Okluzja, dysfunkcja narządu żucia i edukacja stomatologiczna

Kwintylian, łaciński mówca z I wieku, sformułował następującą poradę: „Pisz nie tak, byś mógł być zrozumianym, lecz tak, byś nie mógł być źle zrozumianym”. Mam nadzieję, że to, co następuje, jest napisane tak, aby nie tylko zostało zrozumiane, ale też nie zostało źle zrozumiane. Poniższe rozważania w kwestii korekty zwarcia i zastosowania stabilizujących szyn zgryzowych dotyczą kilku aspektów terapii okluzyjnej, które powinny być systematycznie nauczane podczas studiów stomatologicznych. Termin „systematyczny” odnosi się do uporządkowanych kursów ukierunkowanych na osiągnięcie określonych celów.

Paradygmaty oparte na dowodach

Paradygmatyczne trendy w stomatologii akademickiej odzwierciedlają próby stworzenia ogniwa łączącego biologiczne i mechaniczne albo artystyczne i naukowe aspekty stomatologii za pomocą probabilistycznych danych naukowych. Paradygmatyczne przesunięcie w kierunku stomatologii opartej na faktach (evidence-based dentistry, EBD) w zakresie terapii okluzyjnej, selektywnej korekty zwarcia i zastosowania szyn stabilizacyjnych w leczeniu dysfunkcji narządu żucia [autor posługuje się skrótem ang. określenia temporo-mandibular disorders, TMD który dla zwięzłości będzie też używany w dalszej części artykułu – przyp. tłum.] wywarło niekorzystny wpływ na nauczanie o wielu ważnych aspektach okluzji w praktyce stomatologicznej. Termin „selektywna” oznacza przemyślany zakres korekty zwarcia, potrzebny do wypełnienia celów terapeutycznych, na przykład od zlikwidowania interferencji jatrogennej do kompleksowej korekty zwarcia dla celów odbudowy. W świetle niepewności zależnych od czasu i najwyraźniej nieprzekonywających zaleceń w jakościowych przeglądach systematycznych oraz braku znanej korzystnej metody terapii uporczywych przypadków TMD klinicysta może stanąć w obliczu konieczności przedefiniowania stomatologii opartej na dowodach (EBD) [1], to jest integracji najlepszych [dostępnych w jego/jej przekonaniu] dowodów naukowych z [własnym] doświadczeniem klinicznym i [indywidualnymi] cechami pacjenta.

Bez względu na stanowisko świata uniwersyteckiego co do roli terapii okluzyjnej w leczeniu dysfunkcji narządu żucia [2-4], w programie szkolenia stomatologów winno się systematycznie nauczać niezbędnej wiedzy teoretycznej i praktycznej o okluzji [5-7].

Wiele z publikacji podejmujących temat selektywnej korekty zwarcia i szyn zgryzowych przyjmuje, że każda selektywna korekta zwarcia dąży do tego samego celu i że szyny zgryzowe potrzebują tylko jednego dopasowania po ich dostarczeniu. Zbyt często zakłada się, że liczebność próby używana w badaniach będzie dostatecznie wielka, by uwzględnić wszystkie takie wariacje.

Selektywna korekta zwarcia

Systematyczne nauczanie na temat selektywnej korekty zwarcia na uczelniach stomatologicznych zostało prawie zarzucone z powodu przekonania, że jest to procedura nieodwracalna i stwarzając wrażenie, iż nie ma ona żadnych zalet na którymkolwiek etapie dążenia do prawidłowej okluzji. Nikt nie kwestionuje faktu, że wstępna terapia większości przypadków TMD powinna być zachowawcza, nieinwazyjna. Terapia okluzyjna i selektywna korekta zwarcia nie są zwykle polecane jako jedyna metoda leczenia TMD; jednak wydaje się wykazywać pewne zalety, kiedy używana jest wraz z innymi formami terapii, jak poradnictwo, szyny zgryzowe i fizjoterapia [7].

