ozone and caries: a review of the literature. „Dent Update.” 2012; 39:271-272.

57. Ekstrand K.R., Zero D.T., Martignon S., Pitts N.B.: Lesion activity assessment. „Monogr Oral Sci.” 2009; 21:63-90.

Autorzy:

Duangporn Duangthip, Ming Jiang, Chun Hung Chu, Edward CM Lo
Szpital Stomatologiczny im. księcia Filipa, Wydział Stomatologii Uniwersytetu w Hongkongu (Chiny)

Zdjęcie:

Shutterstock

Streszczenie:
Nieleczoną próchnicę zębiny zębów mlecznych obserwuje się powszechnie u dzieci przedszkolnych na całym świecie. Ostatnimi czasy w celu opanowania tej sytuacji zaleca się wykorzystanie prostych niezabiegowych metod leczenia (…). Dowody przemawiające za skutecznością zastosowania SDF lub codziennego mycia zębów pastą z fluorem dla zahamowania lub spowolnienia rozwoju czynnej próchnicy zębiny zębów mlecznych u dzieci przedszkolnych są skąpe. Dla potwierdzenia tych spostrzeżeń konieczna jest większa liczba dobrze zaprojektowanych kontrolowanych badań z randomizacją.