Ocena zamykania się kieszonek dziąsłowych i możliwości uniknięcia interwencji chirurgicznej po połączeniu skalingu i wygładzania korzeni z antybiotykoterapią systemową – przegląd systematyczny.

Zapalenie przyzębia jest rozpowszechnioną chorobą zapalną tkanek miękkich i twardych otaczających ząb [1-3], z okresowo zachodzącą destrukcją. Może postępować w sposób przewlekły lub agresywny [4], ale w każdym przypadku za główny czynnik etiologiczny zarówno wywołujący chorobę, jak i podtrzymujący jej rozwój uważa się bakterie obecne w biofilmie [5, 6]. Stosownie do tego kluczowym celem leczenia przyczynowego w periodontologii jest eradykacja drobnoaustrojów patogennych i skuteczne zapobieganie ponownemu zasiedleniu nimi nisz ekologicznych [7]. W klinice zostaje to osiągnięte przez mechaniczne oczyszczenie przyzębia za pomocą skalerów, kiret lub narzędzi ultradźwiękowych wraz z instruktażem właściwej higieny jamy ustnej [8, 9]. W tym kontekście jednakże całkowite oczyszczenie powierzchni korzeni okazało się nierealne, szczególnie w kieszonkach, których głębokość przekracza 6 mm, dokładne oczyszczenie jest niemożliwe – nawet jeśli zabieg jest wykonywany przez doświadczonego operatora [10, 11]. Pomimo tych ograniczeń technicznych można w znaczący sposób zredukować i utrzymać wartości istotnych parametrów końcowych, jak głębokość i liczba kieszonek, niezależnie od ich wyjściowej głębokości [12, 13]. Jednakże w wielu sytuacjach nie da się wyleczyć zapalenia przyzębia wyłącznie metodami niechirurgicznymi [14], zwłaszcza w trudnych do oczyszczenia obszarach, takich jak okolice zębów wielokorzeniowych z obecnością złożonych ubytków kostnych [15].

Wykorzystanie leków przeciwbakteryjnych jest realnym i opłacalnym podejściem, wpływającym na poprawę efektu klinicznego. Wykazano na przykład, że dodatkowe podanie systemowe antybiotyków daje szczególne korzyści lecznicze, poprawiając efekty oczyszczania mechanicznego w miejscach krytycznych [16]. Ponadto wiadomo, że bakterie periodontopatogenne kolonizują nie tylko poddziąsłowe powierzchnie zęba, lecz zasiedlają nisze ekologiczne jamy ustnej, takie jak fałdy powierzchni języka, krypty migdałków czy zachyłki błony śluzowej wewnętrznej strony policzków, gdzie w większości są poza zasięgiem mechanicznego oczyszczania [17, 18]. Niektóre bakterie znajdowano nawet wewnątrz komórek tkanek miękkich przyzębia [19-21], gdzie również pozostają niedostępne dla konwencjonalnych metod oczyszczania. Dlatego antybiotykoterapia ma długą tradycję w periodontologii [22]. Niestety dobrze kontrolowane badania ograniczone są do wybranych leków [23], spośród których najczęściej analizowanymi są amoksycylina, metronidazol i ich połączenie [24]. Do chwili obecnej liczne badania konsekwentnie wykazywały przewagę podawania doustnego tych leków w połączeniu ze skalingiem i wygładzaniem korzeni (SRP) nad zastosowaniem samego zabiegu, głównie pod względem redukcji głębokości kieszonek dziąsłowych (PPD) i poprawy klinicznego poziomu przyczepu łącznotkankowego (CAL) [24]. Jednakże problem działań niepożądanych, a zwłaszcza coraz bardziej widocznie wzrastające ryzyko antybiotykooporności bakterii [25] skłaniają lekarza do indywidualnej analizy ryzyka i korzyści u każdego pacjenta.

Wśród parametrów oceniających skuteczność higieny jamy ustnej nasilenie zapalenia oraz recesji dziąseł głębokość kieszonek (PPD) i kliniczna utrata przyczepu łącznotkankowego (CAL) są wciąż najważniejszymi parametrami oceny zmian klinicznych. Podczas gdy CAL wskazuje na rozmiar destrukcji przyzębia, w wielu przypadkach niekoniecznie wracając do normy mimo skutecznego leczenia, PPD jest parametrem, który powinien znamiennie poprawiać się podczas leczenia. O ile wartości PPD do 3 mm są uważane za równoznaczne z dobrym stanem zdrowia przyzębia, o tyle głębokość kieszonek przewyższająca 5-6 mm może nie iść w parze z natychmiastowym sukcesem terapeutycznym albo długoterminową stabilnością. Ponieważ w takich kieszonkach występuje znacznie zwiększone ryzyko dalszej kolonizacji bakteryjnej i utraty przyczepu łącznotkankowego [26], stanowi to wskazanie do dodatkowego – w większości przypadków chirurgicznego – leczenia. Ten fakt znajduje odzwierciedlenie w wartościach granicznych głębokości kieszonek, uwzględnianych we Wskaźniku Potrzeb Periodontologicznych WHO (CPITN) i Skriningu Periodontologicznym (PSR) [27, 28].

Idąc w ślad za wytycznymi przeprowadzania badań klinicznych, przeglądy systematyczne z metaanalizami wyrażają różnice uzyskane za pomocą odmiennych metod terapeutycznych jako średnie wartości i odchylenia standardowe wspomnianych parametrów końcowych (np. PPD i/lub CAL) w milimetrach [29-31]. Choć jest to statystycznie poprawne, ten sposób prezentacji danych utrudnia lekarzom i pacjentom oszacowanie realnych korzyści z leczenia wspomagającego [32], nie dostarcza bowiem bezpośredniej informacji o stopniu skuteczności klinicznej. Jeśli chodzi o ocenę sukcesu leczenia periodontologicznego, najważniejszym parametrem końcowym pozostaje redukcja głębokości kieszonek do fizjologicznego poziomu 3 mm, tj. kliniczne zamknięcie kieszonek. Ponadto wydaje się rozsądne dalsze rozróżnienie między miejscami z umiarkowanie pogłębionymi kieszonkami, które mogą pozostawać stabilne przez długi czas, a tymi, w których najprawdopodobniej zajdzie potrzeba dalszego, bardziej inwazyjnego leczenia [26]. Toteż jasno określone wartości graniczne PPD ≤ 3 mm i ≤ 6 mm mogą stanowić ważne punkty orientacyjne dla lekarzy i pacjentów w codziennym podejmowaniu decyzji.

