Odczucia pacjentów odnośnie do korzyści ze skalingu i polerowania podczas pojedynczej wizyty – kontrolowane badanie z randomizacją

Pacjenci korzystający z praktyki stomatologicznej pierwszego kontaktu mogą być poddawani zabiegowi skalingu i polerowania („profilaktyka stomatologiczna”) w ramach podstawowej opieki stomatologicznej; tradycyjnie jest on związany z rutynowym przeglądem, zazwyczaj dokonywanym co 6 miesięcy [1]. Powszechna jego dostępność wiąże się z kosztami. Obecnie nieco mniej niż połowa epizodów leczenia stomatologicznego w placówkach pierwszego kontaktu w ramach brytyjskiej państwowej służby zdrowia (NHS) obejmuje ten zabieg [2]. W Szkocji, gdzie obowiązuje system refundacji „opłata za procedurę”, proste zabiegi profilaktyki chorób przyzębia (z których 93,6% to skaling i polerowanie podczas jednej wizyty) stanowią 45 na każdych 100 kuracji [3]. Stomatologom zaleca się, by wówczas udzielili pacjentom porady odnośnie do zasad samodzielnego dbania o higienę jamy ustnej [4]; sugerowano, że interwencja lekarska ma ograniczoną wartość, jeśli taka porada nie została udzielona [5].

Najnowszy systematyczny przegląd bazy Cochrane obejmował „wpływ rutynowego skalingu i polerowania na stan przyzębia osoby dorosłej” i nie był w stanie zidentyfikować mocnych dowodów na poparcie (albo obalenie) tezy o zbawiennym (względnie szkodliwym) wpływie tej procedury; ponadto autorom nie udało się ustalić optymalnej częstotliwości, z jaką zabieg winien być wykonywany [6]. Biorąc pod uwagę brak dowodów co do korzyści klinicznych z rutynowego wykonywania skalingu i polerowania w aspekcie zdrowia przyzębia (ocenianego metodami normatywnymi) [6-8], prawdopodobne jest, że stosowanie tego zabiegu w dużej mierze jest oparte na wiedzy i doświadczeniu lekarzy praktyków, jak też na własnej ocenie pacjentów; obie grupy podają jako uzasadnienie korzyści niekliniczne (np. poprawę estetyki) [9]. Znaczenie skalingu i polerowania dla zdrowia przyzębia z perspektywy pacjenta nie było dotychczas poddawane solidnej ocenie, a rekomendacje zespołu Cochrane, dokonującego powyższego przeglądu, obejmowały potrzebę dalszych badań w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, by dokonać analizy wyników na podstawie opinii pacjentów w połączeniu z obiektywnymi metodami klinicznymi [6].

Niniejsze kontrolowane badanie z randomizacją (RCT) przeprowadzone w praktyce ambulatoryjnej – oceniające wpływ na zdrowie jamy ustnej zabiegu skalingu i polerowania na jednej wizycie wykonywanego z różną częstotliwością – przeprowadzono w północno-zachodniej Anglii (luty 2006 r. – wrzesień 2009 r.). Obiektywne stwierdzenia kliniczne (krwawienia z dziąseł, obecność płytki nazębnej i kamienia) opisano oddzielnie [8]; publikowany artykuł przedstawia wyniki uzyskane na podstawie opinii pacjentów oraz spostrzeżeń uczestników co do znaczenia tej powszechnie dostępnej, lecz słabo zdefiniowanej metody terapeutycznej. Celem badania było porównanie subiektywnego poczucia czystości jamy ustnej, subiektywnego postrzegania znaczenia zabiegu skalingu i polerowania dla zdrowia jamy ustnej oraz preferowanej częstotliwości jego wykonania w grupach pacjentów, poddawanych zabiegowi co 6, 12 lub 24 miesiące (w dalszej części tekstu oznaczonych odpowiednio jako: 6m, 12m i 24m). „Hipoteza zero” zakładała brak różnic w odpowiedziach pomiędzy grupami.

Metody badania 

Projekt badania efektów zabiegu skalingu i polerowania na jednej wizycie

Protokół badania został sprawdzony i zatwierdzony przez Regionalny Komitet Etyczny hrabstwa Cheshire (poz. nr Q/1506/100.) Badanie zarejestrowano w Brytyjskiej Sieci Badań Klinicznych [UKCRN] (ID 5101) i w Międzynarodowym Systemie Rejestracji Badań Klinicznych [ISRCTN] (ISRCTN56889016). Koszty badania pokrywała Sekcja Zdrowia Jamy Ustnej Krajowego Ośrodka Badawczo-Rozwojowego Podstawowej Opieki Zdrowotnej przy Uniwersytecie w Manchester, przy wsparciu Sieci Badawczej Cheshire-Merseyside (finansowanej przez Narodowy Instytut Badań Zdrowia).

