ZNAJDŹ LEKARZA

piątek, 18 września 2020
Zobacz:

Obustronne i jednoczasowe występowanie guzów Warthina w śliniankach przyusznych – opisy przypadków

1

Wbrew pozorom pomimo swych małych rozmiarów gruczoły ślinowe są miejscem rozwijania się wielu nowotworów zarówno łagodnych, jak i złośliwych. Mogą one powstawać we wszystkich trzech gruczołach ślinowych (przyusznych, podżuchwowych i podjęzykowych), jak również mieć punkt wyjścia w małych gruczołach ślinowych błony śluzowej jamy ustnej. Rzadziej okazują się miejscem przerzutowania z guza pierwotnego zlokalizowanego w narządach odległych. Około 80% guzów w tej lokalizacji pochodzi z gruczołów ślinianek przyusznych. Pozostałe umiejscawiają się w dwóch pozostałych dużych gruczołach, częściej w śliniance podżuchwowej, najrzadziej w śliniance podjęzykowej. W zdecydowanej większości nowotwory te są łagodne. Guzy o charakterze łagodnym stanowią 70-80% wszystkich guzów ślinianek. 

 

Ślinianka jest jednym z nielicznych narządów w patomorfologii, w którym może powstawać wiele typów histologicznych nowotworów. Szacuje się, że opisano występowanie ponad 50 typów histologicznych różnego rodzaju nowotworów łagodnych i złośliwych. Nowotwory łagodne w śliniance przyusznej występują znacznie częściej niż w przypadku ślinianek podżuchwowych. Przy pojawieniu się zmiany w miąższu ślinianki podżuchwowej prawdopodobieństwo, iż jest to zmiana o charakterze złośliwym, jest znacznie większe [1, 2].

 

Do najczęściej występujących nowotworów w śliniance przyusznej należy zaliczyć przede wszystkim dwa sztandarowe. Są nimi gruczolak wielopostaciowy, zwany inaczej tumor mixtus, oraz gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny, zwany guzem Warthina. Wymienione nowotwory stanowią około trzech czwartych wszystkich nowotworów ślinianek przyusznych, są również zmianami o charakterze łagodnym [3, 4].

 

W przypadku mnogiego występowania guzów przyusznicy dzielimy je zarówno na meta-, jak i synchroniczne. Częściej spotykamy guzy metachroniczne. Nowotwory synchroniczne to zmiany rozwijające się niezależnie od siebie, z kolei metachroniczne to te, gdzie jedna zmiana jest ogniskiem pierwotnym, a druga zmiana, wtórna do niego, najczęściej jest po prostu przerzutem. Gdy nowotwory te tworzą się w jednym czasie, zwykle znajdywane są ipsilateralnie, rzadko zaś po obu stronach gruczołów ślinowych [1, 5].

PRZYPADEK 1

Autorzy prezentują przypadek pacjenta w wieku 66 lat, który został skierowany do kliniki, celem operacji prawej ślinianki przyusznej. Z wywiadu wynika, że guz ślinianki przyusznej występuje od kilku lat po stronie lewej, przy czym w późniejszym czasie pojawił się również drugi guz o większych wymiarach po stronie przeciwnej. Pacjent neguje występowanie innych chorób górnych dróg oddechowych. Oprócz 40-letniego nałogu palenia brak innych czynników ryzyka procesu nowotworzenia w śliniankach. Pacjent przebył udar niedokrwienny mózgu, choruje na cukrzycę typu 2 oraz nadciśnienie tętnicze. Przy przyjęciu wykonano podstawowe, rutynowe badania laboratoryjne, w badaniu klinicznym nie stwierdzono odchyleń w obrębie uszu, jamy ustnej, nosa i krtani.

 

Ze względu na nieprawidłowy obraz badania ultrasonograficznego szyi (maj 2012 r.) zlecono powtórne USG celem oceny wzrostu guzów. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (PCI) ślinianek przyusznych wykazała brak atypii w komórkach gruczołowych (nr 5633/2012). Następnie wykonano tomografię komputerową (lipiec 2012 r.). W śliniance po stronie prawej ujawniono patologiczną masę tkankową o wymiarach 5 cm x 5 cm, o strukturze spoistej i twardej, nieco ruchomej względem podłoża. Skóra nad guzem pozostała niezmieniona. Podobna zmiana występowała po stronie lewej w rzucie kąta żuchwy, była nieco mniejsza, o wymiarach 3 cm x 3 cm. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia operacyjnego prawej ślinianki przyusznej.