W związku z tym celem publikowanego badania była metaanaliza danych z bieżącej literatury dotyczącej zastosowania połączenia amoksycyliny i metronidazolu jako dodatkowego leczenia wspomagającego przy SRP, z wyliczeniem prawdopodobieństwa sukcesu klinicznego w aspekcie zamknięcia kieszonek i uniknięcia zabiegu chirurgicznego.

Metody

Badanie zaplanowano i przeprowadzono zgodnie z wytycznymi wykonywania przeglądów systematycznych PRISMA [29]. Modyfikacje związane były ze specyficznymi dla danego badania metodami przedstawienia wyników jako średniej i odchylenia standardowego zamiast oszacowanego prawdopodobieństwa osiągnięcia wartości granicznych.

Pytanie zadane zgodnie z kryteriami PICO brzmiało: „Jaki wynik uzyskamy po niechirurgicznym poddziąsłowym oczyszczeniu przyzębia z lub bez zastosowania doustnego połączenia amoksycyliny i metronidazolu u ogólnie zdrowych pacjentów z przewlekłym albo agresywnym zapaleniem przyzębia, w sensie wyliczonego ilorazu szans dla zamknięcia kieszonek (tj. uzyskania PPD ≤ 3 mm) albo dla odstąpienia od leczenia chirurgicznego (tj. uzyskania PPD ≤ 5 mm)?”.

Metaanalizy dokonano dla punktów czasowych 3 i 6 miesięcy po interwencji.

Strategia przeszukiwania 

Przeszukano piśmiennictwo do czerwca 2013 r. w bazach PubMed, Embase i Cochrane Central, używając następujących haseł i ich połączeń: „choroby przyzębia”, „zapalenie przyzębia”, „metronidazol”, „amoksycylina”, „van Winkelhoff”, „leki przeciwbakteryjne”, „leki przeciwpasożytnicze”, „antybiotyki”, z ograniczeniem do prac przeglądowych i randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych [w oryginale w tym miejscu ryc. 1, przedstawiająca zestawienie haseł w sposób graficzny].

Po przejrzeniu tytułów i streszczeń przeprowadzono dodatkowe ręczne przeszukiwanie odnośników z bibliografii wszystkich wstępnie wybranych pełnych tekstów oraz spisów treści czasopism „Journal of Clinical Periodontology”, „Journal of Periodontal Research” i „Journal of Periodontology”. Poszukiwania były prowadzone bez ograniczeń językowych przez dwoje niezależnych badaczy (Kolakovic i Sahrmann). W razie rozbieżności o wykluczeniu danej pozycji decydowano po dyskusji.

Kryteria kwalifikacji

By uzyskać dane z badań o najwyższej jakości, brano pod uwagę tylko randomizowane, kontrolowane badania kliniczne. Uwzględniono badania porównujące wyniki kliniczne niechirurgicznego leczenia przyzębia z dodatkową systemową antybiotykoterapią – głównie w postaci połączenia amoksycyliny i metronidazolu – lub bez niej u poza tym zdrowych pacjentów.

Badania musiały zawierać informacje o głębokości kieszonek dziąsłowych, badanej w przedziale czasowym co najmniej 3 miesięcy po leczeniu, przedstawione w postaci wartości średnich i odchylenia standardowego, prezentujące normalny rozkład wartości. Wykluczono badania prowadzone u pacjentów z rozpoznanymi chorobami lub stosujących leki, potencjalnie mogącymi wpływać na postęp i przebieg leczenia zapalenia przyzębia (cukrzyca, immunosupresja itd.). Ażeby nie wykluczać stanu, który często jest specyficznie leczony antybiotykami [nie jest jasne, co autorzy mają na myśli – być może POChP? – przyp. tłum.], nie eliminowano badań wykonywanych u pacjentów palących.

Ocena heterogeniczności 

Aby ocenić porównywalność wybranych badań, zebrano dane na temat rozpoznania, populacji pacjentów, kryteriów wykluczających, schematów leczenia, podejmowanych interwencji i schematów dalszej obserwacji/leczenia podtrzymującego.

Ocena jakości

Aby oszacować potencjalne czynniki ryzyka błędu poznawczego zakwalifikowanych badań, oceniono metody randomizacji, zamaskowania przydziału do grup i zaślepienia danych przed badaczem przeprowadzającym badanie kliniczne.

Analiza statystyczna 

Z każdej pracy wynotowaliśmy liczbę badanych oraz średnią głębokości kieszonek i odchylenia standardowego przy badaniu/-ach kontrolnym/-ch. Jeśli nie znaleźliśmy dokładnej informacji w opisie metodologii statystycznej, założyliśmy, że skoro głębokości kieszonek zostały przedstawione w postaci wartości średnich i odchylenia standardowego, to prezentowały normalny rozkład wartości. Opierając się na dostępnym zestawie danych, wyliczono prawdopodobieństwo klinicznego sukcesu, wyrażone jako odsetek kieszonek < 3 mm, oraz odsetek przetrwałych kieszonek > 3 mm i > 5 mm, metodą zaproponowaną przez Hauri i wsp. [32]. W tym celu wyliczono iloraz szans (OR) z 95-proc. przedziałem ufności dla określonych wydarzeń w grupach eksperymentalnych i kontrolnych każdego z badań. Dla zgrupowania ilorazów szans posłużono się modelem metaanalizy z efektem stałym. Wszystkie analizy zostały przeprowadzone za pomocą R, darmowego oprogramowania do wyliczeń statystycznych i grafiki [33].