Badanie prowadzono w 3 równoległych ramionach, do których przydzielano pacjentów losowo w stosunku 1 : 1 : 1. Badani byli wzywani na rutynowy przegląd stomatologiczny wraz z zabiegiem skalingu i polerowania (wykonywanym zgodnie z przydziałem grupowym) w ciągu 2 lat; ten 24-miesięczny okres równoznaczny jest z maksymalnym zalecanym odstępem pomiędzy rutynowymi wizytami stomatologicznymi [10].

Uczestnicy badania

Uczestnicy zostali zrekrutowani z 3 dużych rodzinnych praktyk stomatologicznych w północno-zachodniej Anglii. Pacjenci w wieku 18-60 lat, zapisani na rutynowy przegląd uzębienia, otrzymywali ulotkę informacyjną na temat badania i zostawali umówieni na spotkanie w danej sesji rekrutacyjnej. Osoby, które wyraziły zainteresowanie udziałem, zostały ocenione przez niezależnych badaczy pod kątem spełnienia kryteriów kwalifikacji (tab. 1). Byli to ludzie zdrowi, regularnie uczęszczający do stomatologa, bez układowych czynników ryzyka chorób przyzębia [11] i bez objawów klinicznych jawnej choroby przyzębia (ocena w skali BPE – Basic Periodontal Examination dla poszczególnych sekstantów < 3) [12]. Od wszystkich uczestników uzyskano pisemną zgodę z możliwością wycofania jej w dowolnym momencie badania bez podania powodu.

Tab. 1. Kryteria włączające i wyłączające z badania [Jones i wsp.: BMC Oral Health 2013; 13:50].

Badanie zaprojektowano pod kątem wykrycia różnic w pierwotnym punkcie końcowym, za który przyjęto występowanie krwawienia z dziąseł. Liczebność próby ustalono w sposób pragmatyczny ze względu na brak danych do oszacowania wielkości efektu. Zasięgnięto porady specjalisty i przeprowadzono komplet obliczeń mocy testu, oparty na spodziewanej częstości krwawień z dziąseł podczas dalszej obserwacji. Dla wykrycia istotnych klinicznie różnic w odsetkach występowania tego objawu, z uwzględnieniem 20% uczestników utraconych z dalszej obserwacji, konieczny był udział 369 pacjentów.

Badani zostali na wstępie sklasyfikowani wg kryterium obecności lub braku ponaddziąsłowych złogów kamienia, a kierownik projektu przy randomizowaniu do poszczególnych grup posłużył się zasadą minimalizacji [13, 14]. Uczestnikom ujawniono przydział przy pierwszej wizycie po 6 mies. od randomizacji. Niezależni badacze zbierający dane byli pracownikami placówki stomatologicznej ze stałą pensją, bez powiązań z danymi praktykami, i nie znali przydziału pacjentów, podobnie jak statystyk analizujących dane. Badanych poproszono o nieujawnianie informacji dotyczących przydziału w rozmowach z egzaminatorami i z ich prowadzącym stomatologiem.

Interwencja u pacjenta

U wszystkich badanych na pierwszej wizycie przeprowadzono skaling i polerowanie. Zabiegi wykonywało 9 higienistów lub asystentów (ang. dental therapist – w krajach anglojęzycznych to zawód pośredni między higienistą stomatologicznym – dental hygienist – a stomatologiem; po ok. 2,5-letnim szkoleniu uzyskuje on uprawnienia do wykonywania części zabiegów stomatologicznych, w tym np. ekstrakcji zębów mlecznych, wypełnień, lakowania, usuwania kamienia nazębnego. Nie należy mylić z angielskim „dental assistant”, odpowiadającym polskiemu stanowisku pomocy dentystycznej – przyp. tłum.) stomatologicznych, odpowiednio wyszkolonych i zarejestrowanych w General Dental Council (brytyjski odpowiednik Komisji Stomatologicznej Naczelnej Izby Lekarskiej – przyp. tłum.), doświadczonych w przeprowadzaniu tej procedury. Zabieg, zgodnie z definicją podaną przez Beirne i wsp. [6], obejmował pełne usunięcie kamienia nad- i poddziąsłowego za pomocą skalera ultradźwiękowego (u pacjentów, którzy nie tolerowali tej metody, za pomocą narzędzi ręcznych), a następnie polerowanie przy użyciu końcówki obrotowej z gumką oraz pasty polerskiej. Nie wykonywano oczyszczania korzeni i nie używano płynów do płukania ust lub innych środków chemicznych [6].

Badani byli wzywani na ponowne przeglądy u swojego stomatologa w odstępach 6-mies., z oceną stanu przyzębia w skali BPE, po czym spotykali się z higienistą/asystentem stomatologicznym w celu standaryzowanej pogadanki o higienie jamy ustnej [15] i ewentualnego ponownego zabiegu skalingu i piaskowania (w grupie 6m powtarzano go przy każdym przeglądzie, w grupie 12m tylko przy przeglądzie po 12 miesiącach, w grupie 24m nie powtarzano).

Zbieranie danych

Oceny dokonywano przy badaniu wstępnym i po 24 mies. obserwacji. Niezależni egzaminatorzy prosili pacjentów o odpowiedź na pytanie: „Jak ocenia pan/pani czystość swojej jamy ustnej w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza najmniejszą czystość, jaką sobie można wyobrazić, a 5 największą?”. Dane zapisano w specjalnie zaprojektowanych, drukowanych formularzach. Ponadto pacjenci podczas oczekiwania na wizyty wypełniali krótki kwestionariusz, w którym mieli ocenić znaczenie zabiegu skalingu i polerowania dla poszczególnych parametrów zdrowia jamy ustnej (czystość jamy ustnej, zdrowie dziąseł, zapobieganie przykremu zapachowi z ust, próchnicy, biel zębów), w skali 5-punktowej, gdzie 1 miało oznaczać „nieważne”, a 5 – „bardzo ważne”.

Analiza danych

Grupy opatrzono etykietami ukrywającymi charakter interwencji, by pozwolić na zaślepioną analizę statystyczną, do której użyto oprogramowania PASW Statistics 18 [16] i STATA 11.0 dla Windows [17].

Do porównania uporządkowanych wyników między grupami wykorzystano test Kruskala-Wallisa. Dane dotyczące subiektywnej oceny stopnia czystości jamy ustnej oraz odpowiedzi kwestionariusza poddano dychotomizacji: wartości 4 lub 5 były określane „wysoki stopień”/„duże znaczenie”. Podobnie zdychotomizowano dane co do częstości zabiegów: „co 6 mies. lub częściej” oraz „co roku albo rzadziej”. Do porównania par wyników między grupami użyto testu Chi-kwadrat, dla obliczenia ilorazu szans w parach wyników – analizy regresji logistycznej, skorygowanej na wartości wyjściowe. Dla określenia związku pomiędzy uszeregowanymi wynikami a grupą interwencyjną wykorzystano porządkowy model logitowy (procedura ologit) [17].

Wielokrotne przypisanie (n = 100) [18] wykonano, posługując się procedurą mi logit dla wyników o rozkładzie dwumianowym i procedurą mi ologit dla wyników uszeregowanych [17], używając przy przypisaniu następujących zmiennych: wartości wyjściowe; płeć badanego; wiek badanego (wyjściowy); wskaźnik deprywacji; grupa interwencyjna.

Wszystkie te dane przedstawiono w tabelach 2-6. Grupa 6m przyjęta została za referencyjną, reprezentując „tradycyjną” częstość przeprowadzania zabiegu skalingu i polerowania (często wraz z rutynowym przeglądem stomatologicznym).

Wyniki badania efektów zabiegu skalingu i polerowania na jednej wizycie

Na rys. 1 w diagramie CONSORT [19] przedstawiono graficzne odwzorowanie przepływu pacjentów [diagramu nie zamieszczamy ze względu na bardzo małą przydatność dla czytelnika – przyp. red.]. Badanych rekrutowano podczas 40 ukierunkowanych wizyt w praktykach stomatologicznych w okresie luty – czerwiec 2006 r. i lipiec – wrzesień 2007 r. Z 826 indagowanych osób zgodę wyraziło 369 i zostało zrandomizowanych do poszczególnych grup. Wyjściowa charakterystyka badanych i informacje uzyskane od nich przedstawione są w tab. 2 i 3. Ogółem 308 badanych (83,5%) wzięło udział w wizycie wstępnej i co najmniej jednej kontrolnej, a 285 (76,2%) we wszystkich 5 wizytach. 17 osób wyłączono z badania w celu zastosowania dodatkowego leczenia przyzębia przez prowadzącego stomatologa, a kolejnych 17 (4,6%) zrezygnowało z udziału.

Tab. 2. Wyjściowa charakterystyka badanych [Jones i wsp.: BMC Oral Health 2013; 13;50]. DANE GRUPA 6M GRUPA 12M.

Tab. 3. Wyjściowe informacje podane przez pacjentów (uwzględniono tylko tych, którzy wzięli udział w dalszej obserwacji) [Jones i wsp.: BMC Oral Health 2013;13:50].

Podczas obserwacji (tab. 4) badani z grupy 24m rzadziej oceniali stopień czystości swojej jamy ustnej jako „wysoki” niż z grupy 6m ((30% vs 52,3%, OR 0,40; 95% CI 0,22-0,74; p = 0,003). Nie było natomiast znamiennej różnicy pomiędzy grupami 12m i 6m (47% vs 52,3%, OR 0,95; 95% CI 0,53-1,70). Podobne wyniki dała analiza wielokrotnego przypisania.

Rozkład ocen znaczenia zabiegu dla poszczególnych parametrów zdrowia jamy ustnej (czystość jamy ustnej, zdrowie dziąseł, zapobieganie przykremu zapachowi z ust, próchnicy, biel zębów) nie różnił się znacznie między grupami podczas dalszej obserwacji (tab. 5).

Podczas ostatniej wizyty większość uczestników (77,9% w gr. 6m, 71,7% w gr. 12m i 64,9% w gr. 24m, różnice nieznamienne statystycznie: w teście chi-kwadrat p = 0,126) uznała, że potrzebuje zabiegu skalingu i polerowania co 6 miesięcy lub częściej (tab. 6). Iloraz szans dla par wyników (skorygowany na wartości wyjściowe) sugerował, że przydział do grupy 24m zwiększał prawdopodobieństwo uznania, iż zabieg taki wystarczy przeprowadzić co roku albo rzadziej (OR 2,89; 95% CI 1,36-6,13).

Omówienie  wyników badania efektów zabiegu skalingu i polerowania na jednej wizycie

Niniejsze badanie jest pierwszym kontrolowanym badaniem z randomizacją przeprowadzonym w praktyce ambulatoryjnej, oceniającym w obserwacji długofalowej efekt zabiegu skalingu i polerowania na jednej wizycie [8], a także pierwszym uwzględniającym ocenę tego zabiegu przez pacjentów poddawanych mu z różną częstotliwością. Metody i kwestionariusze użyte przy zbieraniu danych nie zostały poddane walidacji; jednakże informacje dostarczone przez badanych poszerzają naszą wiedzę odnośnie do ocen i preferencji pacjentów. Wnioski z badania sugerują, że większość osób uczęszczających regularnie do stomatologa i niecierpiących na poważniejsze choroby przyzębia sądzi, że profesjonalnie wykonany zabieg skalingu i polerowania jest ważny dla utrzymania zdrowia jamy ustnej, wyglądu zębów i akceptowalności społecznej (pod względem świeżego oddechu). Badani, którzy nie zostali poddani zabiegowi podczas dalszej obserwacji (tj. grupa 24m), znamiennie rzadziej oceniali stopień czystości swojej jamy ustnej jako „wysoki”, niż ci, którzy mieli zabieg wykonywany częściej.

Tab. 4. Subiektywna ocena czystości jamy ustnej podczas dalszej obserwacji [Jones i wsp.: BMC Oral Health 2013;13:50].

Ocena stopnia czystości jamy ustnej przez pacjentów wskazuje, że widzą oni pozytywny związek pomiędzy wykonywaniem zabiegu skalingu i polerowania w odstępach 6-miesięcznych z „wysokim” stopniem czystości. Kliniczne parametry tego badania, opisane gdzie indziej, nie wspierają subiektywnych ocen pacjentów [8]. Nie wykryto statystycznie ani klinicznie znamiennych różnic między grupami pod względem częstości głównego punktu końcowego (krwawienia z dziąseł) ani drugorzędowych punktów końcowych (płytka nazębna i kamień). W trakcie dalszej obserwacji stwierdzono obecność płytki nazębnej u ponad 70%, a kamienia nazębnego u ponad 54% we wszystkich grupach, z nieznamiennymi różnicami pomiędzy nimi [8]. Występuje zatem rozbieżność pomiędzy odczuciami pacjentów odnośnie do korzyści płynących z zabiegu a normatywnymi wskaźnikami klinicznymi.

Tab. 5. Informacje z kwestionariusza na ostatniej wizycie: znaczenie zabiegu skalingu i polerowania [Jones i wsp.: BMC Oral Health 2013;13:50].

Wyniki kwestionariusza wspierają wnioski z wcześniejszych badań, wskazujące, że pacjenci sądzą, iż zabieg skalingu i polerowania utrzyma dziąsła w zdrowiu, zapobiegnie próchnicy, poprawi ich wygląd i da poczucie komfortu w jamie ustnej [9]. Większość badanych uważała, że zabieg ten jest ważny dla zapobiegania pogorszeniu się zdrowia jamy ustnej i dla poprawy ich akceptacji społecznej. Obiektywne wnioski kliniczne płynące z badania nie są ostateczne, było to bowiem wstępne badanie oparte na praktyce ambulatoryjnej, więc miało pewne ograniczenia; niemniej brak wyraźnych różnic między grupami poddaje w wątpliwość przewagę 6-miesięcznych odstępów pomiędzy zabiegami skalingu i polerowania nad dłuższymi odstępami i implikuje potrzebę badań na większych grupach, umożliwiających bardziej wnikliwe badania kliniczne i dłuższe okresy obserwacji [8]. Jednakże wyniki subiektywne (w ocenie pacjentów) sugerują, że nawet jeśli zabieg skalingu i polerowania daje małe korzyści kliniczne albo że powtarzanie go co 12 lub 24 mies. daje taką samą korzyść jak co 6 mies., pacjenci i tak będą nalegali na wykonywanie go w odstępach 6-miesięcznych.

Tab. 6. Odczucia pacjentów odnośnie zabiegu skalingu i polerowania przy ostatniej wizycie [Jones i wsp.: BMC Oral Health 2013;13:50].

Ograniczenia badania opartego na praktyce ambulatoryjnej 

Zidentyfikowano bariery utrudniające przeprowadzanie badań wysokiej jakości w praktyce ambulatoryjnej, w tym zakłócenia w rutynowej działalności praktyki oraz znaczne koszty przez nią ponoszone [20, 21]. Kwestie mogące wywrzeć wpływ na projekt, przeprowadzenie i wyniki badania omówiono szczegółowo gdzie indziej [8]. Artykuł skupia się wyłącznie na wtórnych – ocenianych przez pacjentów – punktach końcowych, niebranych pod uwagę przy kalkulacji liczebności próby.

W odniesieniu do wyników ocenianych przez pacjentów należy zachować krytycyzm co do zastosowanych narzędzi pomiarowych, albowiem były to proste, 5-punktowe skale, niepoddane walidacji. Jednakże w czasie, gdy projektowano i prowadzono badanie, nie były dostępne żadne walidowane narzędzia pomiarowe, a zawartość kwestionariusza oparta została na danych z innych opublikowanych prac [9].

Skaling i polerowanie przy rutynowych wizytach co 6 miesięcy

Dowody pozwalające na ustalenie częstotliwości przeglądów stomatologicznych u zdrowych dorosłych co 6 miesięcy są słabe [22, 23] i choć wprowadzone wytyczne [10] zachęcają stomatologów, by wydłużyli odstępy między wizytami u osób z niewielkim ryzykiem chorób zębów i przyzębia, przegląd co pół roku pozostaje „normą” u większości pacjentów typowej praktyki stomatologicznej. Skutkiem tego jest fakt, że połowa wszystkich kuracji stomatologicznych w Anglii składa się z badania z lub bez zdjęcia diagnostycznego oraz z zabiegu skalingu i polerowania [1, 24, 25]. Wyniki kwestionariusza wskazują, że zdrowi dorośli są skłonni uczęszczać do swojego dentysty dwa razy w roku i że mogą być przyzwyczajeni, by przy rutynowym przeglądzie wykonywano u nich ww. zabieg; większość badanych w trakcie obserwacji zgłosiła, iż odczuwa potrzebę wykonania go „co 6 miesięcy” (54,6% ogółu; 59,6% w gr. 6m, 55,6% w gr. 12m i 49,5% w gr. 24m). Można przypuszczać, że najprawdopodobniej zostali przyuczeni, że przegląd stomatologiczny co 6 miesięcy jest „najlepszy”; na ten konstrukt społeczny wpływają czynniki, takie jak: przykład rodziców, zalecenie stomatologa (na które, być może, wpływały wcześniejsze wzorce refundacji usług) [26], kampanie reklamowe [23] i społeczne zwyczaje lub normy [22].

Obecnie brak przekonujących dowodów na poparcie (albo obalenie) tezy, że wykonywanie zabiegu skalingu i polerowania w odstępach 6-miesięcznych utrzymuje lub poprawia zdrowie przyzębia [6]. Jeśli przyszłe badania nie wykażą żadnej różnicy pod względem ryzyka albo korzyści z wykonywania tego zabiegu w odstępach dłuższych niż 6 miesięcy, poddałoby to w wątpliwość sens rutynowego wzywania zdrowych osób dorosłych dwa razy w roku na przegląd stomatologiczny wraz z ww. zabiegiem, zarazem przemawiając za potrzebą wydłużenia odstępów między wizytami pacjentów o niewielkim stopniu ryzyka [10]. Choć potrzeba wykonywania skalingu i polerowania co 6 mies. tkwi w świadomości stomatologów i pacjentów, rutynowe łączenie go z każdym przeglądem generuje tzw. koszty utraconych korzyści: personel dentystyczny mógłby inaczej wykorzystać czas poświęcony na ten zabieg. W obecnym klimacie polityczno-ekonomicznym finansowane przez państwo systemy ochrony zdrowia, w tym NHS, odpowiadają za zapewnienie efektywnego wykorzystania zasobów w celu zmaksymalizowania korzyści zdrowotnych, zredukowania nierówności oraz podniesienia wydajności i dostępu do świadczeń [27, 28]. Z pozycji fachowej i etycznej pożądane jest, by zarówno pacjentom korzystającym z usług stomatologicznych prywatnie, jak i współpłacącym za usługi w placówkach finansowanych z budżetu państwa przedstawiono wszelkie dostępne dowody, umożliwiające dokonanie świadomego wyboru opcji leczenia.

W badaniu uczestnicy z grupy 24m byli bardziej skłonni odczuwać potrzebę skalingu i polerowania raz w roku albo rzadziej. Możliwe, że narzucona w ramach badania mniejsza częstotliwość zabiegu skłoniła badanych do poczucia, że wystarczy mu się poddawać rzadziej. Jednak należy pamiętać, że ci pacjenci byli wzywani co 6 miesięcy na przegląd stomatologiczny u swoich „dentystów rodzinnych” (i tym samym generowali podobne koszty utraconego zysku co w pozostałych 2 grupach). W Anglii pacjenci niezwolnieni z opłat przez NHS płacą taką samą kwotę za przegląd stomatologiczny bez względu na to, czy mają przy nim wykonywany skaling i polerowanie, czy nie; zatem w warunkach aktualnego kontraktowania wydłużenie przerw między tymi zabiegami stanowiłoby małą korzyść finansową dla NHS, jeśli przeglądy byłyby nadal dokonywane co 6 mies. Być może gdyby częstotliwość wizyt w badanej populacji była zgodna z częstością zabiegów, odczucia pacjentów mogłyby się różnić. Jednakże celem badania nie była analiza ekonomiczna częstotliwości zabiegów i ustalenie wskazań do zmodyfikowania częstości wizyt kontrolnych (a w konsekwencji i refundacji za te usługi); zanim wyciągnie się wiarygodne wnioski w tej materii, konieczne są dalsze badania.

Implikacje dla praktyki opartej na dowodach 

Praktyka oparta na dowodach wymaga od lekarzy podejmowania decyzji w oparciu o połączenie dostępnych dowodów, własne doświadczenia i oczekiwania pacjentów [29]. Gdy brak dowodów na poparcie (albo obalenie) założeń dotyczących skuteczności i optymalnej częstotliwości danej metody leczniczej [6], bardziej subiektywne elementy modelu decyzyjnego (doświadczenie lekarza praktyka i preferencje pacjenta) zyskują w sposób naturalny większą wagę i mają większe szanse wpłynąć na proces podejmowania decyzji klinicznej – w tym przypadku, jak często należy wykonywać zabieg skalingu i polerowania. Jednakże nawet jeśli liczne badania wysokiej jakości nie wykażą przewagi częstotliwości co 6 mies. nad rzadszą, prawdopodobne jest, że lekarze i pacjenci nadal będą wykazywać takie same mocne przekonania i preferencje, oparte na doświadczeniu i tradycyjnej praktyce. Jeśli zatem ostateczne dowody badawcze co do skuteczności miałyby doprowadzić do zmian polityki NHS w związku z refundacją skalingu i polerowania, taka zmiana może być powitana ze sceptycyzmem [26]. Wytyczne i zmiany polityki, które rzucają wyzwanie utartym od dawna przekonaniom, mogą wzbudzać podejrzenia wśród lekarzy praktyków, że są to operacje sterowane politycznie, dążące do redukcji kosztów i zagrażające zawodowej autonomii [30]. Sposób, w jaki jednostki postrzegają daną sytuację, wpływa na wagę elementów składowych modelu opieki opartej na dowodach; głęboko zakorzenione poglądy stomatologów co do korzyści płynących z wykonywania skalingu z polerowaniem oraz silne zapotrzebowanie pacjentów na ten zabieg mogą zajmować miejsce definitywnych dowodów, powodując napięcie między decydentami a profesjonalistami. Jeśliby tak było, mądrym posunięciem decydentów przy podejmowaniu w przyszłości decyzji dotyczących zapewnienia skalingu i polerowania w ramach refundowanych procedur byłoby rozważenie zdania wszystkich zainteresowanych, w tym personelu stomatologicznego i pacjentów, na równi z ostatecznymi dowodami.

Wnioski po badaniu efektów zabiegu skalingu i polerowania na jednej wizycie

Niniejsze badanie porusza istotne kwestie związane z odczuciami pacjentów odnośnie do zabiegu skalingu i polerowania oraz wymaganej częstotliwości jego wykonywania.

Skaling i polerowanie są bardzo cenione przez zdrowych dorosłych regularnie uczęszczających do stomatologa; wykonywanie ich w różnych odstępach podczas trwania badania nie zmieniło tego przekonania. Jednakże grupy, którym narzucono większe odstępy między zabiegami, wydawały się uświadamiać sobie, że istotnie można było je wykonywać co rok albo rzadziej.

Obecnie wobec braku mocnych dowodów na poparcie (albo obalenie) przekonania o klinicznej skuteczności skalingu i polerowania podczas jednej wizyty przekonania i preferencje pacjentów mogą znacząco wpływać na wykonywanie tego zabiegu.

Potrzeba dalszych badań nad innymi aspektami skalingu i polerowania była już wcześniej podkreślana. Badań wymaga również wpływ na stan zdrowia jamy ustnej różnych metod instruowania o higienie jamy ustnej jako uzupełnienia do interwencji klinicznej [31].

W miarę jak baza dowodów rozwija się do stadium, w którym można opracować wyraźne wytyczne, ważne jest, by decydenci zaangażowali się w proces decyzyjny wraz z profesjonalistami i pacjentami. Połączenie odpowiedniej komunikacji ze wsparciem dowodami i motywacjami zawodowymi będzie konieczne dla przezwyciężenia barier i ułatwienia zaproponowanych w przyszłości zmian refundacji zabiegu skalingu i polerowania w publicznej opiece zdrowotnej.

Autorzy:

Clare Jones, Keith M. Milsom, Martin Tickle – Szkoła Stomatologii Uniwersytetu w Manchester (W. Brytania)
Tatiana V. Macfarlane – Katedra Medycyny Stosowanej, Szkoła Medycyny i Stomatologii Uniwersytetu w Aberdeen (W. Brytania)
Philip Ratcliffe – Praktyka Stomatologiczna Woodlands w Birkenhead (W. Brytania)
Annette Wyllie – Praktyka Stomatologiczna Martins Lane w Wallasey (W. Brytania)

Zdjęcie:

Shutterstock

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

M.T. i K.M. sformułowali wstępną tezę. C.J., M.T., K.M. i T.M. zaprojektowali protokół badania z wyszczególnieniem metodologii. Za osadzenie badania w poszczególnych praktykach oraz zebranie danych i zarządzanie nimi odpowiadał C.J., P.R. i A.W. dostarczyli informacji klinicznych i praktycznych potrzebnych do opracowania protokołu i pomagali w sprawach organizacyjnych. T.M., statystyk, była odpowiedzialna za zaprojektowanie i przeprowadzenie analiz statystycznych. Wstępną wersję pracy napisali C.J. i M.T., a pozostali autorzy uzupełnili ją komentarzami. Wszyscy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję.

Podziękowania

Autorzy dziękują personelowi praktyk stomatologicznych, zapewniającemu im współpracę i wsparcie. Serdeczne podziękowania kierują do Katie Buchanan za pomoc w zarządzaniu badaniem oraz do Priscilli Appelbe i Louise Morris za pracowite wprowadzanie danych.

TŁUMACZENIE:

lek. med. Dorota Tukaj.
Za zgodą redakcji portalu BioMed-Central
(www.biomedcentral.com/about/reprintsandperm).

Streszczenie: Celem niniejszego kontrolowanego badania z randomizacją (RCT) przeprowadzonego w praktyce ambulatoryjnej było porównanie ocenianych przez pacjentów efektów skalingu i polerowania, wykonywanych w odstępach 6, 12 i 24 miesięcy. Odnotowane wyniki obejmowały subiektywną ocenę czystości jamy ustnej, znaczenia zabiegu dla zdrowia i estetyki jamy ustnej oraz częstości, z jaką zabieg powinien być przeprowadzany.

Piśmiennictwo:

1. Department of Health: Modernising NHS dentistry – implementing the NHS plan. London: The Stationary Office; 2000.
2. The NHS Information Centre Dental and Eye Care Team: Clinical Dental Report, England and Wales: Quarter 3 and Quarter 4, 2008/09 – Experimental Statistics. www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB01094.
3. NHS National Services Scotland Information Services Division: Scottish Dental Practice Board Annual Report 2009/10. www.isdscotlandarchive.scot.nhs.uk/isd/6397.html.
4. British Society of Periodontology: Young Practitioners’ Guide to Periodontology, 2012. www.bsperio.org.uk/publications/downloads/Young_Practitioners_Guide.pdf.
5. Needleman I., Suvan J., Moles D.R., Pimlott J.: A systematic review of professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases. “J Clin Periodontol” 2005, 32 (Suppl 6): 229-282.
6. Beirne P., Worthington H.V., Clarkson J.E.: Routine scale and polish for periodontal health in adults. “Cochrane Database Syst Rev” 2007. Issue 4. Art. No.:CD004625. doi: 10.1002/14651858.CD004625.pub3.
7. Fox C.: Evidence summary: does ‚routine’ scaling have any beneficial effects, or is it a waste of time? “Br Dent J”, 2010, 208(10):477-478.
8. Jones C.L., Milsom K.M., Ratcliffe P., Wyllie A., Macfarlane T.V., Tickle M.: Clinical outcomes of single-visit oral prophylaxis: a practice-based randomised controlled trial. “BMC Oral Health”, 2011, 11:35.
9. Bonner B.C., Young L., Smith P.A., McCombes W., Clarkson J.E.: A randomised controlled trial to explore attitudes to routine scale and polish and compare manual versus ultrasonic scaling in the general dental service in Scotland [ISRCTN99609795]. “BMC Oral Health”, 2005, 5(1):3.
10. National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE Clinical Guideline 19. Dental Recall: recall interval between routine dental examinations. http://guidance.nice.org.uk/CG19.
11. Lamster I.B., Lalla E., Borgnakke W.S., Taylor G.W.: The relationship between oral health and diabetes mellitus. “J Am Dent Assoc”, 2008, 139(Supplement):19S-24S.
12. British Society of Periodontology: Periodontology in General Practice in the United Kingdom. A Policy Statement, 2001. www.bsperio.org.uk/publications/downloads/64_144208_periodontology-in-general-dental-practice-in-the-uk.pdf.
13. Altman D.G., Bland J.M.: Treatment allocation by minimisation. “Br Med J”, 2005, 330(7495):7843.
14. Evans S., Day S., Royston P.: MINIM: minimisation program for allocating patients to treatments in clinical trials. London: Department of Clinical Epidemiology, The London Medical College; 1995.
15. Levine R.: The scientific basis of oral health education. “Commun Dent Health”, 2004, 21(2):131-133.
16. IBM Corporation: PASW Statistics 18. Release 18.0.2. Chicago, Illinois, USA: SPSS Inc; 2010.
17. StataCorp: Stata Statistical Software: Release 11. College Station, TX: StataCorp LP; 2009.
18. Schafer J.L.: Multiple imputation: a primer. “Stat Methods Med Res”, 1999, 8(1):3-15.
19. Schulz K.F., Altman D.G., Moher D.: CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. “Br Med J”, 2010, 340:c332.
20. Clarkson J.E.: Getting research into clinical practice – barriers and solutions. “Caries Res”, 2004, 38(3):321-324.
21. Hopper L., Aspinall A., Mackie I.C., Blinkhorn F.A.: The views of dentists on their participation in a primary care-based research trial. “Br Dent J”, 2008, 205(2):E4.discussion 86-7.
22. Davenport C.F., Elley K.M., Fry-Smith A., Taylor-Weetman C.L., Taylor R.S.: The effectiveness of routine dental checks: a systematic review of the evidence base. “Br Dent J”, 2003, 195(2):87-98. discussion 85.
23. Richards D.: The six-monthly dental check. “Evidence-based Dentistry”, 2002, 3(3):61.
24. The NHS Information Centre Dental and Eye Care Team: NHS Dental Statistics for England: 2010/11. www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB01755.
25. The NHS Information Centre Dental and Eye Care Team: NHS Dental Statistics for England: 2008/09. www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB01707.
26. Hopper L., Morris L., Tickle M.: How primary care dentists perceive and are influenced by research. “Commun Dent Oral Epidemiol”, 2010, 39(2):97-104.
27. Brocklehurst P.R., Jones C., Tickle M.: QIPP: cutting budgets or working smarter? “Br Dent J”, 2011, 210(8):369-373.
28. Department of Health: QIPP Workstreams: Right Care. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Qualityandproductivity/QIPPworkstreams/DH_115449.
29. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S.: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. “Br Med J”, 1996, 12(7023):71-72.
30. Reeve J.: Protecting generalism: moving on from evidence-based medicine? “Br J Gen Pract”, 2010, 60(576):521-523.
31. National Institute of Health Research. Health Technology Assessment Programme, Improving the Quality of Dentistry (IQuaD): A randomised controlled trial comparing oral hygiene instruction and periodontal instrumentation for the prevention and management of periodontal disease in dentate adults attending primary care. www.hta.ac.uk/2300.