 

W znieczuleniu ogólnym przeprowadzono cięcie przyuszne w kształcie litery S. W miąższu ślinianki przyusznej zidentyfikowano pień nerwu twarzowego, dzielącego się na gałąź górną i dolną ze znacznym przesunięciem ku dołowi (fot. 10). Kierując się przebiegiem pnia oraz gałązek gęsiej stopki większej, odpreparowano guz wraz z przylegającą częścią płata powierzchownego oraz głębokiego przyusznicy. Guz został wycięty z odpowiednim marginesem tkanek niezmienionych. Po przecięciu guza uwidoczniła się znaczna ilość płynu ropnego (fot. 11), całość preparatu została wysłana do badania histopatologicznego. Po zabiegu operacyjnym u pacjenta zauważono nieznaczną asymetrię twarzy, niedomykanie powieki prawego oka oraz opadanie kącika ust. W badaniu histopatologicznym uzyskano wynik tumor Warthini (nr 3455/2011). Po około 5 miesiącach u pacjenta wykonano zabieg na drugiej śliniance. Guz usunięto w sposób typowy, podobnie jak poprzedni. Wynik badania histopatologicznego również potwierdził rozpoznanie guza Warthina. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. Bez porażenia nerwu twarzowego.

 

PRZYPADEK 2

Do kliniki przyjęto sześćdziesięcioletniego pacjenta, u którego zauważono zmiany o charakterze guzów w okolicy obu ślinianek przyusznych. W badaniu stwierdzono obecność guza okolicy kąta żuchwy po obu stronach. Poza tym w badaniu laryngologicznym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Węzły chłonne niepowiększone. Wszystkie badania zarówno obrazowe (TK, USG), jak i biopsja PCI obustronnie przemawiały za rozpoznaniem guza Warthina (nr 4667/2012). Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W USG opisuje się strukturę hipoechogeniczną w rzucie lewej i prawej ślinianki przyusznej. Wywiad w kierunku używek negatywny, choroby przewlekłe: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze. W badaniu po stronie lewej guz zlokalizowany w rzucie kąta żuchwy, wielkości 2 cm x 2 cm, po prawej nieco większy, 3 cm x 3 cm.

 

Wykonano parotidektomię subtotalną prawostronną, wynik badania histopatologicznego potwierdził diagnozę – guz Warthina.

 

W znieczuleniu ogólnym przeprowadzono cięcie przeduszne w kształcie litery S. W miąższu ślinianki przyusznej zidentyfikowano pień nerwu twarzowego, dzielący się na gałąź górną i dolną ze znacznym przesunięciem ku dołowi. Kierując się przebiegiem pnia oraz gałązek gęsiej stopki większej, odpreparowano guz wraz z przylegającą częścią płata powierzchownego oraz głębokiego przyusznicy. Guz został całkowicie usunięty wraz z płatem powierzchownym, w którym zaobserwowano dwa guzki satelitarne. Oprócz głównej masy guza w obrębie miąższu ślinianki przyusznej lewej zlokalizowano dwa mniejsze satelitarne guzki (fot. 12). Materiał przesłano do badania histopatologicznego, które potwierdziło zmianę o charakterze adenolymphoma (nr 5647/2012). Obecnie pacjent oczekuje na zabieg usunięcia drugiego guza ślinianki przyusznej po stronie lewej. Po zabiegu nie obserwowano powikłań ani objawów porażenia nerwu twarzowego.

DYSKUSJA

Mnogie pierwotne guzy ślinianek przyusznych mogą pojawić się jednostronnie, dwustronnie, najrzadszym przypadkiem jest jednoczesne występowanie guzów obustronnych wraz z wieloogniskowym jednostronnym nowotworem przyusznicy. Guzy mogą wykazywać identyczną lub odmienną budowę histologiczną. Występowanie mnogich pierwotnych nowotworów przyusznicy jest rzadkie i dotyczy 1,7-5% wszystkich przypadków, zaś częstość obustronnych guzów jest jeszcze niższa i wynosi 1,3-3,5% [6].

