Jak opiekować się pacjentem onkologicznym? Profilaktyka zapalenia błony śluzowej jamy ustnej

Liczba pacjentów onkologicznych wciąż wzrasta. Na szczęście postępy medycyny pozwalają na coraz większą liczbę skutecznie przeprowadzonych terapii i wydłużenie okresu przeżycia. Konsekwencją tego jest nasilenie problemu skutków ubocznych prowadzonych terapii przeciwnowotworowych. Nie jest w tym odosobniona i jama ustna pacjenta. Zarówno chemioterapia, jak i radioterapia oraz przygotowanie do przeszczepu szpiku kostnego wywołują szereg zmian patologicznych w jej obrębie. 

Do najczęściej pojawiających się i najbardziej uciążliwych, czyli krytycznych (decydujących o jakości życia pacjenta), zaliczane są: uogólniony stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej (mucositis), zmniejszone wydzielanie śliny (xerostomia), zakażenia oportunistyczne (grzybica, opryszczka), popromienna próchnica zębów, zapalenie przyzębia, popromienne martwicze zapalenie kości (osteoradionecrosis). Nierzadko komplikują one leczenie onkologiczne (wymagają dodatkowej hospitalizacji, limitują planowane dawki leków), przedłużają rehabilitację po już zakończonym leczeniu i zwiększają jego koszty.

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis)

Najwięcej problemów przysparza zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis). Dotyczy ono około 80% pacjentów otrzymujących chemię wysokodawkową (z udziałem methotreksatu, 5-fluorouracylu), 20-40% pacjentów poddanych konwencjonalnej chemioterapii i około 50% chorych naświetlanych promieniami RTG w obrębie szyi lub głowy. Z jednej strony brak określonych standardów leczenia mucositis, z drugiej strony zmiany chorobowe dotyczące powierzchownie leżących tkanek miękkich mogą powodować obnażenie tkanek i struktur głębszych oraz stanowić otwartą drogę do uogólnionej infekcji osłabionego nowotworem organizmu. Co więcej, dostępny od kilku lat w Unii Europejskiej i dozwolony do stosowania także w Polsce w przypadku mucositis (wyłącznie w lecznictwie zamkniętym) jedyny znany jak dotychczas lek o nazwie Palifermin (czynnik wzrostu keratynocytów) nie jest refundowany przez NFZ, a jego koszt (około 20 000 zł podczas jednej chemioterapii, czyli nawet 100 000 zł i więcej dla całej serii) w sposób znaczący obciąża budżet chorego. Nie można również pominąć faktu bardzo znacznych dolegliwości bólowych, które towarzyszą obecności zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, bywa, że wymagają one uśmierzenia przez opioidy. Stąd tak ważne profilaktyczne podejście do problemu i wczesna diagnostyka, w których pierwszorzędną rolę może odegrać stomatolog.

Fot. 1. Mucositis u pacjentki z nowotworem narządów rodnych, leczonej serią cytostatyków.

O MUCOSITIS

Celem leków onkostatycznych są szybko dzielące się komórki w fazie S syntezy DNA. Niestety nie tylko nowotworowe, ale także zdrowe, w tym komórki błony śluzowej jamy ustnej. Już po tygodniu od podania leku można w niej zaobserwować zmiany. Uszkodzone łańcuchy DNA w komórkach wysyłają sygnały inicjujące prozapalne cytokiny i rozpoczynają kaskadę odpowiedzi zapalnej. Wstępne podrażnienie błony śluzowej zaostrza się, skutkuje owrzodzeniami (apoptozą komórek), dalszą destrukcją tkanki, zaostrzaną produktami metabolizmu mikroorganizmów bytujących w jamie ustnej. Na bezpośrednie skutki działania cytostatyków pośrednio nakładają się konsekwencje wynikające z reakcji szpiku kostnego na prowadzoną chemioterapię: anemia, trombocytopenia, leukopenia, a w pierwszym rzędzie redukcja liczby neutrofili.

W przeciwieństwie do chemioterapii działanie promieniowania RTG jest niezależne od cyklu komórkowego i dlatego równie groźne dla komórek w trakcie proliferacji, jak i w okresie spoczynku. Ryzyko toksycznego działania terapii onkologicznej wzrasta przy łączeniu radioterapii z chemioterapią. Nasilenie zmian jest osobniczo zmienne i zależy nie tylko od miejsca napromieniania, dawki promieniowania, wieku pacjenta, ale też jego predyspozycji genetycznych. Najbardziej podatne na mucositis są komórki ulegające rogowaceniu: nabłonek czerwieni warg, błona śluzowa policzków, podniebienia miękkiego, gardła.

Mucositis – stopnie nasilenia zmian

Mucositis może przebiegać pod postacią łagodną lub ciężką. Ustalono cztery stopnie nasilenia zmian:

• I stopień: rumień, brak dolegliwości bólowych lub niewielkiego stopnia wrażliwość;

• II stopień: rumień z powierzchownymi nadżerkami, dolegliwości bólowe, możliwość spożywania twardych pokarmów;

• III stopień: rumień ze zlewającymi się nadżerkami, dolegliwości bólowe, brak możliwości spożywania twardych pokarmów;

• IV stopień: zmiany zapalno-nekrotyczne obejmujące całą błonę śluzową, także gardło i przełyk, konieczność odżywiania parenteralnego.

Profilaktyka Mucositis

Wcale nierzadko pacjent onkologiczny jest zaskoczony informacją, że leczenie przeciwnowotworowe lub przygotowanie do przeszczepu szpiku kostnego może skutkować poważnymi powikłaniami w obrębie jamy ustnej, zagrażającymi jego zdrowiu, życiu, niepowodzeniem przeszczepu, a z pewnością uprzykrzającymi codzienność, tak w trakcie, jak i po planowanym leczeniu. W edukacji niestety nie pomagają i onkolodzy.

Optymalne opanowanie skutków ubocznych będących konsekwencjami chemio- i/lub radioterapii można uzyskać tylko dzięki właściwemu przygotowaniu jamy ustnej pacjenta oraz uświadomieniu go co do postępowania profilaktycznego i rygorystycznej higieny jamy ustnej.

Ogólnie przyjęte jest rozpoczęcie takiego przygotowania przynajmniej tydzień przed pierwszą chemioterapią. Zyskujemy wtedy 2 tygodnie, zanim pacjent znajdzie się w okresie, kiedy będą mogły go dotknąć komplikacje. W przypadku radioterapii postępowanie powinno być rozpoczęte wcześniej, by pozostało 14 dni do naświetlania (potrzebne na wygojenie ran po ewentualnych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej). Należy przestrzegać zasady, że już w trakcie terapii onkologicznej nie można przeprowadzać żadnego zabiegu stomatologicznego (chyba że w bardzo uzasadnionych przypadkach i pod ścisłym nadzorem onkologa), przeciwwskazana jest wtedy także higienizacja.

Fot. 2. Infekcja grzybicza jamy ustnej u pacjenta z nowotworem prostaty, po zabiegu chirurgicznym i 38 zabiegach naświetlania promieniami RTG.

Przygotowanie jamy ustnej przez stomatologa

• Wyeliminować na podstawie RTG panoramicznego wszystkie źródła infekcji: usunięcie pozostawionych korzeni zębów, usunięcie tych zębów, które w prognozie krótkoterminowej mogłyby przysporzyć trudności, np. bólu (zniszczone z głęboką próchnicą, z zaawansowanym stadium parodontozy, ze zmianami okołowierzchołkowymi).

• Należy usunąć wszelkie źródła możliwych urazów (wygładzić ostre brzegi sieczne, usunąć złogi nazębne, najlepiej nad- i poddziąsłowe).

• Wyleczyć stan zapalny dziąseł.

• Usunąć niewyrznięte całkowicie trzecie trzonowce z ryzykiem pericoronitis.

• Odbudować zniszczone próchnicą korony zębów.

• Zdjąć stałe aparaty ortodontyczne, by nie ryzykować urazu śluzówki.

• Wskazane jest wykonanie nowych ruchomych uzupełnień protetycznych, jeśli dotychczas użytkowane nie są w pełni funkcjonalne lub wieloletnie.

Higiena jamy ustnej

Prawidłowo przeprowadzony instruktaż codziennej higieny jamy ustnej jest w stanie skutecznie zredukować nasilenie i czas trwania zmian zapalnych błony śluzowej jamy ustnej, zmniejsza też ryzyko ich nadkażenia drobnoustrojami, także oportunistycznymi. Zalecane jest używanie miękkiej lub bardzo miękkiej szczoteczki do zębów. Pasta do zębów nie powinna zawierać laurylosiarczanu sodu, drażniącego śluzówkę i utrudniającego gojenie ran. Zalecane jest szczotkowanie zębów po każdym posiłku. Po szczotkowaniu do wypłukania jamy ustnej najlepiej stosować sól fizjologiczną.

Do płukania (bez ograniczeń) w trakcie dnia wskazany jest również roztwór soli fizjologicznej. Nie drażni śluzówki, poprawia jej ukrwienie i odżywienie. Częste płukanie jamy ustnej roztworem soli fizjologicznej lub sody oczyszczonej pozwala nawilżyć tkanki, działa oczyszczająco, leczy zmiany chorobowe śluzówki, łagodzi zmiany zapalne, hamuje akumulację resztek pokarmowych, pozwala spłukać lub rozcieńczyć gęstą wydzielinę śluzową pokrywającą struktury jamy ustnej. Zabronione jest używanie gotowych płukanek z zawartością alkoholu. Płukanki z alkoholem lub H₂O₂ mogą podrażnić śluzówkę, pogłębić uczucie suchości. Nie są polecane preparaty chlorheksydyny. Do użytku miejscowego zalecane są preparaty chlorowodorku beznydaminy (dostępne w postaci aerozolu lub tabletek). Skuteczna jest także, dostępna już w Polsce, płukanka zawierająca przesycony roztwór fosforanu wapnia. Nitkowanie zębów należy przeprowadzać raz dziennie, najlepiej nitką woskowaną. Krwawienie brodawki dziąsłowej powinno je wstrzymać na dwa lub kilka dni. Wskazana jest codzienna fluoryzacja kontaktowa.

Wysuszona czerwień wargowa powinna być pokrywana odżywczym kremem. Należy unikać pomadek ochronnych z zawartością wazeliny i petroleum, które mają właściwości odwadniające.

Pacjenci korzystający z ruchomych uzupełnień protetycznych nie powinni, jeśli to możliwe, korzystać z nich przez okres terapii. Gdy nie jest to możliwe, konieczne jest ich zdejmowanie na noc. Protezy należy myć codziennie szczoteczką do protez i moczyć w roztworach preparatów do ich dezynfekcji. Jakikolwiek objaw stomatopatii protetycznej powinien być traktowany jako nadkażenie Candida albicans.

Zalecenia dietetyczne

Ryzyko próchnicy nakazuje ograniczyć spożycie cukrów prostych lub zastąpić je aspartamem, acesulfamem, sorbitolem lub ksylitolem. Konsumpcja pokarmów z ostrymi, drażniącymi śluzówkę przyprawami powinna być ograniczona, podobnie jak tych bardzo gorących. Preferowane jest pożywienie ciepłe lub letnie, o łagodnych smakach, z minimalną ilością przypraw. Należy unikać soków owocowych, szczególnie ze świeżych owoców, zarówno z powodu ich zbyt ostrego smaku jak i ze względu na ryzyko powstania erozji szkliwa. Należy zredukować picie kawy, herbaty i pokarmów wzmagających pragnienie (suche ciastka, krakersy, chipsy). Z diety powinien być wyeliminowany alkohol, gdyż pogłębia on pojawiające się zmiany w jamie ustnej, ogranicza apetyt, powoduje deficyt witamin B₁, B₆, B₁₂ i C.

Warto mieć świadomość, że utrzymanie zrównoważonej diety u pacjenta poddanego chemio- i/lub radioterapii jest bardzo trudne. Dolegliwości ze strony jamy ustnej (nawet tylko na etapie podrażnienia błony śluzowej), zmiana odczuć smakowych, problemy z połykaniem, nudności oraz wymioty temu nie sprzyjają. Dodatkowo, leki zalecane w trakcie terapii mają niekorzystny wpływ na wybrane składniki pożywienia, np. neomycyna redukuje absorpcję witamin K i D, metotreksat wpływa ogólnie na metabolizm witamin, szczególnie wchodzi w reakcję z kwasem foliowym. Indometacyna, morfina, digoksyna i inne cytotoksyczne leki z założenia mogą wywołać anoreksję.

Dostępne w aptekach preparaty odżywcze w formie płynnej, zawierające komplet witamin, mikroelementów, dostarczające kalorii i wszystkich składników odżywczych, powinny uzupełniać codzienną dietę pacjentów onkologicznych.

Podsumowanie

Profilaktyka mucositis u każdego chorego na nowotwór złośliwy powinna stanowić element terapii onkologicznej. Ma ona szansę powodzenia jedynie dzięki właściwej edukacji samego pacjenta, jego rodziny, przy współpracy z całym zespołem stomatologicznym. Zredukuje ona bolesne, tak pod względem fizykalnym, jak i emocjonalnym, skutki uboczne terapii przeciwnowotworowej i przyspieszy pełną rehabilitację pacjenta.

Autor i zdjęcia:

dr n. med. Agnieszka Pawlik

Słowa kluczowe:
powikłania chemioterapii, powikłania radioterapii, profilaktyka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.

Streszczenie:
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis) jest bardzo uciążliwym powikłaniem u pacjentów poddanych chemioterapii, radioterapii i u osób przygotowywanych do przeszczepu szpiku kostnego. Może doprowadzić nawet do wstrzymania terapii przeciwnowotworowej. Leczenie tej zmiany jest bardzo trudne, więc najważniejsza okazuje się profilaktyka. Celem artykułu jest przedstawienie, jak stomatolog może pomóc na tę okoliczność tak pacjentowi onkologicznemu, jak i samemu onkologowi.