Ogromny polip choanalny – opis przypadku

Polip choanalny (ang. antrochoanal polyp), zwany inaczej polipem Kiliana [1, 2], to pojedyncza, łagodna polipowata zmiana, która bierze swój początek w zatoce szczękowej i rozrasta się, przechodząc przez naturalne ujście zatoki do przewodu nosowego środkowego z propagacją wzrostu ku tyłowi, przez nozdrza tylne do nosogardła (3). Polip choanalny po raz pierwszy został opisany przez Fredrika Ruyscha w 1691 roku jako twór o gładkich, lśniących ścianach wychodzący przez rozwór Highmora (4). Pierwsza publikacja na temat polipa choanalnego pochodzi od Killiana, który opublikował opis w „Lancecie” w 1906 roku [2, 4].

Etiologia polipów choanalnych

Etiologia polipów choanalnych nie jest do końca poznana. Przypuszcza się, że zmiany błony śluzowej zatok wywołane stanem zapalnym, alergicznym lub infekcyjnym mają tutaj zasadnicze znaczenie. Obecnie wiadomo, że polipy choanalne to twory histologicznie wywodzące się ze zmienionej zapalnie tkanki błony śluzowej zatoki. Polip choanalny jest zmianą łagodną, w związku z tym nawet przy dość dużych rozmiarach nie powoduje niszczenia okolicznych tkanek, w szczególności tkanki łącznej i kości.

Polipy choanalne są spotykane częściej w populacji dzieci i młodych dorosłych [1, 3]. Zazwyczaj występują jednostronnie [3, 4]. Diagnostyka polega na badaniu endoskopowym jam nosa [3]. Typowymi objawami są: zaburzenia drożności nosa, mowa nosowa, rozpieranie w nosogardle. Czasami objawy bywają nietypowe. Mogą błędnie sugerować zmianę nowotworową zatoki szczękowej lub jamy nosowej. Leczenie polipa choanalnego polega na jego chirurgicznym usunięciu. Obecnie standardem jest dostęp endoskopowy [1]. Polip choanalny najczęściej zajmuje jamę nosową, dochodząc do nosogardła. Większe zmiany są rzadko spotykane. Opisujemy szczególny przypadek dużego polipa choanalnego schodzącego aż do środkowego. Polip usunięto w całości metodą funkcjonalnej endoskopowej chirurgii zatok obocznych nosa (FESS).

Opis przypadku polipu choanalnego

20-letnia pacjentka skierowana na Kliniczny Oddział Laryngologii Szpitala Specjalistycznego w Zabrzu z powodu zaburzenia drożności nosa, uczucia przeszkody w gardle, obecności nieprawidłowej masy w gardle. Wywiad od około 7 miesięcy: niedrożność nosa po stronie lewej, nieżyt nosa, mowa nosowa, zaburzenia połykania, duszność, przytykanie ucha prawego, bóle głowy okolicy czołowej, nasady nosa oraz okolic policzkowych. Zmiana w gardle zauważona przez pacjentkę przed 4 miesiącami.

Badanie laryngologiczne: w badaniu gardła po stronie lewej duża gładkościenna kulista masa zwisająca swobodnie z nosogardła poniżej podniebienia miękkiego do gardła środkowego. Palpacyjnie zmiana sprężysta, pokryta nabłonkiem, ruchoma. Guz uciskał i przesuwał podniebienie miękkie oraz języczek ku przodowi. Koniec masy przy pełnym rozwarciu jamy ustnej oraz uciśnięciu nasady języka szpatułką był widoczny w gardle środkowym (fot. 1a,1b), przy zamkniętej jamie ustnej powodował zaburzenia oddychania.

W rynoskopii przedniej uwidoczniono: w przewodzie nosowym środkowym po stronie lewej białawą masę, której mobilizacja ssakiem powodowała poruszanie się guza w gardle. Nieprawidłowa masa powodowała medializację małżowiny nosowej środkowej. Poza tym w badaniu otolaryngologicznym nie stwierdzono odchyleń.