 

Z uwagi na to, że gruczolak wielopostaciowy jest najczęstszym nowotworem występującym przede wszystkim w śliniance przyusznej, znane są w literaturze liczne opisy przypadków współwystępowania z innymi nowotworami w obrębie tej samej lub innej ślinianki zarówno zmian łagodnych, jak i złośliwych. Opisywano przypadki mnogiego występowania tumor mixtus w tej samej śliniance oraz kilku guzów w różnych śliniankach. Równoczesne występowanie dwóch guzów w dwóch różnych śliniankach wcale nie okazuje się takie rzadkie, aczkolwiek jest to swego rodzaju przypadek kazuistyczny.

 

Niemniej jednak można znaleźć w piśmiennictwie dość liczne opisy przypadków obustronnego i jednoczasowego występowania zmian w przypadku ślinianki przyusznej.

 

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju obustronnych jednoczasowych guzów ślinianek są różne w zależności od typu histologicznego guza. Najważniejszym czynnikiem ryzyka wpływającym na etiopatogenezę gruczolakotorbielaka brodawczakowatego limfatycznego (guza Warthina) jest palenie tytoniu, które zwiększa ośmiokrotnie prawdopodobieństwo pojawienia się nowotworu. Z kolei w badaniach Chung i wsp. [7] przeprowadzonej na populacji azjatyckiej zaobserwowano aż czterdziestokrotne zwiększenie ryzyka u palaczy w porównaniu z osobami niepalącymi. Wielu autorów podkreśla, że prawdopodobieństwo obustronnego występowania guza Warthina koreluje znacznie z ilością zażywanej nikotyny, w porównaniu z innymi substancjami karcinogennymi [8]. Palenie kiedyś było bardziej rozpowszechnione wśród mężczyzn niż wśród kobiet, w związku z tym predylekcja do występowania guzów przeważała u mężczyzn, ze stosunkiem M/K 10 : 0,1, podczas gdy obecne badania pokazują porównywalną zachorowalność u obu płci (M/K = 1,5 : 1) [9]. Tendencja ta jest związana z wzrastającą liczbą kobiet z nałogiem nikotynowym. Potwierdzeniem tego są badania przeprowadzone na
185 pacjentach z guzem Warthina, w których okazało się, że aż 89% z nich było nałogowymi palaczami. U 31 osób zaobserwowano występowanie guza w obu śliniankach, przy czym każda z nich była osobą regularnie palącą, podczas gdy w grupie osób niepalących nie zaobserwowano nowotworów dwustronnych. Niemniej jednak bezpośredni związek pomiędzy patogenezą oddziaływania nikotyny na zmiany morfologiczne a powstawaniem guza Warthina wciąż są niejasne [9], ponieważ palenie tytoniu nie zawsze musi prowadzić do rozwoju guza. W badaniach azjatyckich zauważono zwiększoną podatność u Chińczyków i spadek częstości występowania guza Warthina u Malezyjczyków i w populacji indyjskiej, mimo że w dwóch ostatnich grupach było więcej palaczy niż w grupie pierwszej. Te różnice są trudne do wyjaśnienia ze względu na inne style życia oraz czynniki środowiskowe, jednak przypuszcza się, że czynnik genetyczny odgrywa podstawową rolę [7, 10, 11].

 

W przeglądzie literatury do 2006 roku zanotowano aż 37 przypadków obustronnego mnogiego występowania gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej. Spośród nich 27% guzów pojawiło się synchroniczne, 21,6% występowało metachronicznie, natomiast aż w 51,4% stwierdzono brak rzetelnych danych o czasie ich pojawienia się [12]. W ostatniej grupie badanej wczesne gruczolaki wielopostaciowe, zlokalizowane w płacie głębokim ślinianki, mogły być niezauważone ze względu na małe wymiary oraz brak objawów. W przypadku braku klinicznych symptomów badania obrazowe kontralateralnej ślinianki nie są rutynowo stosowane, co wyjaśnia, dlaczego nie ma szczegółowych informacji dotyczących rozwoju obustronnych guzów. Ze względu na głębokie umiejscowienie tumor mixtus obrzęk i zmiany powierzchowne mogą być niezauważalne podczas badań kontrolnych czy palpacji.

 

Podczas rozwoju guzy mogą prezentować różne potencjały wzrostu, które uzasadniają zmienność w wymiarach w momencie diagnozy i niezauważenie drobnych guzków. Fakt ten podkreśla potrzebę dokładnej oceny z wykorzystaniem badań obrazowych w celu wykrycia wczesnych i niespodziewanych zmian. I mimo że mnogie dwustronne występowanie nowotworów w przyusznicy nie jest częste, wykonanie badań obrazowych jest uzasadnione, gdyż umożliwia wczesną diagnozę guzów występujących kontralateralnie [13].

W literaturze można znaleźć wyjątkowe przypadki dwustronnego występowania guza Warthina jednocześnie w śliniankach przyusznych oraz poza ich obrębem. Shah i wsp. [13] po raz pierwszy opisali wielomiejscowy guz Warthina w obu przyusznicach i w obrębie szyi u 78-letniego mężczyzny. Badanie ultrasonograficzne wykazało aż pięć guzów w płacie powierzchownym ślinianki przyusznej, a także trzy guzy w lewej przyusznicy. U pacjenta interesujący był czynnik etiologiczny choroby. Oprócz 60-letniego nałogu palenia nie zauważono innych predyspozycji przyczyniających się do powstania nowotworów. Ten przykład dodatkowo udowadnia, że długotrwałe używanie nikotyny powoduje nie tylko rozwój guzów Warthina w obrębie ślinianek, ale także poza obrębem przyusznicy.

Z kolei Lefor i wsp. [3] opisują przypadek wielu dwustronnych guzów Warthina powstałych synchronicznie przy jednoczesnym współwystępowaniu gruczolaka wielopostaciowego. Taki przypadek wydaje się być wyjątkowy. Występowanie nowotworów gruczołów ślinowych różnych typów histologicznych u tego samego pacjenta jest rzadkie. Opisano przedtem dwadzieścia przypadków guza Warthina, który współwystępował z gruczolakiem polimorficznym stwierdzonym w naszym przeglądzie literatury.

Również w grupie złośliwych nowotworów ślinianek przyusznych mogą powstać obustronnie guzy o odmiennej budowie histologicznej. Tongeren i wsp. [6] przedstawiają przypadek 40-letniego mężczyzny, u którego występowały rak nabłonkowo-mioepitelialny po lewej stronie oraz rak śluzowo-naskórkowy w prawej przyusznicy. W historii choroby pacjenta znajdowała się informacja o wyciętym przed 12 laty lewostronnym guzie Warthina. Możliwe, że wcześniejsze łagodne zmiany w śliniankach mogą być czynnikiem ryzyka rozwoju obustronnych nowotworów złośliwych.

 

Dwustronne występowanie raka śluzowo-naskórkowego jest również przyjmowane za przypadek kazuistyczny. Mimo że jest to najczęstszy złośliwy nowotwór ślinianek, to jego dwustronna lokalizacja jest zdecydowanie rzadsza niż innych guzów złośliwych. Nie są znane czynniki etiologiczne, ale pewne jest to, że tworzenie się guza ślinianki przyusznej po jednej stronie nie jest wynikiem przerzutów pochodzących z drugiej strony. Drenaż limfatyczny ślinianki przyusznej następuje zarówno po lewej, jak i prawej stronie szyi bez bezpośredniego połączenia. Hakuba i wsp. [14] donoszą o bilateralnym, synchronicznym pojawieniu się carcinoma mucoepidermoid o wysokim stopniu zezłośliwienia u 48-letniego mężczyzny, który skarżył się na ból tylko lewej przyusznicy, bez dysfunkcji prawego nerwu twarzowego. Obustronne mnogie występowanie oncocytomas na tle guzkowego onkocytarnego rozrostu obu ślinianek opisali Hyde i wsp [15]. Ze względu na rzadkość mnogiego, w dodatku bilateralnego występowania  oncocytoma, przypadek ten jest godny uwagi. Guzki były twarde, niebolesne, a głównym problemem był szpecący efekt powiększonej ślinianki, pacjentka nie wykazywała żadnego bólu, brak dysfunkcji ze strony nerwu twarzowego. Oncocytomas rzadko ujawniają się po obu stronach, w piśmiennictwie odnotowano 20 takich przypadków. Czynniki etiologiczne, które mogą wpływać na te zmiany neoplastycznne, dotyczą promieniowania, metabolicznych wad mitochondrialnych czy predyspozycji genetycznych [15].