Wyniki

Dobór badań

Elektroniczne przeszukiwanie literatury dostarczyło 1603 prac potencjalnie nadających się do przeanalizowania. W oparciu o tytuły i streszczenia 1537 z nich zostało wykluczonych (93-proc. zgoda między badaczami przed dyskusją). W oparciu o ocenę pełnego tekstu kolejnych 40 prac nie zostało zakwalifikowanych z powodu stosowania antybiotyków innych niż wspomniane połączenie, przedstawienia danych bez średniej i odchyleń standardowych albo nieodpowiedniej interwencji w grupie testowej czy kontrolnej [34-58]. W razie braku danych klinicznych albo niewystarczającej prezentacji danych kontaktowano się ze wskazanymi autorami pocztą elektroniczną, prosząc o bliższą informację [59, 60]. Jeśli nie otrzymano odpowiedzi w ciągu 12 tygodni, odpowiednie badanie wykluczano z analizy.

Pozostałe wykluczone badania nie mogły zostać objęte metaanalizą z powodu indywidualnych punktów czasowych, w jakich dokonywano oceny danych [w oryginale w tym miejscu tab. 1 i rys. 2, przedstawiające powyższe informacje w sposób graficzny].

 Heterogenność i charakterystyka badań

W niektórych badaniach palacze zostali wykluczeni [64-67], jedno obejmowało wyłącznie palaczy [68], zaś pozostałe [61-63, 69-75] zarówno palących, jak i niepalących albo nie zawierało informacji o wartości tej cechy w populacji badanej.

Generalnie zapalenia przyzębia klasyfikowano jako przewlekłe albo agresywne lub nie klasyfikowano. Nie każda praca dokładnie informowała, jak obszernego instruktażu higieny jamy ustnej udzielano badanym przed leczeniem. W części prac nie podano jasno informacji o częstotliwości i metodzie zastosowanego czyszczenia naddziąsłowego [63, 70, 71, 73-75]. Interwencje w grupach testowych i kontrolnych wykonywano w całej jamie ustnej albo z podziałem na kwadranty, za pomocą narzędzi ręcznych, ultradźwiękowych lub jednych i drugich. We wszystkich badaniach podczas czyszczenia poddziąsłowego stosowano znieczulenie miejscowe. Schematy antybiotykoterapii różniły się pod względem dawek (3 razy dziennie 375-500 mg amoksycyliny i 250/400/500 mg metronidazolu) oraz okresu podawania (7, 10 albo 14 dni). Opisano różne sposoby kontrolowania przestrzegania zaleceń leczenia farmakologicznego.

Opieka pointerwencyjna różniła się pod względem stosowania środków antyseptycznych, np. chlorheksydyny w różnych postaciach (żel, płyn do płukania ust) i stężeniach (0,1/0,12/0,2/1,0%). Badania trwały od 3 do 24 miesięcy.

Ocena jakości 

Jeśli metody randomizacji, maskowania przydziału i zaślepiania wyników przed badającym zostały wyraźnie opisane, jakość oceniano na „+”, jeśli poinformowano, że zostało to wykonane, lecz nie opisano sposobu wykonania, stawiano ocenę „(+)”, a jeśli nie poinformowano, to „–”. W oparciu o ten wskaźnik jakość badania oceniano jako umiarkowaną do wysokiej.

Wyniki badań

Przeprowadziliśmy dwie metaanalizy dla danych z dwóch punktów czasowych, po 3 miesiącach i 6 miesiącach od leczenia, które obejmowały odpowiednio 10 i 7 badań na materiale liczącym łącznie 521 i 448 pacjentów.

Metaanalizy wykazały, że zastosowanie połączenia amoksycyliny i metronidazolu łącznie z SRP 3,55-krotnie zwiększało szansę na zamknięcie kieszonek w 3 miesiące po leczeniu  i aż 4,43-krotnie w 6 miesięcy po leczeniu. Stwierdziliśmy, że nie można oszacować ryzyka utrzymywania się kieszonek głębszych niż 5 mm, gdyż w obu grupach wynosiło ono 0, co czyniło porównanie niemożliwym.

Oszacowany w przybliżeniu odsetek utrzymujących się kieszonek o głębokości pomiędzy 3 mm a 5 mm w grupie otrzymującej dodatkowo antybiotyki oraz tylko SRP przedstawiamy
w tab. 3 a (w punkcie czasowym 3 mies.) i b (w punkcie czasowym 6 mies.).

Dla dwóch prac [65, 72] z danymi przedstawiającymi zarówno średnie i odchylenia standardowe, jak i dokładne odsetki przetrwałych kieszonek przeprowadziliśmy dodatkowo takie same obliczenia w celu ponownej walidacji modelu statystycznego (tab. 4). Porównanie opublikowanych i wyliczonych wskaźników wykazało jakościową zgodność. Jednakże niektóre podgrupy wykazywały znaczne różnice liczebności.

Omówienie

Praca miała na celu oszacowanie szans zamknięcia kieszonek lub uniknięcia leczenia chirurgicznego po niechirurgicznym leczeniu przyzębia z dodatkowym zastosowaniem połączenia amoksycyliny i metronidazolu i bez niego. Inaczej niż konwencjonalne systematyczne przeglądy i niż sposób przedstawienia danych zalecony w deklaracji PRISMA [76], publikowany przegląd nie przedstawia różnic za pomocą średnich i odchyleń standardowych, lecz określa prawdopodobieństwo osiągnięcia istotnych klinicznie parametrów zastępczych. Sądzimy, że ten rodzaj przedstawienia danych zapewnia łatwiejszą i bardziej przydatną klinicznie interpretację skuteczności zastosowanego leczenia, jako że w leczeniu periodontologicznym głównym celem jest zmniejszenie głębokości kieszonek poniżej granicznej wartości 3 mm albo przynajmniej do nie więcej niż 5 mm [26]: pierwszy punkt odniesienia wskazuje, że kieszonki są „zamknięte” bez potrzeby dalszego leczenia, podczas gdy drugi, że da się uniknąć interwencji chirurgicznej, która klasycznie jest nadal wskazana, jeśli głębokość kieszonek po leczeniu wynosi 6 mm, ze względu na znacznie zwiększone ryzyko nawrotu choroby [26].

Publikowane badanie jasno wskazuje na zwiększenie szans zamknięcia kieszonek, gdy jako dodatek do mechanicznego oczyszczenia powierzchni korzeni stosowane są antybiotyki. Warto jednak zauważyć, że nie udało się przeprowadzić wyliczeń dla wartości granicznej > 5 mm. To sugerowało, że dany model statystyczny wykazuje 100-proc. eliminację kieszonek > 5 mm zarówno przy leczeniu z wykorzystaniem antybiotyków, jak i bez niego. Ten fakt odzwierciedla niedostatki wykonanych obliczeń statystycznych, bowiem faktycznie w pojedynczych badaniach donoszono o obecności izolowanych głębokich kieszonek.

We wszystkich analizowanych pracach założyliśmy normalny rozkład danych [78]. Przy stosunkowo nielicznych grupach założenie to mogło do pewnego stopnia zniekształcić wyniki. Jednakże wpływ możliwej błędnej klasyfikacji najpewniej musiał być taki sam w grupie testowej i kontrolnej ze względu na randomizowany przydział metody leczenia, w ten sposób ograniczając możliwość zadziałania czynników zakłócających.

Próbowaliśmy zweryfikować adaptacyjność modelu statystycznego, używając wyliczeń w badaniach, które dostarczały danych o wartościach średnich i odchyleniach standardowych głębokości kieszonek oraz o dokładnej dystrybucji resztkowych kieszonek > 3 mm lub > 5 mm. W danych z jednej pracy [65, 79] wykryliśmy dobrą korelację wyników realnych z wyliczonymi. Jednakże w drugiej [72] wartości te wykazywały większą rozbieżność, pomimo że liczące się czynniki, takie jak rozmiar próby, były porównywalne.

Model kalkulacyjny opublikowany był już wcześniej, z zaleceniem przeprowadzenia większej liczby badań z wykorzystaniem tej metodologii [32]. Przy obecnych danych można lepiej poznać jego przydatność i wydaje się wskazane zalecenie jego ograniczenia do badań o większej liczebności. Na koniec należy stwierdzić, że w przyszłych badaniach pożądane będzie przedstawienie danych w postaci precyzyjnej dystrybucji kieszonek o głębokości pomiędzy 3 mm i 5 mm – jak już to miało miejsce w aktualnym piśmiennictwie. Jednakże wdrożenie tego zalecenia wymaga czasu, a jak długo nie będzie wprowadzone w życie, proponowany model statystyczny oferuje przydatną, alternatywną metodę kumulowania i porównywania wyników badań.

Wyraźny wpływ antybiotyków na gojenie się zmian po pierwszych 3 mies. od leczenia w porównaniu do efektu uzyskanego po samym SRP zyskuje dobre odzwierciedlenie w naszej analizie; po 6 miesiącach szansa zamknięcia kieszonek w przypadkach, gdy były stosowane antybiotyki, jest jeszcze większa. To stwierdzenie jest zgodne z informacjami z piśmiennictwa [30, 80, 81].

Uwzględnione w analizie dane wykazywały dużą heterogenność w zakresie obecności lub braku nałogu tytoniowego, rozpoznania agresywnego lub przewlekłego zapalenia przyzębia oraz szczegółów schematu leczenia w poszczególnych badaniach. W analizie kumulacyjnej stwarza to ryzyko porównywania jabłek z pomarańczami [takiej przenośni użyli autorzy w oryginale – przyp. tłum.]. Jednakże równocześnie takie podejście pozwala na wyciągnięcie uniwersalnych wniosków co do antybiotykoterapii zapaleń przyzębia, niezależnie od tego jacy pacjenci byli leczeni wg którego protokołu. Z kolei innym ograniczeniem naszej analizy było to, że nie mogliśmy nią objąć ważnych badań z obszaru naszego zainteresowania ze względu na sposób zaprezentowania danych; kilku autorów przedstawiło dane dobrze i nawet z podobnym zamiarem odniesienia się do określonych wartości wzorcowych, lecz te wybrane wartości graniczne były inne niż nasze, co uniemożliwiło porównanie.

Mając odpowiednio do analizy 10 i 7 prac, w których dokonywano oceny w 3 i 6 miesięcy po leczeniu, musimy przyznać, że to stosunkowo niewielka liczba. Zandbergen i wsp. w swoim klasycznym przeglądzie uwzględnili
24 publikacje [30]. Jednakże, dążąc do wykonania metaanalizy, mogli obliczyć tylko całkowite zmiany PD i CAL dla SRP w połączeniu z antybiotykoterapią. W ich przeglądzie nie były możliwe ani bezpośrednie porównanie grupy tak leczonej z leczoną bez użycia antybiotyków, ani ocena sukcesu leczenia pod względem zamknięcia kieszonek albo odstąpienia od leczenia chirurgicznego. Te aspekty są jednak bardzo istotne zarówno dla lekarza, jak i pacjenta.

Korzyści z antybiotykoterapii zawsze muszą być rozważane w kontekście możliwych działań niepożądanych. W przypadku amoksycyliny dobrze udokumentowane jest występowanie skórnych reakcji alergicznych, obrzęku stawów i – sporadycznie – reakcji anafilaktycznych [82]. Jeśli chodzi o metronidazol, często donoszono o pojawianiu się (obok innych dolegliwości) nudności, biegunek i bólu głowy [83].

Należy również zachować świadomość potencjalnego zagrożenia selekcją szczepów opornych na te antybiotyki, nawet jeśli w aktualnej literaturze kwestia ta wydaje się dyskusyjna [25, 83, 84]. Dla praktykującego lekarza jasne oszacowanie korzyści z dodatkowej antybiotykoterapii po leczeniu niechirurgicznym może stanowić prostsze i wygodniejsze narzędzie przy podejmowaniu decyzji niż dosyć abstrakcyjne średnie i odchylenia standardowe, które w przeważającej mierze podawane są w konwencjonalnych przeglądach.

Wnioski

Za pomocą analizy statystycznej opartej na normalnym rozkładzie danych wykazano, że istnieje oczywista korzyść – w sensie zwiększenia szans zamknięcia kieszonek – z dodatkowego zastosowania połączenia amoksycyliny i metronidazolu po niechirurgicznym leczeniu przyzębia. Jednakże w oparciu o obecnie dostępne dane nie da się ocenić potencjalnych korzyści w aspekcie możliwości uniknięcia interwencji chirurgicznej.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

P.R.S. i P.S. obmyślili projekt badania. M.K. i P.S. dokonali przeszukiwania literatury. M.K., U.H. i P.S. sporządzili szkic pracy. U.H. wykonała analizę statystyczną i przeprowadziła metaanalizę. Wszyscy autorzy uczestniczyli w pisaniu pracy, przeczytali i zatwierdzili wersję ostateczną.

Podziękowania

Autorzy pragną podziękować Martinowi Gosteli i Philippowi Stalderowi, bibliotekarzom głównej biblioteki uniwersyteckiej w Zurychu, którzy wykonali wstępne przeszukiwanie piśmiennictwa z elektronicznych baz danych.

Tłumaczenie
lek. med. Dorota Tukaj
„BMC Oral Health” 2014, 14:159

Piśmiennictwo:
1. Loe H.: Principles of aetiology and pathogenesis governing the treatment of periodontal disease. „Int Dent J” 1983, 33:119-126.

2. Oliver R.C., Brown L.J., Loe H.: Periodontal diseases in the United States population. „J Periodontol” 1998, 69:269-278.

3. Albandar J.M., Rams T.E.: Global epidemiology of periodontal diseases: an overview. „Periodontol” 2000, 2002, 29:7-10.

4. Heitz-Mayfield L.J., Lang N.P.: Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs. peri-implantitis. Periodontol 2000 2010, 53:167-181.

5. Socransky S.S.: Microbiology of periodontal disease – present status and future considerations. „J Periodontol” 1977, 48:497-504.

6. Periodontics AAPWWi: Consensus report. Periodontal diseases: pathogenesis and microbial factors. „Ann Periodontol” 1996, 1:926-932.

7. Badersten A., Nilveus R., Egelberg J.: Effect of nonsurgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis. „J Clin Periodontol” 1981, 8:57-72.

8. Magnusson I., Lindhe J., Yoneyama T., Liljenberg B.: Recolonization of a subgingival microbiota following scaling in deep pockets. „J Clin Periodontol” 1984, 11:193-207.

9. Westfelt E., Rylander H., Dahlen G., Lindhe J.: The effect of supragingival plaque control on the progression of advanced periodontal disease. „J Clin Periodontol” 1998, 25:536-541.

10. Caffesse R.G., Sweeney P.L., Smith B.A.: Scaling and root planing with and without periodontal flap surgery. „J Clin Periodontol” 1986, 13:205-210.

11. Brayer W.K., Mellonig J.T., Dunlap R.M. i wsp.: Scaling and root planing effectiveness: the effect of root surface access and operator experience. „J Periodontol” 1989, 60:67-72.

12. Hirschfeld L., Wasserman B.: A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. „J Periodontol” 1978, 49:225-237.

13. Adriaens P.A., Adriaens L.M.: Effects of nonsurgical periodontal therapy on hard and soft tissues. „Periodontol” 2000, 2004, 36:121-145.

14. Morrison E.C., Ramfjord S.P., Hill R.W.: Short-term effects of initial, nonsurgical periodontal treatment (hygienic phase). „J Clin Periodontol” 1980, 7:199-211.

15. Fleischer H.C., Mellonig J.T. i wsp.: Scaling and root planing efficacy in multirooted teeth. „J Periodontol” 1989, 60:402-409.

16. Mombelli A., Samaranayake L.P.: Topical and systemic antibiotics in the management of periodontal diseases. „Int Dent J” 2004, 54:3-14.

17. Quirynen M., De Soete M., Dierickx K., van Steenberghe D.: The intra-oral translocation of periodontopathogens jeopardises the outcome of periodontal therapy. A review of the literature. „J Clin Periodontol” 2001, 28:499-507.

18. Muller H.P., Heinecke A., Fuhrmann A. i wsp.: Intraoral distribution of Actinobacillus actinomycetemcomitans in young adults with minimal periodontal disease. „J Periodontal Res” 2001, 36:114-123.

19. Rudney J.D., Chen R., Sedgewick G.J.: Intracellular Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in buccal epithelial cells collected from human subjects. „Infect Immun” 2001, 69:2700-2707.

20. Blix I.J., Hars R., Preus H.R., Helgeland K.: Entrance of Actinobacillus actinomycetemcomitans into HEp-2 cells in vitro. „J Periodontol” 1992, 63:723-728.

21. Sreenivasan P.K., Meyer D.H., Fives-Taylor P.M.: Requirements for invasion of epithelial cells by Actinobacillus actinomycetemcomitans. „Infect Immun” 1993, 61:1239-1245.

22. Ostrander F.D.: Vitamins, sulfonamides and antibiotics in periodontal therapy. „J Am Dent Assoc” 1948, 37:279-288.

23. Slots J., Ting M.: Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. „Periodontol” 2000, 2002, 28:106-176.

24. Mombelli A., Cionca N., Almaghlouth A. i wsp.: Are there specific benefits of amoxicillin plus metronidazole in Aggregatibacter actinomycetemcomitans-associated periodontitis? Double-masked, randomized clinical trial of efficacy and safety. „J Periodontol” 2013, 84:715-724.

25. Veloo A.C., Seme K., Raangs E. i wsp.: Antibiotic susceptibility profiles of oral pathogens. „Int J Antimicrob Agents” 2012, 40:450-454.

26. Matuliene G., Studer R., Lang N.P. i wsp.: Significance of Periodontal Risk Assessment in the recurrence of periodontitis and tooth loss. „J Clin Periodontol” 2010, 37:191-199.

27. Ainamo J., Barmes D., Beagrie G. i wsp.: Development of the World Health Organization (WHO) community periodontal index of treatment needs (CPITN). „Int Dent J” 1982, 32:281-291.

28. Nasi J.H.: Background to, and implementation of, the Periodontal Screening and Recording (PSR) procedure in the USA. „Int Dent J” 1994, 44:585-588.

29. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., Altman D.G.: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. „BMJ” 2009, 339:b2535.

30. Zandbergen D., Slot D.E., Cobb C.M. i wsp.: The clinical effect of scaling and root planing and the concomitant administration of systemic amoxicillin and metronidazole: a systematic review. „J Periodontol” 2013, 84:332-351.

31. Sgolastra F., Gatto R., Petrucci A., Monaco A.: Effectiveness of systemic amoxicillin/metronidazole as adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. „J Periodontol” 2012, 83:1257-1269.

32. Hauri D., Schmidlin P.R., Puhan M.A.: Development of an easily interpretable presentation format for meta-analyses in periodontal surgery. „Evid Based Dent” 2008, 9:89-90.

33. RCT: R: A language and environment for statistical computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2013.

34. Akincibay H., Orsal S.O., Sengun D., Tozum T.F.: Systemic administration of doxycycline versus metronidazole plus amoxicillin in the treatment of localized aggressive periodontitis: a clinical and microbiologic study. „Quintessence Int” 2008, 39:e33-9.

35. Carvalho L.H., D’Avila G.B., Leao A. i wsp.: Scaling and root planing, systemic metronidazole and professional plaque removal in the treatment of chronic periodontitis in a Brazilian population II–microbiological results. „J Clin Periodontol” 2005, 32:406-411.

36. Cionca N., Giannopoulou C., Ugolotti G., Mombelli A.:
Microbiologic testing and outcomes of full-mouth scaling and root planing with or without amoxicillin/metronidazole in chronic periodontitis. „J Periodontol” 2010, 81:15-23.

37. Ehmke B., Beikler T., Haubitz I. i wsp.: Multifactorial assessment of predictors for prevention of periodontal disease progression. „Clin Oral Investig” 2003, 7:217-221.

38. Ehmke B., Moter A., Beikler T. i wsp.: Adjunctive antimicrobial therapy of periodontitis: long-term effects on disease progression and oral colonization. „J Periodontol” 2005, 76:749-759.

39. Eickholz P., Siegelin Y., Scharf S., Schacher B., Oremek G.M., Sauer-Eppel H., Schubert R., Wohlfeil M.: Non-surgical p
eriodontal therapy decreases serum elastase levels in aggressive but not in chronic periodontitis. „J Clin Periodontol” 2013, 40:327-333.

40. Eisenberg L., Suchow R., Coles R.S., Deasy M.J.: The effects of metronidazole administration on clinical and microbiologic parameters of periodontal disease. „Clin Prev Dent” 1991, 13:28-34.

41. Feres M., Soares G.M., Mendes J.A. i wsp.: Metronidazole alone or with amoxicillin as adjuncts to non-surgical treatment of chronic periodontitis: a 1-year double-blinded, placebo-controlled, randomized clinical trial. „J Clin Periodontol” 2012, 39:1149-1158.

42. Flemmig T.F., Milian E., Karch H., Klaiber B.: Differential clinical treatment outcome after systemic metronidazole and amoxicillin in patients harboring Actinobacillus actinomycetemcomitans and/or Porphyromonas gingivalis. „J Clin Periodontol” 1998, 25:380-387.

43. Haffajee A.D., Patel M., Socransky S.S.: Microbiological changes associated with four different periodontal therapies for the treatment of chronic periodontitis. „Oral Microbiol Immunol” 2008, 23:148-157.

44. Hartmann J., Muller H.P., Flores-de-Jacoby L.: Systemic metronidazole therapy and/or subgingival scaling and root planing. II. Development of clinical parameters in relation to the changes in the composition of the associated subgingival microflora. „Dtsch Zahnarztl Z”, 1986, 41:579-584.

45. Hernandez E., Castella R.: Metronidazol en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Practica Odontologica 1987, 8:34-38.

46. Jenkins W.M., MacFarlane T.W., Gilmour W.H. i wsp.: Systemic metronidazole in the treatment of periodontitis. „J Clin Periodontol” 1989, 16:443-450.

47. Joyston-Bechal S., Smales F.C., Duckworth R.: Effect of metronidazole on chronic periodontal disease in subjects using a topically applied chlorhexidine gel. „J Clin Periodontol” 1984, 11:53-62.

48. Joyston-Bechal S., Smales F.C., Duckworth R.: A follow-up study 3 years after metronidazole therapy for chronic periodontal disease. „J Clin Periodontol” 1986, 13:944-949.

49. Lindhe J., Westfelt E., Nyman S. i wsp.: Healing following surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical study. „J Clin Periodontol” 1982, 9:115-128.

50. Loesche W.J., Schmidt E., Smith B.A. i wsp.: Metronidazole therapy for periodontitis. „J Periodontal Res” 1987, 22:224-226.

51. Loesche W.J., Giordano J.R., Hujoel P. i wsp.: Metronidazole in periodontitis: reduced need for surgery. „J Clin Periodontol” 1992, 19:103-112.

52. Loesche W.J., Grossman N., Giordano J.: Metronidazole in periodontitis (IV). The effect of patient compliance on treatment parameters. „J Clin Periodontol” 1993, 20:96-104.

53. Lu R.F., Xu L., Feng X.H., Meng H.X.: [Short term effect of combined use of amoxicillin and metronidazole at different time of non-surgical periodontal treatment for aggressive periodontitis]. „Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi” 2012, 47:666-670.

54. Lundstrom A., Johansson L.A., Hamp S.E.: Effect of combined systemic antimicrobial therapy and mechanical plaque control in patients with recurrent periodontal disease. „J Clin Periodontol” 1984, 11:321-330.

55. Mombelli A., Brochut P., Plagnat D. i wsp.: Enamel matrix proteins and systemic antibiotics as adjuncts to non-surgical periodontal treatment: clinical effects. „J Clin Periodontol” 2005, 32:225-230.