Ten esej nie jest próbą usprawiedliwienia zastosowania selektywnej korekty zgryzu w TMD; to wołanie o wprowadzenie klinicznej rzeczywistości do programu szkolenia stomatologicznego. Trzeba uczyć, jakie są prawidłowe i nieprawidłowe zastosowania selektywnej korekty zwarcia i szyn stabilizacyjnych oraz ich ograniczenia. Nie jest niczym niezwykłym obserwowanie studentów szlifujących przeciwległy ząb, by dopasować go do świeżo wykończonej złotej korony (coś, czego można uniknąć, gdyby odlewy były poddane właściwej artykulacji albo gdyby odbudowany ząb został poprawnie zredukowany). Niestety, ani artykulacja wycisków pobranych metodą Triple Tray, ani artykulacja odlewów w ogóle nie jest czymś, z czym student jest obeznany. Z drugiej strony pospolicie osiąga się nieodpowiedni prześwit zgryzowy w regionie guzka podpierającego albo funkcyjnego.

Przy egzaminach stwierdza się o wiele zbyt często, że sam kontakt w pozycji mediotruzyjnej po stronie niepracującej (balansującej) nazywa się interferencją zgryzową. Taki kontakt nie jest interferencją zgryzową. By mógł być nazwany interferencją mediotruzyjną (po stronie niepracującej), kontakt musi interferować z kontaktem funkcjonalnym gdzie indziej, na przykład z kontaktem laterotruzyjnym (strona pracująca). Trzeba wziąć pod uwagę pewne ograniczenia tego przykładu: kontakt mediotruzyjny na złotej koronie może stać się problemem z powodu różnego tempa zużywania się złota i normalnego szkliwa po stronie laterotruzyjnej (pracującej), szczególnie w przypadku obecności bruksizmu. Omówienie całości systematycznego nauczania okluzji, jakie powinno być częścią programu szkolenia stomatologów, wykracza daleko poza ramy tego tekstu.

Nauczanie selektywnej korekty zgryzu

Nauczanie selektywnej korekty zgryzu powinno obejmować wszystkie poniższe punkty [9, 10]:

1. Systematyczne (ukierunkowane na cele) skorygowanie kontaktów okluzyjnych, które:

• interferują z funkcją,

• zapobiegają zwarciu w pozycji międzyguzkowej,

• powodują nadmierne obciążenie implantów,

• są potrzebne dla leczenia kanałowego,

• są potrzebne do właściwej odbudowy zęba/-ów,

• obejmują złamane/ukruszone zęby,

• powodują uraz przyzębia albo przyczyniają się do niego,

• przeszkadzają w odpowiednim dopasowaniu szyn,

• wzmagają stabilność okluzji.

2. Odbudowy jatrogenne, które:

• nasilają bruksizm lub zaciskanie zębów,

• bezpośrednio poprzedzają objawy dysfunkcji narządu żucia.

3. Właściwy nacisk na kryteria tego, co jest postrzegane jako ważne przez każdego pacjenta, włączając w to wspólne decydowanie, świadomie wyrażoną zgodę i radzenie sobie z trudnym pacjentem, na przykład cierpiącym na dyzestezję zgryzową.

Żaden z powyższych aspektów nauczania selektywnej korekty zwarcia nie jest kontrowersyjny; wpływ ich nieobecności w systematycznych wykładach o okluzji stał się oczywisty zarówno w literaturze, jak i w klinice.

Niektóre artykuły zawierające przeglądy systematyczne i prace przeglądowe wydają się sugerować, że można dokonać korekty zwarcia w obecności dysfunkcji mięśni i/lub stawu skroniowo-żuchwowego. Jednak jak często jest możliwe ustalenie punktu referencyjnego (CR, ICP/CO, NMP) do korekty zwarcia w obecności znaczących i bolesnych zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego i/lub mięśni? Bez celu i bez pewnej referencyjnej pozycji żuchwy zeszlifowanie zębów nie jest akceptowalną korektą zwarcia. Ciekawe, że przynajmniej trzy podręczniki o okluzji uczą korekty zwarcia, ale gdzie się tego naucza systematycznie?