 

Abe i wsp. [16] przeprowadzili badanie w celu ustalenia, czy istnieje taka możliwość, aby dziedziczne nowotwory występowały również w obrębie miąższu ślinianki. Genetyczne uwarunkowania mogą odgrywać podstawową rolę w rozwoju nowotworów, a czynniki środowiskowe przyspieszać proces nowotworzenia.

 

Do czynników genetycznych, od których zależy rozwój guza Warthina, zaliczamy mutacje w postaci kompleksu translokacji t(11;19) (q21;p13) oraz (q14-21;p12). W piśmiennictwie odnotowano także częste przypadki dotyczące zmian regionu 6p, co sugeruje, że krótkie ramię chromosomu 6 zawiera miejsce stale zaangażowane w pochodzenie WT. Niemniej jednak mechanizmy patogenetyczne prowadzące do transformacji nowotworowej i wzrostu dalej pozostają spekulacyjne [17]. Z kolei w obustronnym występowaniu  tumor mixtus ślinianki przyusznej wykazano chromosomalną translokację pomiędzy chromosomem 3 a 12 [12].

 

Unikalnym przypadkiem jest występowanie guza Warthina u bliźniąt monozygotycznych jako przykład rodzinnej predyspozycji. Co prawda jest to przykład ipsilateralnego występowania guzów ślinianek przyusznych, jednak to pierwszy taki przypadek opisany w literaturze, dzięki któremu można spekulować na temat czynników etiologicznych wpływających na tworzenie się guzów łagodnych, nawet tych dwustronnych. Przypadek taki odnotowano u 45-letniego mężczyzny z niebolesną wyczuwalną masą w okolicy lewej przyusznicy. Badania potwierdziły występowanie guza w płacie powierzchownym ślinianki. Dwa lata później z podobnym problemem zgłosił się jego brat, przy czym guz był zlokalizowany w głębokim płacie po stronie lewej. U obu braci brak w historii nałogu palenia oraz narażenia na jakiekolwiek promieniowanie. Większy rozmiar guza u drugiego bliźniaka sugeruje, że guz Warthina mógł powstać synchronicznie, jednakże wykryto go w innym czasie [17, 18, 19].

 

PODSUMOWANIE

Powyższa praca zwraca uwagę na problem występowania obustronnych i jednoczasowych guzów łagodnych oraz złośliwych ślinianek przyusznych. Mimo że jest to swego rodzaju przypadek kazuistyczny, to warto o nim pamiętać, aby przy podejrzeniu unilateralnych nowotworów przyusznicy móc zachować czujność diagnostyczną w kierunku dokładnego zbadania ślinianek po stronie kontralateralnej.


Autorzy i zdjęcia:
lek. med. Łukasz B. Pilarz, lek. med. Izabela Bronikowska, dr hab. n. med. Grażyna Lisowska, Weronika Bulska, dr hab. n. med. Eugeniusz Czecior
Katedra i Klinika Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
lek. med. Krzysztof Tomaszek
Katedra i Zakład Patomorfologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Słowa kluczowe:
nowotwory ślinianki przyusznej, gruczolak wielopostaciowy, gruczolak limfatyczny, czynniki ryzyka.

Streszczenie:
Gruczoły ślinowe są miejscem rozwijania się wielu nowotworów zarówno łagodnych, jak i złośliwych. Mogą one powstawać we wszystkich trzech wielkich gruczołach ślinowych, jak również mieć punkt wyjścia guza pierwotnego w małych gruczołach ślinowych błony śluzowej jamy ustnej. Około 80% guzów ślinianek pochodzi z gruczołów ślinianek przyusznych. Celem pracy jest zasygnalizowanie problemu występowania nowotworów zarówno łagodnych, jak i złośliwych po obu stronach ślinianki przyusznej powstających jednoczasowo.

Piśmiennictwo: 

1. Ethunandan M., Pratt C.A., Morrison A. i wsp.: Multiple synchronous and metachronous neoplasms of the parotid gland: the Chichester experience.  “Br. J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2006; 44:397-401.

2. Chedid H.M., Rapoport A., Aikawa K.F., Menezes Ados S., Curioni O.A.: Warthin’s tumor of the parotid gland: study of 70 cases.  “Rev. Col. Bras. Cir.”, 2011; 38:90-4.

3. Lefor A.T, Ord R.A.: Multiple synchronous bilateral Warthin’s tumors of the parotid glands with pleomorphic adenoma. Case report and review of the literature. “Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.” 1993; 76:319-24.

4. Sikorowa W.: Guzy ślinianek, Warszawa 1985, 45-59.

5. Sataloff R.T., Price D.B, Roberts B.R.: Bilateral synchronous mixed tumors of the parotid glands.  “Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.”, 1987; 113: 880-1.

6. van Tongeren J., Creytens D.H., Meulemans E.V., de Bondt R.B., de Jong J., Manni J.J.: Synchronous bilateral epithelial-myoepithelial carcinoma of the parotid gland: case report andreview of the literature. “Eur. Arch. Otorhinolaryngol.”, 2009; 266: 1495-500.

7. Chung Y.F., Khoo M.L., Heng M.K., Hong G.S.,
Soo K.C.: Epidemiology of Warthin’s tumour of the parotid gland in an Asian population. “Br. J. Surg.”, 1999; 86: 661-4.

8. Ascani G., Pieramici T., Rubini C., Messi M.,
Balercia P.: Synchronous bilateral Warthin’s tumours of the parotid glands: a case report.  “Acta Otorhinolaryngol. Ital.”, 2010; 30: 310-2.

9. Peter Klussmann J., Wittekindt C., Florian Preuss S. i wsp.: High risk for bilateral Warthin tumor in heavy smokers – review of 185 cases.  “Acta Otolaryngol.”, 2006; 126: 1213-7.

10. Noh O.K., Chun M, Nam S.S. i wsp.: Parotid gland as a risk organ in whole brain radiotherapy.  “Radiother. Oncol.”, 2011; 98: 223-6.

11. Keldahl M.L., Zarif A., Gattuso P.: Bilateral synchronous pleomorphic adenoma diagnosed by fine-needle aspiration. “Diagn. Cytopathol.”, 2004; 30: 356-8.

12. Silva S.J., Costa Junior G.T., Brant Filho A.C.,
Faria P.R., Loyola A.M.: Metachronous bilateral pleomorphic adenoma of the parotid gland.  “Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.”, 2006; 101: 333-8.

13. Shah N., Tighe J.V., Barrett A.W., Kumar S., Allen J.P.: Bilateral intraparotid and extraparotid Warthin’s tumours.  “Br. J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2007; 45: 238-9.

14. Hakuba N., Hyodo M.: Synchronous bilateral mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland.  “J. Laryngol. Otol.”, 2003; 117: 419-21.

15. Hyde J., Takashima M., Dodson B., Said S.: Bilateral multinodular oncocytomas of the parotid arising in a background of bilateral oncocytic nodular hyperplasia. “Ear Nose Throat J.”, 2008; 87: 51-4.

16. Abe H., Inoue M.: Hereditary study on bilateral parotid tumors of the same histotype.  “Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.”, 1991; 94:325-32.

17. Gallego L., Junquera L., Villarreal P., Villalaín L.: Familial Warthin tumor: occurrence in monozygotic twins.  “J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2010; 68: 1400-1.

18. Ahn M.S., Hayashi G.M., Hilsinger R.L. Jr,
Lalwani A.K.: Familial mixed tumors of the parotid gland.  „Head Neck.”, 1999; 21: 772-5.

19. Delides A., Velegrakis G., Kontogeorgos G. i wsp.: Familial bilateral acinic cell carcinoma of the parotid synchronous with pituitary adenoma: case report.  “Head Neck.”, 2005; 27: 825-8.

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci