ZNAJDŹ LEKARZA

wtorek, 20 kwietnia 2021
Zobacz:

Obraz jamy ustnej w wybranych chorobach ogólnoustrojowych. Rola stomatologa w ich wczesnej diagnozie

Już przed kilkoma tysiącami lat zauważono, że obraz języka określa aktualny stan szeregu narządów naszego organizmu. Jego badanie stało się nieodzownym elementem diagnostyki tradycyjnej medycyny chińskiej. Język jest w niej traktowany jak mapa (zwierciadło) ogólnego stanu zdrowia.

Innym przykładem, być może w niektórych kręgach traktowanym dzisiaj jako mało stosowny (bo nawiązujący do rasizmu), ale jakże obrazowym, jest przywołanie obrazu targowiska niewolników. Handlarze wyceniali wartość niewolnika zależnie od stanu jego jamy ustnej: uzębienia, obrazu języka i całej błony śluzowej. Najwyższą cenę uzyskiwał ten ze zdrowym uzębieniem i językiem, bo ich obraz był niemożliwy do sfałszowania świadectwem prawidłowego odżywienia, siły i ogólnie dobrej kondycji.

Pawlik - ocena stanu - 5 fot. 1Dzisiaj, w epoce, kiedy stomatolog jest specjalistą najczęściej odwiedzanym nie tylko w celach leczniczych, przy okazji bólu zęba, ale także profilaktycznych, warto pamiętać, że skrupulatne zbadanie całej jamy ustnej może skutkować wczesną diagnozą niejednej, nawet bardzo groźnej choroby ogólnoustrojowej. Jej wczesne wykrycie, wyprzedzające nawet o kilka lat pierwsze sygnały z narządu, w którym toczy się proces patologiczny, jest gwarantem szybkiej i skutecznej terapii. Równocześnie jednak nie raz pacjent odwiedzający stomatologa z powodu problemu w obrębie jamy ustnej nie może liczyć na jego skuteczną pomoc. Rozwiązaniem jego problemu może okazać się dopiero skuteczna terapia ogólnomedyczna, dotycząca innej części ciała, gdzie tkwi źródło choroby.

Spośród najczęściej spotykanych schorzeń ogólnozdrowotnych, których objawy można zauważyć w obrębie jamy ustnej, należy wspomnieć o cukrzycy, niedoborach witaminowych, anemii, białaczkach, refluksie żołądkowo-przełykowym, chorobie Crohna, ale także o bulimii i anoreksji.

Mnogość patologii ogólnoustrojowych, których podejrzenie może nasunąć obraz uzębienia, języka, błony śluzowej jamy ustnej, wraz z zebranym od pacjenta wywiadem stawia dzisiaj stomatologa w sytuacji, kiedy staje się on współodpowiedzialny za ogólny stan zdrowia swojego pacjenta. Może bowiem zasugerować wykonanie dodatkowych badań, wizytę u lekarza rodzinnego, by zweryfikować podejrzenie toczącej się choroby, nieuchwytnej jeszcze u swego źródła. Szereg objawów w jamie ustnej wyprzedza nawet o kilka lat (!) pierwsze zauważalne symptomy patologii w innych narządach.

 

Cukrzyca

Liczba chorych na cukrzycę jest coraz większa. Równocześnie dane epidemiologiczne wskazują, że jest ona bardzo późno diagnozowana, czego konsekwencją są nieodwracalne zmiany patologiczne wielu narządów. Szereg jej objawów, już nawet na bardzo wczesnym etapie choroby, może być zaobserwowanych w jamie ustnej. Ich skojarzenie przez stomatologa z wczesną fazą cukrzycy może stać się sygnałem do dalszej, prowadzonej już przez lekarza rodzinnego diagnostyki. Pozwoli to uniknąć lub przesunąć w czasie spustoszenia wielu ważnych życiowo narządów organizmu chorego.