W badaniu TK widoczne w lewej zatoce szczękowej całkowicie wypełniające ją zmiany zapalne oraz polip choanalny przechodzący przez nozdrza tylne do nosogardła i gardła środkowego (fot. 2, 3, 4, 5). Niedrożność lejka sitowego po stronie lewej oraz nieznacznie nasilone zmiany zapalne w zatoce czołowej oraz sitowiu po stronie lewej.

W znieczuleniu ogólnym wykonano funkcjonalną endoskopową chirurgię lewej zatoki szczękowej. Odcięto 1/3 dolną część wyrostka haczykowatego, a następnie kleszczykami poszerzono ujście naturalne lewej zatoki szczękowej. Pociągając polip w nosogardle, usunięto w całości obie zmiany przez nozdrza tylne, tj. polip choanalny oraz torbiel zatoki szczękowej połączone cienką szypułą (fot. 6).

Zmiany usunięto radykalnie. Wykonano tamponadę przednią po stronie lewej. Wymiary usuniętej zmiany po rozciągnięciu w linii prostej wynosiły 7 cm. W pierwszej dobie po usunięciu tamponady chora została wypisana do domu w osłonie antybiotykowej. Zalecono również płukanie zatok, sterydy donosowe. W badaniu histopatologicznym postawiono rozpoznanie: polip choanalny. Pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni laryngologicznej.

Podsumowanie:

Polip choanalny to rzadka zapalna choroba zatoki szczękowej [3]. Stanowi około 4-6% wszystkich przypadków polipów jam nosa [2, 5]. Niektóre źródła podają większą częstość, tj. 10,4% [6], 21,6% [7]. W populacji dzieci i młodych dorosłych są one znacznie częstsze [2, 3], u dzieci 28% [8], 33% ]2]. Szacuje się, że u co trzeciego dziecka mającego polipy nosa problem stanowią właśnie polipy choanalne (9). Mediana wieku osób z polipami choanalnymi wynosi wg Frosini 29 lat [4]. Polipy choanalne częściej są diagnozowane u mężczyzn niż u kobiet [2, 4]. Stosunek częstości występowania w tych grupach wynosi odpowiednio 2:1 [6]. Opisywany przypadek dotyczy młodej 20-letniej kobiety, u której polip występował typowo pojedynczo i jednostronnie [3]. Obustronne polipy choanalne występują rzadko, tj. w 1-4% przypadków w populacji kaukaskiej [10].

Budowa polipa

Polip choanalny wyrasta z zatoki szczękowej, składa się z dwóch części: torbielowatej i litej [1]. Część torbielowata wypełnia zatokę szczękową, następnie przechodząc w część litą, wychodzi przez ujście naturalne lub dodatkowe zatoki szczękowej do przewodu nosowego środkowego, wzrastając dalej rozprężająco przez nozdrza tylne i osiągając nosogardło [1, 2]. Do rzadkości należą polipy choanalne wywodzące się z zatoki klinowej, komórek sitowia, przegrody nosa czy małżowiny nosowej [11-14]. Z jednakową częstością po stronie prawej i lewej (4). W opisywanym przypadku polip zbudowany był typowo z dwóch części. Część torbielowata miękka, sprężysta, wypełniała światło zatoki szczękowej i pozostawała w łączności z litą masą wypełniającą przewód nosowy środkowy po stronie lewej, przechodząc dalej przez nozdrza tylne do nosogardła. Nietypowo część lita osiągnęła znaczne rozmiary i schodziła do gardła środkowego. Przy zamkniętej jamie ustnej i swobodnym oddychaniu powodowała duszność.