Nauczanie wykorzystania szyn stabilizujących

Systematyczne nauczanie wykorzystania szyn zgryzowych stabilizujących płaszczyznę zwarcia powinno obejmować, ale niekoniecznie być ograniczone do następujących kwestii [8]:

1. Procedury diagnostyczne

a. Procedury diagnostyczne wymagane dla określania podstaw użycia szyn stabilizujących, jak również czynniki okluzyjne, które determinują model zastosowanej szyny, na przykład: krzywa Spee, kąt Angle’a, obecność ekstrudowanych zębów, zachodzenia siecznego pionowego, lokalizacja trzasków w stawie skroniowo-żuchwowym, określenie typu TMD. Do oceny obecności lub braku wszystkich kontaktów guzków należy użyć folii typu shimstock.

b. Ocena pacjenta: nie zapominaj, że objawy są niezbędne dla rozpoznania; rozważ potencjał compliance pacjenta; określ, czy są jakiekolwiek problemy inne niż „staw skroniowo-żuchwowy” , które mają dla pacjenta większe znaczenie.

2. Zastosowania szyn stabilizujących:

a. Podstawowe leczenie stomatologiczne w celu: kontrolowania efektów parafunkcji (na przykład zgrzytania i zaciskania) i zabezpieczenia przed nagryzaniem policzków i warg (modyfikacja behawioralna); ograniczania urazów okluzyjnych przyzębia; kontroli wpływu sił zgryzowych na implanty i złamane zęby w przypadkach współistniejących schorzeń (na przykład ADHD, parkinsonizmu, psychozy maniakalno-depresyjnej), którym towarzyszy bruksizm.

b. Leczenie wspomagające wtórnego bólu ucha związanego z zaciskaniem zębów lub subiektywnych zaburzeń słuchu („zatkania”) związanych z niektórymi TMD.

c. Selektywne leczenie objawów przemieszczenia krążka, trzasków lub przemijającej blokady stawu skroniowo-żuchwowego, bólu i zmian zwyrodnieniowych stawu, bólu mięśniowego, leczenie wspomagające bólu głowy typu napięciowego, przewlekłego codziennego i niektórych typów migreny [10].

3. Wzory różnych typów szyn stabilizujących:

a. Szyna o płaskiej powierzchni zwarciowej, wykorzystująca obustronną zrównoważoną okluzję do największego możliwego zasięgu, z prowadzeniem przednim jako cechą stałą.

b. Szyna o płaskiej powierzchni zwarciowej z uniesieniem kłów, ale bez prowadzenia przedniego. Szyna zaprojektowana dla zapewnienia swobody w centrum. Stopień uniesienia kłów zmienia się, by zapobiec kontaktom mediotruzyjnym, laterotruzyjnym i protruzyjnym poza relacją centralną.

c. Generalnie szyna powinna mieć około 2 mm grubości; jednak faktyczna możliwa grubość może być związana z prewencją trzasków odwrotnych, z krzywizną krzywej Spee, z uniesieniem kłów i zachodzeniem siecznym pionowym.

d. Szyny powinny być wykonane z masy akrylowej formowanej termicznie.

e. Większość szyn stabilizujących wykorzystuje łuk szczęki.

4. Dopasowanie szyny stabilizującej:

a. Szyna powinna być stabilna przy wszystkich ruchach kontaktowych. Retencję można osiągnąć za pomocą podcinania (zwykle) albo klamer (niezbyt często potrzebne).

b. Przy zamknięciu żuchwy, np. podczas połykania, ziewania, w pozycji mięśniowej i przy zamknięciu kierowanym przez operatora, wszystkie guzki podpierające powinny równocześnie znaleźć się w kontakcie z zębami przeciwstawnymi.

c. Dopasowanie szyny odbywa się w pewnym przedziale czasu, zgodnym z czasem repozycji żuchwy spowodowanym przez zmiany w mięśniach i stawach, jak również modyfikacje behawioralne.

Każda szyna zgryzowa, jakkolwiek jest nazywana, wymaga dostosowania do indywidualnych potrzeb pacjenta. Nie ma zgryzu ani pacjenta tak „standardowego”, żeby nie były potrzebne dopasowanie i konserwacja szyny, zanim nie ulegnie ona zużyciu. Zakłada się niepoprawnie, że przy obecności bólu i dysfunkcji mięśniowej można dokładnie określić pozycje referencyjne szczęk (na przykład CR, ICP/CO, NMP), wykorzystywane przy konstrukcji szyn. Inne założenie to, że jeden model, jedno dopasowanie szyny i/lub taki sam okres stosowania szyny stabilizacyjnej będzie „działać” we wszystkich TMD. Można zauważyć takie metamorficzne myślenie typu „jeden rozmiar pasuje każdemu” w wielu badaniach z piśmiennictwa.

Podsumowanie

Omówiono tylko dwa z licznych aspektów terapii okluzyjnej, które powinny być uwzględniane bardziej systematycznie w programie szkolenia dentystów, a mianowicie selektywną korektę zwarcia i terapię szynami stabilizującymi. Jednakże są i inne aspekty postępowania leczniczego, na które warto zwrócić uwagę. Można mieć nadzieję, że z powodu ich znaczenia znów staną się one istotną częścią programu studiów stomatologicznych.

Konflikt interesów

Autor oświadcza, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

„Head & Face Medicine” 2007, 3:1

Piśmiennictwo:

1. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W.M.C., Haynes R.B.: Evidence-Based Medicine, [in:] „How to practice and teach EBM”. 2nd edition, Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.

2. Marbach J.J., Raphael K.G.: Future directions in the treatment of chronic musculoskeletal facial pain. The role of evidence-based care. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod” 1997, 83:170-176.

3. Al-Ani M.Z., Davies S.J., Gray R.J.M. et al.: Stabilization splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. „The Cochrane Database of Systematic Reviews” [website]. The Cochrane Library, Oxford: England; 2004.

4. Forssell H., Kalso F.: Application of the principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lesions to be learned? „J Orofac Pain 2004”, 18:9-22. Discussion 23-32.

5. Ash M.M.: Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular disorders. „J Oral Rehabil” 2001, 72:1124-32.

6. Ash M.M.: Occlusion: reflections on science and clinical reality. „J Prosthet Dent” 2003, 90:373-384.

7. Ash M.M.: Occlusal adjustment: quo vadis? „Cranio” 2003, 21(1):1-4.

8. De Boever J.A., Carlsson G.E., Klineberg I.J.: Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. „J Oral Rehabil” 2000, 27: 367-379.

9. Ash M.M.: Schienentherapie. 3rd edition (German), Volume Chapt. 10. München: Urban & Fischer; 2006.

10. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Occlusion. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders; 1995.

Autor:

Major M. Ash
emerytowany wykładowca i pracownik naukowy Uniwersytetu Michigan (USA)

Streszczenie:
Paradygmatyczne przesunięcie w kierunku stomatologii opartej na faktach (evidence-based dentistry, EBD) w zakresie terapii okluzyjnej, selektywnej korekty zwarcia i zastosowania szyn stabilizacyjnych w leczeniu dysfunkcji narządu żucia wywarło niekorzystny wpływ na nauczanie o wielu ważnych aspektach okluzji w praktyce stomatologicznej. Systematyczne nauczanie selektywnej korekty zgryzu w uczelniach dentystycznych niemal zarzucono z powodu przekonania, że jest to procedura nieodwracalna i stwarzając wrażenie, iż nie ma ona żadnych zalet na którymkolwiek etapie dążenia do prawidłowej okluzji.