Pawlik - ocena stanu - 5 fot. 2Cukrzyca predysponuje do choroby przyzębia. Charakterystyczna dla niej hiperglikemia wywołuje zmiany w tkance dziąseł, promujące występowanie stanów zapalnych, także ropni przyzębnych.

Każda, nawet przypadkowa rana w obrębie jamy ustnej (przygryzienie błony śluzowej, uraz szczoteczką do zębów, źle dopasowana proteza), ale także ta po usunięciu zęba lub po każdym innym zabiegu chirurgicznym u pacjenta z cukrzycą goi się źle i długo.

Pacjenci z cukrzycą (także tą jeszcze niezdiagnozowaną) w dużo większym stopniu niż pozostała część populacji narażeni są na infekcje grzybicze jamy ustnej. Dodatkowo sprzyja temu nałóg palenia papierosów, używanie ruchomych, akrylanowych uzupełnień protetycznych, zażywanie antybiotyków, stosowanie wziewnych sterydów. Nadkażenie grzybicze manifestować się może w postaci stomatopatii protetycznej, zapalenia kącików warg czy zapalenia języka (także jako język romboidalny lub język geograficzny).
Chorzy uskarżają się często na wysuszenie błony śluzowej jamy ustnej. To konsekwencja zmniejszonej produkcji śliny (głównie przez gruczoły przyuszne). Łączy się to z zaburzeniami odczuwania bodźców smakowych, pieczeniem całej śluzówki (to ostatnie może sygnalizować także towarzyszącą infekcję grzybiczą). To także pacjenci z charakterystycznym, tak zwanym acetonowym oddechem.

 

Anemie

Anemia definiowana jest jako zmniejszenie ilości hemoglobiny we krwi (norma około 13 g/100 ml dla mężczyzn, 12 g/100 ml u kobiet), czemu prawie zawsze towarzyszą mniejsza ilość erytrocytów i obniżony hematokryt. Jako taka bardzo rzadko jest chorobą samą w sobie. Częściej jest objawem jakiejś patologii ustrojowej. W obrębie jamy ustnej manifestuje się bladą błoną śluzową, szczególnie podniebienia twardego i brzusznej, spodniej części czubka języka.

 

Anemia z niedoboru żelaza

W przebiegu anemii z niedoboru żelaza dochodzi do zmian zanikowych śluzówki, szczególnie brodawek nitkowatych języka – staje się on wygładzony. W jamie ustnej łatwo powstają nadżerki, pojawiają się pęknięcia kącików ust.

Anemia Addisona-Biermera (megaloblastyczna)

Anemia ta powstaje na skutek deficytu witaminy B12 i/lub kwasu foliowego. Jej klasycznym objawem w jamie ustnej jest tzw. język Huntera. Jego grzbiet jest wygładzony, brodawki zanikłe, ma kolor czerwony, błyszczący, wygląda jak polakierowany. Dodatkowo chorzy skarżą się na pieczenie brzegów i końca języka, utratę apetytu, osłabienie wrażeń smakowych. Dolegliwości bólowe pogłębiają się przy obecności drobnych, powierzchownych owrzodzeń w jamie ustnej.

Patologie dotyczące leukocytów

Objawy w jamie ustnej wiążące się z chorobami dotyczącymi leukocytów bywają róźnorodne i nie są w żadnym przypadku patognomoniczne. Często jednak są pierwszym sygnałem ukierunkowującym właściwą diagnozę na patologię układu krwiotwórczego, wyprzedzając znacznie w czasie inne, ogólnoustrojowe objawy.

Pawlik - ocena stanu - 5 fot. 3NEUTROPENIA POLEKOWA

W przebiegu neutropenii polekowej dominuje stan zapalny dziąseł, przyjmujący często formę nawet wrzodziejącą. Charakterystyczny jest brak wydzieliny ropnej z zapalnie zmienionych kieszonkach dziąsłowych. Śluzówka jest sucha, obrzęknięta. Zmiany łatwo ulegają regresji pod wpływem antybiotykoterapii, nigdy jednak nie uzyskuje się całkowitego wyleczenia zmian, jeśli nadal towarzyszy temu neutropenia.

NEUTROPENIA PRZEWLEKŁA

W przebiegu neutropenii przewlekłych stosowanie środków miejscowych przeciwzapalnych oraz antybiotyków nie prowadzi do wyleczenia zmian w jamie ustnej, które przybierają z czasem formę rozrostową – hiperplazji. Zmianom dziąseł często towarzyszy wtedy zapalenie błony śluzowej z owalnymi, bardzo bolesnymi różnego rozmiaru owrzodzeniami. U osób dotkniętych tą chorobą przeciwwskazane są ruchome aparaty ortodontyczne i protezy z powodu łatwości występowania owrzodzeń błony śluzowej i ograniczonych możliwości przebudowy tkanek.

 

Białaczki

W białaczkach przewlekłych nie obserwuje się charakterystycznych zmian w jamie ustnej. W białaczkach ostrych obrazy chorobowe są natomiast bardzo różnorodne. Nacieki białaczkowe występują najczęściej w obrębie dziąseł, które są przerosłe, mają barwę czerwoną lub bladoróżową z odcieniem fioletowym, na ich powierzchni często pojawiają się nadżerki i owrzodzenia. Zmiany wrzodziejące mogą pojawiać się także na języku, wargach, w kącikach ust. Towarzyszy temu fetor ex ore. Dziąsła mają skłonność do krwawień, a na błonie śluzowej obserwowane są drobne wybroczyny i podbiegnięcia krwawe, uwarunkowane niedokrwistością i skazą krwotoczną, zazwyczaj towarzyszącą białaczkom.

Choroba Crohna

W chorobie Crohna, która jest przewlekłym schorzeniem jelit i w przebiegu której zmniejszona o połowę jest aktywność granulocytów oraz upośledzona ich chemotaksja, objawy w jamie ustnej wyprzedzają często na długo wcześniej typowe zmiany w dalszych częściach przewodu pokarmowego. Zapalenie przyzębia jest uogólnione, dochodzi do szybkiej utraty kości wyrostka. Obraz kliniczny przypomina nawrotowe wrzodziejące zapalenie z kraterowatym ubytkiem tkanek. Na luźnej błonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się też owrzodzenia, podobne do aft Suttona. Często obserwuje się zanikowe zapalenie języka i kątów ust jako objawy wtórne niedoboru żelaza, kwasu foliowego, które towarzyszą tej chorobie.

Anoreksja i bulimia

Zmiany w obrębie jamy ustnej osób cierpiacych na bulimię (żarłoczność psychiczną) lub anoreksję (jadłowstręt psychiczny) są podobne. Najbardziej charakterystyczna jest erozja szkliwa, która ma postać gładkich, lśniących, spodeczkowatych, żółtawych zagłębień, pojawiających się głównie na powierzchni podniebiennej i językowej zębów. Zmiany dotyczące powierzchni podniebiennej górnych siekaczy traktowane są jako patognomoniczne w przypadku bulimii. Ukrywany przez pacjentkę problem, przy oscylującej wokół prawidłowej wadze, utrudnia postawienie diagnozy. Dopiero obraz zębów stanowi dowód na prowokowane wymioty. U chorych (najczęściej nieleczących się pacjentek) obserwowane jest także uogólnione podwyższenie brzegów wypełnień amalgamatowych (jeśli takowe istnieją) ponad powierzchnię zębów bocznych w żuchwie. Uzupełnieniem obrazu uzębienia są abrazje. W przypadku bulimiczek i anorektyczek związane ze szczotkowaniem zębów bezpośrednio po wymiotach i nadużywaniem past z wysokim współczynnikiem ścieralności (wybielających, dla palaczy). Nadmierne zabiegi higieniczne uszkadzają okolicę przyszyjkową zębów. Język chorujących pacjentek jako organ bardzo szybko reagujący na niedobory żywieniowe, szczególnie żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, na powierzchni grzbietowej jest blady. Zaobserwować na nim można także postępujący zanik brodawek nitkowatych i pojawienie się gładkich, suchych jakby polakierowanych plam. Towarzyszą temu pieczenie i ból języka, szczególnie koniuszka i powierzchni bocznych. Ból i pieczenie języka mogą być także objawem stresu, ale również początkową fazą zakażenia grzybicą, która atakuje organizm osłabiony, z zachwianym układem odporności lub hormonów, jak u bulimiczek i anorektyczek. Także ich czerwień wargowa może być spierzchnięta, z zaznaczonym stanem zapalnym kącików. Epizodycznie mogą się też pojawiać afty i nadżerki błony śluzowej. Są one bardzo bolesne i trudno się goją.