Prawdopodobne przyczyny powstawania polipów choanalnych

Etiologia polipów choanalnych jest dyskusyjna. Istnieje kilka teorii. Berg i wsp. są zdania, że polipy choanalne biorą swój początek z torbieli zatok szczękowych [15]. Inne przypuszczenia wskazują na zamknięcie ujść w gruczołach śluzowych błony śluzowej zatoki podczas obrzęku alergicznego czy zapalnego [8] lub występowanie zatorów w naczyniach limfatycznych w tkance polipów podczas trwania procesu zapalnego [17]. Podejrzewa się również, że torbiele mogą być pozostałością po kanałach, którymi zstępują zęby w toku swojego rozwoju [16]. W patogenezie podejrzewano również rolę urokinazowego aktywatora i inhibitora plazmingenu [18] czy metabolitów szlaku arachidonowego [19]. Na temat propagacji wzrostu części torbielowatej polipa do przewodu nosowego i jego dalszego rozwoju także nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Najbardziej prawdopodobne jest, że czynniki zapalne są odpowiedzialne za obrzęk i czasowe zamknięcie ujścia zatoki szczękowej. Powietrze w tym wypadku dostaje się do środka zatoki, ale jego wypływ jest utrudniony. Zwiększone ciśnienie w zatoce przyczynia się do wypchnięcia torbieli wewnątrzściennej przez dodatkowo wytworzone otwory [4]. Anatomiczne przeszkody powodujące niedrożność ujść zatok szczękowych również są nie bez znaczenia: polipom chonalnym w badaniach Frosiniego towarzyszyły skrzywiona przegroda nosa (55%), przerost małżowiny nosowej dolnej (21%), concha bullosa (puszkowate rozdęcie małżowin nosowych środkowych) (7%) [4]. Skrzywienie przegrody nosa okazało się być powiązane z występowaniem polipów chaoalnych istotnie statystyczne [4]. W prezentowanym przypadku brak anatomicznych przeszkód w jamach nosa.

Objawy występowania polipów choanalnych

Najczęstszym objawem w przypadku występowania polipów choanalnych jest jednostronna niedrożność nosa szczególnie manifestująca się w czasie fazy wydechu, czasami występuje obustronne uczucie niedrożności (20-25%), co związane jest z blokadą nosogardzieli [20] lub towarzyszących anomalii anatomicznych drugiego przewodu nosowego [2]. Inne objawy kliniczne to: wodnisty wyciek z nosa, chrapanie, uczucie ciała obcego, cuchnący oddech, ból głowy, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, krwawienie z nosa, zadzierzgnięcie, duszność, wysiękowe zapalenie ucha, zaburzenia połykania, mowy, węchu oraz obturacyjne bezdechy senne [1, 2]. W prezentowanym przypadku pacjentka manifestowała duszność, trudności w przełykaniu, zaburzenia mowy (mowa nosowa) oraz uczucie okresowego przytykania ucha po stronie występowania polipa.

W badaniu laryngologicznym w rhinoskopii przedniej lub endoskopii nosa polip choanalny widoczny był jako jasne, białe masy w przewodzie nosowym środkowym i jamie nosowej, z szypułą wrastającą przez ujście do zatoki szczękowej. Czasami polip widoczny jest w badaniu jamy ustnej w postaci białej masy w kształcie jajka za podniebieniem miękkim [4]. W przypadku opisywanej pacjentki obraz rhinoskopii przedniej był typowy, nietypowa natomiast ze względu na rozmiary polipa była obecność jego części litej w postaci jajka widoczna w gardle środkowym podczas badania jamy ustnej i gardła.

Polip choanalny w badaniach

Badania dodatkowe przydatne w diagnostyce polipa choanalnego to endoskopia, TK i MRI. Przy czym endoskopia i TK są złotym standardem [4]. W badaniu TK polip choanalny widoczny jest jako hipodensyjna masa wypełniająca zatokę szczękową i wyrastająca przez otwór dodatkowy lub naturalne ujście do przewodu nosowego środkowego i zajmująca nozdrza tylne [4]. Zmiana ma densyjność określaną na ok. 40-50 jednostek Hounsfielda [3]. MRI pokazuje hipointensywne sygnały w obrazie T1 oraz hiperintensywne w T2. Po podaniu gadolinu część torbielowata zajmująca zatokę szczękową ulega wzmocnieniu na obwodzie [4].

Leczenie polipów choanalnych

Jedynym sposobem terapii jest leczenie operacyjne. W literaturze jest opisywanych kilka technik chirurgicznych: polipektomia, sinusoskopia, zabieg Caldwell Lucka, FESS oraz techniki łączone [2-4[. Obecnie złotym standardem jest FESS [21]. W literaturze większość autorów zgodnie twierdzi, że endoskopowe usuwanie polipów choanalnych niesie ze sobą mniejszy odsetek nawrotów w porównaniu ze zwykłą polipektomią. Wynika to z konieczności usunięcia tkanki szypuły polipa w miejscu jego wyjścia z zatoki szczękowej, co niejednokrotnie jest trudne ze względu na warunki anatomiczne przy wejściu do zatoki.

W technice tej usunięcie zmiany polega na usunięciu części nosowej i zatokowej polipa przez przewód nosowy środkowy. Początkowo usuwa się część wyrostka haczykowatego, następnie poszerza naturalne wejście do zatoki szczękowej. Jeśli polip jest zbyt duży do usunięcia „en bloc”, wewnątrznosowo przecina się go nożyczkami na fragmenty. Do identyfikacji jamy zatoki szczękowej oraz punktu wyjścia polipa w zatoce szczękowej używa się endoskopów (45°, -70°, -120°). Identyfikowanie i usuwanie punktu wyjścia polipa w zatoce szczękowej wraz z główną masą polipa stanowi podstawę do skutecznego leczenia polipa choanalnego i zmniejszenia częstości nawrotów choroby [22]. Polipy wyrastają zazwyczaj z tylnych, dolnych, bocznych lub przyśrodkowych ścian zatoki szczękowej i tylko w rzadkich przypadkach ze ściany przedniej [3]. Połączone endoskopowy i przezkłowy dostęp są zalecane w leczeniu polipów wywodzących się z bocznej i przedniej ściany jamy zatoki, a dostęp przeznosowy endoskopowy w innych lokalizacjach [22].

Usunięty materiał podlega badaniu histopatologicznemu. U chorej badanie materiału tkankowego potwierdziło rozpoznanie polipa choanalnego oraz doszczętność usunięcia zmiany.

Polipa choanalnego, mimo że jest zmianą łagodną, nie wolno bagatelizować, gdyż makroskopowo może imitować inne stany z charakterystyczną lokalizacją w nosogardle. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: glejaka nosowego, włókniaka młodzieńczego, silnie przerośnięty migdałek gardłowy, naczyniakowłókniaka, przepuklinę oponowo-rdzeniową, brodawczaka odwróconego oraz inne choroby niszczące kości, jak chłoniaki, mięsaki lub chorobę Wegenera [4, 2].

Autorzy:

lek. med. Nina Rubicz,
lek. med. Łukasz Pilarz,
lek. med. Agata Pala-Sadza,
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Namysłowski,
dr hab. n. med. Grażyna Lisowska

Zdjęcia:

Z archiwum autorów

Streszczenie:

Polip choanalny to zmiana wywodząca się z zatoki szczękowej i rozrastająca się do przewodu nosowego i dalej przez nozdrza tylne przechodząca do nosogardła. Ze względu na swój łagodny charakter nawet przy dość dużych rozmiarach nie powoduje niszczenia okolicznych tkanek, w szczególności tkanki łącznej i kości. Prezentujemy przypadek 20-letniej pacjentki z olbrzymim polipem choanalnym sięgającym do gardła środkowego. Dominującymi objawami były niedrożność nosa i trudności w oddychaniu. Prezentujemy podejście terapeutyczno-diagnostyczne w odniesieniu do literatury.

PIŚMIENNICTWO:

1. Haman H. i wsp.: Evaluation and managment of antrochoanal polyps. 'Clin. Exp. Otorhinolaryngol.’, 2010, 3(2), 110-114.
2. Freitas M. i wsp.: Antrochoanal polyp: a review of sixteen cases. 'Braz. J. Otorhinolaryngol.’, 2006 ,72(6), 831-835.
3. Kaushal A., Vaid L., Singh P.: Antrochoanal polyp – Validating its origin and management by endonasal endoscopic sinus surgery (EESS). 'Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg.’, 2004, 56 (4), 273-279.
4. Frosini P., Picarella G., De Campora E.: Antrochoanal polyp: analysis of 200 cases. 'Acta Otorhinolaryngol. Ital.’, 2009, 29(1), 21-26.
5. Yuca K. i wsp.: Evaluation and treatment of antrochoanal polyps. 'J Otolaryngol.’, 2006, 35(6), 420-423.
6. Cook P. i wsp.: Antrochoanal polyposis: a review of 33 cases. 'Ear Nose Throat J.’, 1993, 72(6), 401-402, 404-410.
7. Towbin R., Dunbar J., Bove K.: Antrochoanal polyps. 'AJR. Am. J. Roentgenol.’, 1979, 132(1), 27-31.
8. Chen J., Schloss M., Azouz M.: Antrochoanal polyp: a 10-year retrospective study in the pediatric population with a review of the literature. 'J. Otolaryngol.’, 1989, 18(4), 168-172.
9. Schramm V., Effron M.: Nasal polyps in children. 'Laryngoscope’, 1980, 90(9), 1488-1495.
10. Montague M., McGarry G.: Familial antrochoanal polyposis – a case report. 'Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 2004, 261(9), 507-508.
11. Aydil U., Karadeniz H., Sahin C.: Choanal polyp originated from the inferior nasal concha. 'Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 2008, 265(4), 477-479.
12. Ileri F., Köybaşioĝlu A., Uslu S.: Clinical presentation of a sphenochoanal polyp. 'Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 1998, 255(3), 138-139.
13. Ozgirgin O. i wsp.: Choanal polyp originating from the nasal septum: a case report. 'Am. J. Otolaryngol.’, 2003, 24(4), 261-264.
14. Ozcan C., Duce M., Görür K.: Choanal polyp originating from the cribriform plate. 'J. Craniofac. Surg.’, 2010, 21(3), 806-807.
15. Berg O. i wsp.: Origin of the choanal polyp. 'Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.’, 1988 Nov, 114(11), 1270-1271.
16. Berg O., Carenfelt C., Sobin A.: On the diagnosis and pathogenesis of intramural maxillary cysts. 'Acta Otolaryngol.’, 1989, 108(5-6), 464-468.
17. Piquet J.J. i wsp.: Endonasal microsurgery of antrochoanal polyps. 'Acta Otorhinolaryngol. Belg.’, 1992, 46(3), 267-71.
18. Sunagawa M. i wsp.: Urokinase-type plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor antigen in tissue extracts of paranasal sinus mucous membranes affected by chronic sinusitis and antrochoanal polyps. 'Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 1999, 256(5), 237-41.
19. Jang Y. i wsp.: Arachidonic acid metabolites in antrochoanal polyp and nasal polyp associated with chronic paranasal sinusitis. 'Acta Otolaryngol.’, 2000, 120(4), 531-534.
20. Kamel R.: Endoscopic transnasal surgery in antrochoanal polyp. 'Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.’, 1990, 116(7), 841-3.
21. Vleming M., de Vries N.: Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps. 'Rhinology’, 1991, 29(1), 77-78.
22. Hong S.K. i wsp.: Endoscopic removal of the antral portion of antrochoanal polyp by powered instrumentation. 'Laryngoscope’, 2001, 111, 1774-8.