56. Sigusch B., Pfister W., Klinger G., Glockmann E.: [Adjuvant antibiotic therapy as a 2-step treatment concept in early-onset periodontitis: a strategy for eradication of bacteria that cause periodontitis]. „Dtsch Med Wochenschr” 2000, 125:1186-1191.

57. Sigusch B., Beier M., Klinger G. i wsp.: A 2-step non-surgical procedure and systemic antibiotics in the treatment of rapidly progressive periodontitis. „J Periodontol” 2001, 72:275-283.

58. Stahel W.A.: Statistische Datenanalyse. Eine Einführung für Naturwissenschaftler. Vieweg, Braunschweig; 2002. 4th edition: ch 4.9.

59. Guerrero A., Griffiths G.S., Nibali L. i wsp.: Adjunctive benefits of systemic amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of generalized aggressive periodontitis: a randomized placebo-controlled clinical trial. „J Clin Periodontol” 2005, 32:1096-1107.

60. Loesche W.J., Schmidt E., Smith B.A. i wsp.: Effects of metronidazole on periodontal treatment needs. „J Periodontol” 1991, 62:247-257.

61. Aimetti M., Romano F., Guzzi N., Carnevale G.: Full-mouth disinfection and systemic antimicrobial therapy in generalized aggressive periodontitis: a randomized, placebo-controlled trial. „J Clin Periodontol” 2012, 39:284-294.

62. Mestnik M.J., Feres M., Figueiredo L.C. i wsp.: Short-term benefits of the adjunctive use of metronidazole plus amoxicillin in the microbial profile and in the clinical parameters of subjects with generalized aggressive periodontitis. „J Clin Periodontol” 2010, 37:353-365.

63. Moeintaghavi A., Talebi-ardakani M.R., Haerian-ardakani A. i wsp.: Adjunctive effects of systemic amoxicillin and metronidazole with scaling and root planing: a randomized, placebo controlled clinical trial. „J Contemp Dent Pract” 2007, 8:51-59.

64. Ribeiro Edel P., Bittencourt S., Zanin I.C. i wsp.: Full-mouth ultrasonic debridement associated with amoxicillin and metronidazole in the treatment of severe chronic periodontitis. „J Periodontol” 2009, 80:1254-1264.

65. Matarazzo F., Figueiredo L.C., Cruz S.E. i wsp.: Clinical and microbiological benefits of systemic metronidazole and amoxicillin in the treatment of smokers with chronic periodontitis: a randomized placebo-controlled study. „J Clin Periodontol” 2008, 35:885-896.

66. Berglundh T., Krok L., Liljenberg B. i wsp.: The use of metronidazole and amoxicillin in the treatment of advanced periodontal disease. A prospective, controlled clinical trial. „J Clin Periodontol” 1998, 25:354-362.

67. Carvalho L.H., D’Avila G.B., Leao A. i wsp.: Scaling and root planing, systemic metronidazole and professional plaque removal in the treatment of chronic periodontitis in a Brazilian population. I. clinical results. „J Clin Periodontol” 2004, 31:1070-1076.

68. Cionca N., Giannopoulou C., Ugolotti G., Mombelli A.: Amoxicillin and metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. „J Periodontol” 2009, 80:364-371.

69. Haffajee A.D., Torresyap G., Socransky S.S.: Clinical changes following four different periodontal therapies for the treatment of chronic periodontitis: 1-year results. „J Clin Periodontol” 2007, 34:243-253.

70. Heller D., Varela V.M., Silva-Senem M.X. i wsp.: Impact of systemic antimicrobials combined with anti-infective mechanical debridement on the microbiota of generalized aggressive periodontitis: a 6-month RCT. „J Clin Periodontol” 2011, 38:355-364.

71. Rooney J., Wade W.G., Sprague S.V. i wsp.: Adjunctive effects to non-surgical periodontal therapy of systemic metronidazole and amoxycillin alone and combined. A placebo controlled study. „J Clin Periodontol” 2002, 29:342-350.

72. Soder B., Nedlich U., Jin L.J.: Longitudinal effect of non-surgical treatment and systemic metronidazole for 1 week in smokers and non-smokers with refractory periodontitis: a 5-year study. „J Periodontol” 1999, 70:761-771.

73. Winkel E.G., van Winkelhoff A.J., Barendregt D.S. i wsp.: Clinical and microbiological effects of initial periodontal therapy in conjunction with amoxicillin and clavulanic acid in patients with adult periodontitis. A randomised double-blind, placebo-controlled study. „J Clin Periodontol” 1999, 26:461-468.

74. Winkel E.G., Van Winkelhoff A.J., Timmerman M.F. i wsp.: Amoxicillin plus metronidazole in the treatment of adult periodontitis patients. A double-blind placebo-controlled study. „J Clin Periodontol” 2001, 28:296-305.

75. Xajigeorgiou C., Sakellari D., Slini T. i wsp.: Clinical and microbiological effects of different antimicrobials on generalized aggressive periodontitis. „J Clin Periodontol” 2006, 33:254-264.

76. Moher D., Cook D.J., Eastwood S. i wsp.: Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. „Lancet” 1999, 354:1896-1900.

77. Schmidlin P.R., Hauri D., Krahenmann M.A. i wsp.: Residual pocket depth after periodontal regenerative procedures. Clinical relevance and interpretation of meta-analyses data. „Schweiz Monatsschr Zahnmed” 2009, 119:224-231.

78. Mestnik M.J., Feres M., Figueiredo L.C. i wsp.: The effects of adjunctive metronidazole plus amoxicillin in the treatment of generalized aggressive periodontitis: a 1-year double-blinded, placebo-controlled, randomized clinical trial. „J Clin Periodontol” 2012, 39:955-961.

79. Kaner D., Christan C., Dietrich T. i wsp.: Timing affects the clinical outcome of adjunctive systemic antibiotic therapy for generalized aggressive periodontitis. „J Periodontol” 2007, 78:1201-1208.

80. Griffiths G.S., Ayob R., Guerrero A. i wsp.: Amoxicillin and metronidazole as an adjunctive treatment in generalized aggressive periodontitis at initial therapy or re-treatment: a randomized controlled clinical trial. „J Clin Periodontol” 2011, 38:43-49.

81. Anon: rescribing information. Amoxicillin Sandoz (amoxicillin). http://compendium.ch/mpro/mnr/15125/html/de webcite (accessed March 2014).

82. Mombelli A., Cionca N., Almaghlouth A.: Does adjunctive antimicrobial therapy reduce the perceived need for periodontal surgery? „Periodontol” 2000 2011, 55:205-216.

83. Ardila C.M., Granada M.I., Guzman I.C.: Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. „J Periodontal Res” 2010, 45:557-563.

84. Giannopoulou C., Andersen E., Brochut P. i wsp.: Enamel matrix derivative and systemic antibiotics as adjuncts to non-surgical periodontal treatment: biologic response. „J Periodontol” 2006, 77:707-713.

85. Moreira R.M., Feres-Filho E.J.: Comparison between full-mouth scaling and root planing and quadrant-wise basic therapy of aggressive periodontitis: 6-month clinical results. „J Periodontol” 2007, 78:1683-1688.

86. Muller H.P., Hartmann J., Flores-de-Jacoby L.: Systemic metronidazole therapy and/or subgingival scaling with root planing. I. Clinical results. „Dtsch Zahnarztl Z” 1986, 41:573-578.

87. Noyan U., Yilmaz S., Kuru B. i wsp.: A clinical and microbiological evaluation of systemic and local metronidazole delivery in adult periodontitis patients. „J Clin Periodontol” 1997, 24:158-165.

88. Palmer R.M., Matthews J.P., Wilson R.F.: Adjunctive systemic and locally delivered metronidazole in the treatment of periodontitis: a controlled clinical study. „Br Dent J” 1998, 184:548-552.

89. Palmer R.M., Scott D.A., Meekin T.N. i wsp.: Potential mechanisms of susceptibility to periodontitis in tobacco smokers. „J Periodontal Res” 1999, 34:363-369.

90. Re G., Barbero P., Briccarello M.P., Manzon W., Zoccola G.C.: Oral amoxicillin 1g b.i.d vs 1g t.i.d. in the treatment of oral periodontitis. Randomized and double-blind pilot trial. „Minerva Stomatol” 1988, 37:507-509.

91. Soder P.O., Frithiof L., Wikner S. i wsp.: The effect of systemic metronidazole after non-surgical treatment in moderate and advanced periodontitis in young adults. „J Periodontol” 1990, 61:281-288.

92. Sterry K.A., Langeroudi M., Dolby A.E.: Metronidazole as an adjunct to periodontal therapy with sub-gingival curettage. „Br Dent J” 1985, 158:176-178.

93. Tinoco E.M., Beldi M.I., Campedelli F. i wsp.: Clinical and microbiological effects of adjunctive antibiotics in treatment of localized juvenile periodontitis. A controlled clinical trial. „J Periodontol” 1998, 69:1355-1363.

94. Varela V.M., Heller D., Silva-Senem M.X. i wsp.: Systemic antimicrobials adjunctive to a repeated mechanical and antiseptic therapy for aggressive periodontitis: a 6-month randomized controlled trial. „J Periodontol” 2011, 82:1121-1130.

95. Vergani S.A., Silva E.B., Vinholis A.H., Marcantonio R.A.:
Systemic use of metronidazole in the treatment of chronic periodontitis: a pilot study using clinical, microbiological, and enzymatic evaluation. „Braz Oral Res” 2004, 18:121-127.

96. Casarin R.C., Peloso Ribeiro E.D., Sallum E.A. i wsp.: The combination of amoxicillin and metronidazole improves clinical and microbiologic results of one-stage, full-mouth, ultrasonic debridement in aggressive periodontitis treatment. „J Periodontol” 2012, 83:988-998.

97. Goodson J.M., Haffajee A.D., Socransky S.S. i wsp.: Control of periodontal infections: a randomized controlled trial I. The primary outcome attachment gain and pocket depth reduction at treated sites. „J Clin Periodontol” 2012, 39:526-536.

98. Mdala I., Haffajee A.D., Socransky S.S. i wsp.: Multilevel analysis of clinical parameters in chronic periodontitis after root planing/scaling, surgery, and systemic and local antibiotics: 2-year results. „J Oral Microbiol” 2012, 4:doi:10.3402

99. Preus H.R., Gunleiksrud T.M., Sandvik L. i wsp.: A randomized, double-masked clinical trial comparing four periodontitis treatment strategies: 1-year clinical results. „J Periodontol” 2013, 84:1075-1086.

Autorzy:
Mirela Kolakovic, Patrick R. Schmidlin, Philipp Sahrmann
Klinika Stomatologii Zachowawczej, Periodontologii i Kariologii, Uniwersyteckie Centrum Stomatologiczne w Zurychu (Szwajcaria)
Ulrike Held
Ośrodek Badawczy Fundacji Helmuta Hortena „Horten Center”, Szpital Uniwersytecki w Zurychu (Szwajcaria)

Zdjęcia:

Fotolia

Słowa kluczowe:
zapalenie przyzębia, antybiotyki, potrzeba leczenia, leczenie niechirurgiczne, amoksycylina, metronidazol.

Streszczenie: 
Wykazano, że zastosowanie dodatkowej antybiotykoterapii po konwencjonalnym oczyszczeniu powierzchni korzeni daje istotne korzyści w aspekcie zmniejszenia głębokości kieszonek dziąsłowych (PD). Jednakże średnie wartości i odchylenia standardowe wymiernego spadku PD są trudne do przetransponowania na klinicznie istotne wyniki leczenia, takie jak zamknięcie się patologicznych kieszonek dziąsłowych albo uniknięcie dodatkowych interwencji chirurgicznych. W związku z tym celem tego przeglądu systematycznego było wyliczenie w oparciu o opublikowane badania ilorazu szans uzyskania istotnych klinicznie wartości granicznych PD po mechanicznym leczeniu przyzębia z lub bez antybiotykoterapii, szczególnie połączenia amoksycyliny i metronidazolu.