Pawlik - ocena stanu - 5 fot. 4 Pawlik - ocena stanu - 5 fot. 5

Inne schorzenia przewodu pokarmowego

Częste problemy pacjentów to refluks żołądkowo-przełykowy, nadkwaśność soku żołądkowego. Przyczyniają się one do zmiany pH w jamie ustnej (w kierunku odczynu kwaśnego). Skutkuje to ryzykiem erozji szkliwa, zaczerwienieniem błony śluzowej jamy ustnej, predysponuje do infekcji grzybiczej, drobnych owrzodzeń, zmian aftopodobnych. Zespół jelita wrażliwego lub zespoły złego wchłaniania, skutkujące niedoborami żywieniowymi, w tym witaminowymi mają swój obraz w mapie języka (zaniki brodawek, wygładzenie powierzchni, obraz języka geograficznego, romboidalnego), z objawami szczypania, pieczenia tak krawędzi, jak i powierzchni grzbietowej.

 

Fot. 1. Pacjentka z bólem języka, pieczeniem jego krawędzi. Ogólnie osłabiona. W badaniu morfologii ilość erytrocytów, hematokryt i poziom hemoglobiny okazał się na dolnej granicy norm laboratoryjnych. W dodatkowo zleconym badaniu poziomu witaminy B12 we krwi okazało się, że jest on dużo poniżej normy. Pacjentkę skierowano do lekarza rodzinnego z sugestią dodatkowej diagnostyki u gastrologa.Fot. 2. Stomatopatia protetyczna podniebienia, wikłana obustronnym zapaleniem kącików warg u pacjentki z insulinoniezależną cukrzycą.
Fot. 3. Uogólniona infekcja grzybicza jamy ustnej pacjentki z cukrzycą insulinozależną.
Fot. 4 i 5. Pacjentka w wieku 35 lat skierowana przez lekarza rodzinnego po dwutygodniowej antybiotykoterapii ogólnej i stosowaniu miejscowym przeciwzapalnych płukanek i żeli. Bez żadnej poprawy. W badaniu morfologicznym krwi ilość leukocytów na poziomie dolnej granicy normy laboratoryjnej. W wywiadzie uzyskano informację, że od kilku lat pracuje w hurtowni chemii rolniczej. Miejsce pracy jest zamknięte, niewentylowane. Dodatkowo chora miała tendencję do oddychania ustami. Pacjentce wypisano skierowanie do poradni hematologicznej i toksykologicznej (z podejrzeniem zatrucia pestycydami, które mogło skutkować aplazją szpiku kostnego).

 

Streszczenie:
Niektóre schorzenia ogólne manifestują swoje objawy także w obrębie jamy ustnej. Nie powinny być one bagatelizowane. Ich zauważenie pozwala na wczesną diagnozę i leczenie. Dotyczy to na przykład cukrzycy, niedoborów pokarmowych, schorzeń hematologicznych czy problemów z układem pokarmowym. Tekst przybliża ten problem, popierając go przykładami.

Autor:

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

Zdjęcia:

Z archiwum autorki

 

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci