Osteoporoza w praktyce dentystycznej

Częstymi pacjentami gabinetów dentystycznych są osoby starsze, a celem ich odwiedzin jest wykonanie lub naprawa protezy zębowej. Wielu z nich ma w pierwszych tygodniach problemy z przyzwyczajeniem się do obcego tworu w ustach. Dyskomfort z tym związany będzie mniejszy, jeśli wykonane protezy uda się dopasować do architektury jamy ustnej pacjenta. Zdarza się jednak, że proteza, która na początku wydawała się dobra, nagle przestaje odpowiadać. Pacjent wraca do gabinetu z powodu szybkiego spadku funkcjonalności protezy.

Osteoporoza

Osteoporoza jest chorobą o cichym i bezobjawowym przebiegu, powodującą spadek masy kostnej, osłabienie wytrzymałości biomechanicznej, które ostatecznie prowadzą do złamań nieadekwatnych do siły urazu [20]. Pacjent często wymaga długotrwałej rehabilitacji, a przypadki trwałego ograniczenia sprawności lub kalectwa są częste. Skala problemu jest duża. Według Surgeons General Report z 2004 roku w rasie kaukaskiej co druga kobieta i co piąty mężczyzna doświadczy w swoim życiu złamania o podłożu osteoporotycznym [3]. W populacji polskiej, według badań Czerwińskiego i współpracowników, w 2008 roku częstość złamań szyjki kości udowej, lokalizacji charakterystycznej dla osteoporozy, po 50 roku życia wynosi 165/10 000 kobiet oraz 89/100 000 mężczyzn i rośnie co każde przeżyte 5 lat o 1,5 raza [5]. Już w 2012 r. w ramach badania RAC-OST-POL w populacji polskich kobiet powyżej 55 roku życia na podstawie dokładniejszych pomiarów – obejmujących m.in. badanie densytometryczne – wykazano zapadalność na osteoporozę rzędu 9,5% [21]. Oznacza to w odniesieniu do całkowitej populacji Polski w tym okresie aż 1,9 mln kobiet cierpiących na osteoporozę. Często rozpoznanie osteoporozy stawia się dopiero po pierwszym złamaniu lub po powtarzających się złamaniach. W takim stadium zaawansowania choroby leczenie daje tylko ograniczone efekty.

Grupa ryzyka zachorowania na osteoporozę

W grupie ryzyka zachorowania na osteoporozę znajdują się szczególnie kobiety w okresie pomenopauzalnym. Niedoborowi estrogenów w tym czasie towarzyszy proces zwiększonej resorpcji kostnej. Jest to spowodowane zwiększoną produkcją liganda dla proteiny RANK (RANKL) – głównego mediatora resorpcji kostnej. Związanie się RANK z RANKL prowadzi do produkcji osteoklastów oraz wzmożenia ich aktywności. Rolą estrogenów w tym procesie jest hamowanie wydzielania RANKL z osteoblastów. Istnieją kontrowersje dotyczące zaawansowania zmian zachodzących w narządzie żucia kobiet po menopauzie. Według niektórych autorów wczesny okres pomenopauzalny wpływa na utratę tylko istoty zbitej żuchwy, natomiast okres pomenopauzalny trwający powyżej
5 lat wpływa na utratę zarówno istoty zbitej, jak i istoty beleczkowej żuchwy [23].

Zdaniem innych większość zawartości minerału kostnego jest tracona głównie z kości gąbczastej, stąd zaawansowanie zaniku kości zbitej jest mniejsze [18]. Możemy również dokonać podziału kości gąbczastej na śródwyrostkową i podwyrostkową. Część śródwyrostkowa wraz z warstwą korową żuchwy poddają się wpływom ogólnoustrojowym, podczas gdy kość gąbczasta podwyrostkowa – wpływom miejscowym, związanym z zębami (większy zanik kostny lokalny w przypadku braku zębów) [4].

Bardzo ważną rolę w pierwszym rozpoznaniu lub ukierunkowaniu pacjenta na właściwe tory diagnostyczne pełni lekarz rodzinny, ale nieoceniona jest też współpraca specjalistów innych dziedzin, a zwłaszcza lekarzy dentystów, gdyż choroba ta jest oparta na procesach przebudowy kości o zasięgu ogólnoustrojowym, a zatem dotyka również kości twarzoczaszki. W praktyce klinicznej ma to duże znaczenie dla implantologii oraz protetyki stomatologicznej. Tym samym osteoporoza staje się ważnym kryterium przy planowaniu dalszego postępowania z pacjentem na fotelu dentystycznym.

Diagnostyka osteoporozy

Metody diagnostyki osteoporozy rozwijają się w miarę poszerzania się wiedzy na temat jej patomechanizmu. Ponad 70 lat temu Albright jako pierwszy określił osteoporozę jako chorobę, w której jest „za mało kości w kości” [1]. Wówczas wstępna diagnoza, a dalej określenie stopnia zaawansowania choroby, a co za tym idzie ryzyka złamań kości było umowne i dotyczyło rasy, płci, wieku, obciążeń rodzinnych i chorób towarzyszących. Dziś powszechnie znanymi i stosowanymi narzędziami są: T-score, oznaczające odchylenie standardowe od szczytowej masy kostnej młodych, zdrowych kobiet rasy kaukaskiej osiągniętej w 20-29 roku życia, oraz Z-score, porównujące jednostkowy wynik ze średnią gęstością mineralną kości (BMD) kobiet w tym samym wieku jak badana osoba. Wskaźniki te są oceniane za pomocą densytometrii metodą absorpcjometrii rentgenowskiej (dual-energy X-ray absorptiometry – DXA). Za prawidłowe uznawane są wartości T-score w zakresie od -1.0 do 1.0. Przy T-score od -1 do -2.5 można rozpoznać osteopenię, a poniżej -2.5 – osteoporozę [20].

Przy ocenie ryzyka osteoporozy niemniej istotne niż badania obrazowe są również czynniki kliniczne: wiek, nikotynizm, niska masa ciała, niskoenergetyczne złamania kręgosłupa lub bliższego końca kości udowej po 45 r.ż., przewlekła terapia glikokortykosteroidami, przyspieszony metabolizm kostny u kobiet po menopauzie, mierzony markerami obrotu kostnego, czy osteoporoza u obu rodziców. Stwierdzenie u pacjenta złamań osteoporotycznych przy równoczesnej obecności czynników ryzyka, nawet przy prawidłowych wartościach BMD, uprawnia lekarza do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia osteoporozy.

Rola lekarza dentysty we wczesnym wykrywaniu osteoporozy

Rola stomatologa opiera się na wczesnym zaobserwowaniu niepokojących objawów oraz skierowaniu pacjenta do lekarza rodzinnego. Naszą uwagę powinny zwrócić wymienione czynniki ryzyka wynikające z zebranego wywiadu. Na podstawie zdjęć panoramicznych wykonywanych do celów stomatologicznych zauważalne może być obniżenie gęstości kostnej szczęki i żuchwy oraz miejscowe zmiany okołozębodołowe pogłębiające się w kolejnych zdjęciach. Na podstawie zdjęcia pantomograficznego można określić panoramiczny indeks żuchwy (PMI), współczynnik żuchwy (MR):

Pozostałe wskaźniki kostne, odczytywane ze zdjęcia panoramicznego, a mogące wskazywać na pogarszającą się jakość tkanki kostnej żuchwy, to: zmniejszająca się wysokość kości zbitej dolnego brzegu żuchwy (MCW), wysoka klasa morfologiczna śródkostnej powierzchni warstwy korowej trzonu żuchwy za otworem bródkowym (MIC, rys. 1) i zmniejszenie wysokości wyrostka zębodołowego do wysokości żuchwy.

Przydatność pomiarów pantomograficznych w diagnozowaniu osteoporozy

Problematyce wiarygodności i czułości parametrów pantomograficznych poświęconych było wiele badań w różnych ośrodkach. Przyjrzyjmy się wynikom niektórych z nich.

W badaniu prowadzonym w greckiej klinice dentystycznej na grupie 133 pacjentek w przedziale wiekowym 38-80 lat oceniano korelację wartości wskaźników radiomorfometrycznych żuchwy (PMI, MCW, MIC) z gęstością kości mierzoną metodą densytometryczną. T-score opierało się o gęstość kostną w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. W badaniu dowiedziono, że wartości te w sposób istotny statystycznie maleją wraz ze spadkiem gęstości kostnej. Obniżenie MCW o 1 mm przekłada się na wzrost ryzyka wystąpienia osteoporozy aż do 43% w zależności od czasu, jaki upłynął od menopauzy. Zarówno wiek, czas trwania okresu pomenopauzalnego, jak i MCW wiążą się bezpośrednio ze stopniem erozji korowej (MIC). W kolejnym badaniu ci sami autorzy otrzymali wyniki potwierdzające wcześniejsze obserwacje. Dodatkowo wykazali, że zmniejszenie wymiaru MCW o 1 mm zwiększa ryzyko erozji korowej aż do 97%. Autorzy tego badania dowodzą, że dane uzyskane ze zdjęcia panoramicznego w połączeniu z dobrze zebranym wywiadem w sposób wystarczający umożliwiają wyodrębnienie wśród pacjentów grupy, w której wskazana jest dalsza diagnostyka w kierunku osteoporozy [25, 26].

Do badania grupy irańskiej włączono 114 kobiet, które podzielono na grupy: po menopauzie, przed menopauzą oraz po usunięciu jajników. U uczestniczek oceniano gęstość kości metodą DXA oraz PMI za pomocą zdjęcia pantograficznego, a następnie oceniano czułość i swoistość parametru PMI w odniesieniu do stanu ogólnego szkieletu. Wykazano, że wartości PMI różnią się istotnie zarówno w zależności od BMD, jak i między wymienionymi wcześniej grupami, przy czym największe różnice obserwowano między kobietami przed menopauzą i po menopauzie. Natomiast pacjentki poddane w przeszłości zabiegowi usunięcia jajników osiągały średnie PMI podobne jak kobiety po menopauzie, co potwierdziło jednocześnie teorię wpływu estrogenów na proces resorpcji kostnej. Czułość i specyficzność pomiaru PMI została oceniona na 44% i 88% [14].

Badania nad osteoporozą w polskich ośrodkach

Związek parametrów radiomorfometrycznych z gęstością kości szkieletowych oceniany był również na polskiej populacji. W badaniu wzięło udział 30 zdrowych, bezzębnych kobiet po menopauzie, w wieku 48-71 lat. Uczestniczki podzielono na 3 podgrupy na podstawie klasy MIC. Wykazano istotne różnice w gęstości kości żuchwy (m-BMD) między grupami – w klasach oznaczających wyższy stopień erozji korowej m-BMD był znacznie niższy. Obserwowano tendencję do ścieńczenia warstwy korowej oraz spadku wartości PMI, MR w obrębie klas MIC. Natomiast nie stwierdzono istotnych korelacji pozostałych parametrów radiomorfometrycznych z gęstością kości szkieletowych. Mogło to być jednakże spowodowane małą grupą badaną oraz brakiem w tej grupie kobiet z zaawansowaną osteoporozą (brak złamań w wywiadzie u wszystkich uczestniczek), u których wartości omawianych parametrów mogłyby się istotnie różnić od pozostałych [8].

Omówione przypuszczenia możemy uzupełnić wnioskami z badania przeprowadzonego na Akademii Medycznej w Białymstoku, gdzie w grupie 65 kobiet w okresie pomenopauzalnym analizie poddano ich stan uzębienia oraz wartości parametrów pantomograficznych. W tym celu uczestniczki podzielono ponownie na 3 grupy, tym razem pod względem wartości BMD mierzonym w szyjce kości udowej i w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zdrowych, z osteopenią oraz z osteoporozą. Wykazano, iż jedynie w grupie kobiet z osteoporozą występuje największe rozwarstwienie istoty zbitej (C3 według skali MIC). Co ciekawe jednak, autorzy nie obserwowali różnic w wartościach wskaźnika PMI między grupami, co oznacza, że spadek gęstości kostnej nie powodował zmniejszenia grubości korowej kości zbitej żuchwy [17].

Jako podsumowanie wspomnijmy pracę brytyjskich badaczy oceniającą powtarzalność pomiarów pantomograficznych wśród lekarzy dentystów. W badaniu wzięło udział 9 lekarzy dentystów. Zostali oni zapoznani z materiałami dotyczącymi podstaw osteoporozy i sposobu odczytywania wskaźników radiomorfometrycznych, a następnie dostali do oceny po 10 zdjęć panoramicznych. Okazało się, że różnorodność wyników odczytanych z tych samych zdjęć była tak wysoka, że wartość diagnostyczna wskaźników okazała się mało precyzyjna [7]. Dla przeciwwagi przedstawiamy badanie Taguchi i współpracowników – 7 specjalistów zostało poproszonych o ocenę 100 przypadkowo wybranych zdjęć panoramicznych osób bezzębnych. W tym przypadku ocenie podlegał rysunek kości gąbczastej. Powtarzalność wyników wyniosła 65-79%, co wskazywało na wysoką użyteczność kliniczną zdjęć pantomograficznych [22].

Znaczenie kliniczne obniżenia gęstości kości

Osteoporoza jako proces ogólnoustrojowy dotyka całego szkieletu, również kości twarzoczaszki. Wiąże się z tym kilka zagadnień istotnych w praktyce lekarza dentysty.

Choroby przyzębia, a osteoporoza

Dostępnych jest wiele doniesień naukowych dotyczących związku osteoporozy z chorobami przyzębia oraz ich konsekwencjami w postaci utraty zębów, kwestia ta wciąż jednak budzi wiele kontrowersji. Amerykańska Akademia Periodontologii zaliczyła jednak osteoporozę do niezależnych czynników ryzyka chorób przyzębia.

Związek występowania braków w uzębieniu z obniżonym stężeniem estrogenów w okresie pomenopauzalnym sugerował już w latach 70. Daniell. Swoją hipotezę uzupełnił kilka lat później badaniem na dużej grupie 208 kobiet po menopauzie. Przeanalizował w tym celu nawyki tytoniowe swoich pacjentek, wiek, w którym wymagały pełnej protezy zębowej, oraz gęstość mineralną kości śródręcza. Spośród kobiet z osteoporozą, które w wieku 50 lat posiadały własne uzębienie, 10 lat później aż 44% z nich zgłosiło się do lekarza stomatologa po protezę zębową. Dla porównania, u pacjentek, u których nie stwierdzono osteoporozy, proteza okazała się potrzebna jedynie 15% z nich [6].

Jednym z patomechanizmów utraty zębów u pacjentów z osteoporozą może być ścieńczenie więzadeł okołozębowych, będących kolagenowymi przyczepami zęba do kości. W badaniu Klemetti i wspólpracowników wykazano, iż w populacji zdrowych kobiet po menopauzie liczba zachowanych zębów była istotnie wyższa niż u pacjentek z osteoporozą, nawet jeśli te pierwsze miały głębsze kieszonki przyzębne [15]. Niektórzy jednak prowokują dyskusję dowodząc, że co prawda utrata przyczepu zęba do kości prowadzi do jego utraty, natomiast nie koreluje ona z gęstością kości kręgosłupa lub szyjki kości udowej [12].

Grupa bostońska przeprowadziła prospektywne badanie na grupie 189 białych kobiet w okresie pomenopauzalnym, posiadających na początku obserwacji własne uzębienie. Analiza obejmowała ocenę BMD oraz liczby zębów utraconych w ciągu 7 kolejnych lat. Okazało się, że BMD u kobiet, które w tym okresie straciły minimum 1 ząb, było znacznie gorsze w porównaniu do tych, które zachowały stan uzębienia jak na początku badania. Co więcej, na każde obniżenie BMD o 1% rocznie względne ryzyko utraty zębów rosło blisko 5 razy [16].

Na bardzo dużej grupie pacjentów, bo aż 540 zdrowych nastolatków w wieku 10-15 lat, przeprowadził swoje badania Fabiani. Oceniano w nim związek między BMD a występowaniem próchnicy. Ocena jakościowa kości dokonywana była przy użyciu ilościowej metody ultradźwiękowej na paliczkach czterech palców ręki niedominującej. Badanie dowiodło, że wyższa gęstość kości jest czynnikiem chroniącym przed próchnicą zębów [10].

Tylu ilu jest zwolenników dowodzących związku osteoporozy i chorób przyzębia, tylu jest też ich przeciwników. Kulikowska-Bielaczyc i współpracownicy w swojej pracy na grupie polskich kobiet po menopauzie wskazuje, iż wskaźnik PMI koreluje ujemnie z liczbą zachowanych zębów w żuchwie, otrzymana korelacja nie osiągnęła jednak poziomu istotności statystycznej [17]. Mogło to być związane z czułością wskaźnika PMI. Już w badaniu Taguchi, oceniając tym razem wartości MCW, odnotowano istotnie grubszą kość zbitą u kobiet w siódmej dekadzie życia, posiadających 15 i więcej zębów, w porównaniu do pacjentek z mniejszą liczbą zębów oraz do mężczyzn, u których stan uzębienia w ogóle nie wpływał na grubość kości korowej [24].

Niezależnie od danych statystycznych, zadaniem stomatologa jest pamiętać, że ryzyko chorób przyzębia wzrasta po menopauzie, a ich pierwotną przyczyną jest zawsze płytka bakteryjna. Odpowiednie leczenie i przekonanie pacjenta do regularnych wizyt kontrolnych to najlepsza droga do zapobieżenia utracie zębów.

Implanty zębowe, a osteoporoza

Leczenie częściowego lub całkowitego braku zębów implantami zębowymi staje się coraz popularniejszym zabiegiem i wygląda na to, że będzie pełnić ważną rolę w rehabilitacji narządu żucia w przyszłości. Z implantologią wiąże się kilka podstawowych zasad postępowania – przed rozpoczęciem leczenia istotne jest zebranie odpowiedniego wywiadu związanego m.in. z ryzykiem niepowodzenia wszczepiania implantów zębowych u pacjentów chorujących na osteoporozę. Wynika to z przekonania, że osłabiona kość nie będzie w stanie zintegrować się odpowiednio z implantem wewnątrzkostnym. Sprzeczne są jednak doniesienia naukowe dotyczące tego zagadnienia, a opracowanie konsensusu jest niezwykle trudne, gdyż większość dostępnych danych oparta jest na grupach o małej liczebności, sprzecznych definicjach lub różnorodnych parametrach. Po menopauzie utrata masy kostnej w części beleczkowatej przewyższa utratę części korowej – z tego też powodu szczęka, która składa się głównie z kości beleczkowatej, jest bardziej podatna na czynniki metaboliczne i endokrynne prowadzące do utraty jej gęstości aniżeli żuchwa. Niemniej jednak, złamania osteoporotyczne goją się bez komplikacji, co pozwala wierzyć, że również proces remodelingu kostnego po wszczepieniu implantu zębowego nie będzie się różnić znacząco od obserwowanego w populacji ludzi zdrowych [9]. Istotne jest, aby przed zabiegiem wszczepiania implantu lekarz stomatolog dokonał uważnej analizy odżywienia i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadkach niewystarczającej masy kostnej kość wokół implantu powinna zostać poddana augmentacji. Ponadto, siła zgryzu powinna być tak wyrównana, aby nie doszło do przeciążenia i straty implantu.

Pierwszeństwo w wyborze implantów powinny mieć modele z dużą powierzchnią styczną do kości po to, aby zapewnić dobrą stabilizację w osłabionej kości. W przeciwieństwie do złotej zasady jak najwcześniejszej rehabilitacji po zabiegach ortopedycznych jako mechanicznej stymulacji kościotworzenia, nie ma zasad co do postępowania w implantologii, które mogłyby przyspieszyć osteogenezę.

Osteoporoza w niektórych podręcznikach implantologii stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do wszczepiania implantów [11]. Co prawda w chorobie tej metabolizm kostny jest upośledzony, jednak nie oznacza to, że niemożliwa staje się osteointegracja ze wszczepionym implantem.

Mimo potwierdzonego wpływu osteoporozy również na kości twarzoczaszki, nie stwierdzono do tej pory żadnego związku ogólnoustrojowego spadku BMD z niepowodzeniami w implantologii. Nie wykazano różnic w częstości niepowodzeń we wszczepianiu implantów śródkostnych przed i po menopauzie. Nieznacznie częściej obserwuje się jednakże występowanie powikłań związanych z remodelingiem kostnym po zabiegu wprowadzenia implantu do kości szczęki u pacjentek po menopauzie, na co doświadczony implantolog zawsze powinien być uczulony [19].

Protezy zębowe u pacjentów chorujących na osteoporozę

Leczenie pacjentów bezzębnych jest dużym wyzwaniem dla lekarza dentysty, zwłaszcza gdy na podstawie badania przedmiotowego i zdjęcia panoramicznego jamy ustnej stwierdza się duży zanik podłoża protetycznego. Wiąże się z nim problem zaniku szczątkowego wyrostka zębodołowego (residual ridge resorption) prowadzący do spłycenia dołów zębodołowych. Zjawisko to obserwowane jest u osób w wieku starszym, ale na jego powstanie składa się wiele innych przyczyn, na ich czele osteoporoza. Na skutek zaniku wyrostka redukcji ulega wysokość żuchwy, która przybiera pozycję rotacji ku przodowi. Rysy twarzy pacjenta nabierają cech prognatyzmu. Zaburzona jest również relacja między sąsiadującymi ze sobą wyrostkami zębodołowymi. Resorpcja ścian kanału żuchwy prowadzić może do odsłonięcia gałęzi żuchwowej nerwu trójdzielnego. Wszystkie te czynniki stanowią duży problem dla klinicysty planującego odpowiednią protezę dla pacjenta. Największy zanik ma miejsce w ciągu pierwszych 6 miesięcy po ekstrakcji zębów i postępuje również po tym okresie, ale w zwolnionym tempie. Tempo to jest szybsze przy osteoporozie. W dostępnych doniesieniach stopień redukcji wyrostka zębodołowego jest znacznie większy u pacjentów bezzębnych chorujących na osteoporozę [13]. Osteoporoza objawowa (chorzy z historią złamań kostnych) jest poważnym czynnikiem ryzyka dla zaniku szczątkowego wyrostka zębodołowego w szczęce. W mniejszym stopniu ma ona swoje odzwierciedlenie w procesach utraty kostnej w żuchwie [27]. Istotnym czynnikiem utrzymującym wysokość części zębodołowej żuchwy jest obecność uzębienia naturalnego [17].

U pacjentki po okresie menopauzy z osteoporozą konieczne jest dopasowywanie nowej protezy trzy razy częściej niż u kobiet po 50 r.ż. bez osteoporozy [2]. Czasem utrata kostna jest tak znaczna, że dopasowanie właściwej protezy staje się wręcz niemożliwe, co u osób starszych prowadzi do zaburzeń odżywiania i pogłębia istniejące już procesy chorobowe.

Podsumowanie

Osteoporoza rozpoczyna się i rozwija w pełni bezobjawowo, natomiast późno zdiagnozowana i leczona prowadzić może do poważnych konsekwencji w postaci złamań, a nieraz staje się przyczyną niepełnosprawności osób starszych. Aby temu zapobiec, konieczna jest współpraca lekarzy licznych specjalności, w tym także lekarza dentysty z lekarzem rodzinnym, gdyż ich kompetencje wzajemnie nie pokrywają się. Obserwacje poczynione przez stomatologa mogą okazać się cenną wskazówką co do dalszego postępowania diagnostycznego z pacjentem. Ponadto, wiedza na temat ryzyka występowania obniżonej masy kostnej wpływa również na wybór sposobu leczenia stomatologicznego oraz uwrażliwia na możliwe trudności terapeutyczne.

Streszczenie: Na podstawie zdjęć pantomograficznych oraz obciążającego wywiadu lekarz dentysta może podejrzewać u pacjenta osteoporozę oraz skierować go do lekarza rodzinnego lub specjalisty celem dalszej diagnostyki. Dostępne dane sugerują, że pacjenci z osteoporozą są bardziej narażeni na choroby przyzębia, utratę zębów oraz komplikacje związane ze wszczepianiem implantów zębowych i dopasowaniem protezy.

Autor:

lek. med. Elżbieta Prokop
prof. dr hab. med. Wojciech Pluskiewicz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Zakładu Chorób Metabolicznych Kości w Zabrzu

Zdjęcia:

shutterstock

Piśmiennictwo:

1. Albright F., Smith P., Richardson A.:  Postmenopauzal osteoporosis. Its clinical features. “JAMA”, 1941, 116(22): 2465-2474.
2. American Dental Association Council on Access:  Prevention and Interprofessional Relations. Women’s Oral Health Issues. Oral health care series, 2006.
3. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Issued October 14, 2004.
4. Choël L., Duboeuf F., Bourgeois D. i wsp.:  Trabecular alveolar bone in the human mandible: a dual energy x-ray absorptiometry study. “Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.”, 2003, 95:364-370. 
5. Czerwinski E., Kanis J.A., Trybulec B. i wsp.:  The incidence and risk of hip fracture in Poland. “Osteoporos Int.”, 2009, 20: 1363-1367.
6. Daniell H.W.:  Postmenopauzal tooth loss. Contributions to edentulism by osteoporosis and cigarette smoking. “Archives of Internal Medicine”, 1983; vol. 143: 1678-1682.
7. Devlin C.V., Horner K., Devlin H.:  Variability in measurement of radiomorphometric indices by general dental practitioners. “Dentomaxillofac. Radiol.”, 2001; 30(2): 120-125. 
8. Drozdzowska B., Pluskiewicz W., Tarnawska B.:  Panoramic-based mandibular indices in relation to mandibular bone mineral density and skeletal status assessed by dual energy X-ray absorptiometry and quantitative ultrasound. “Dentomaxillofacial Radiology”, 2002; 31:361-367.
9. Eder A., Watzek G.:  Treatment of a patient with severe osteoporosis and chronic polyarthritis with fixed implant-supported prosthesis: a case report. “Int J Oral Maxillofac Implants”, 1999; 14: 587-590.
10. Fabiani L., Mosca G., Giannini D. i wsp.: Dental caries and bone mineral density: a cross sectional study. “Eur J Paediatr Dent.”, 2006; 7(2): 67-72.
11. Gaetti-Jardim E.C., Santiago-Junior J.F., Goiato M.C, Pellizer E.P., Magro-Filho O., Jardim Junior E.G.:  Dental implants in patients with osteoporosis: a clinical reality? “J Craniofac Surg.”, 2011; 22(3): 1111-1113. 
12. Hildebolt C.F.:  Osteoporosis and oral bone loss. “Dentomaxillofac Radiol.”, 1997, 26: 3-15. 
13. Hirai T., Ishijima T., Hashikawa Y. i wsp.:  Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. “J Prosthet Dent.”, 1993; 69(1): 49-56.
14. Khojastehpour L., Shahidi S.H., Barghan S., i wsp.:  Efficacy of panoramic mandibular index in diagnosing osteoporosis in women. „Journal of Dentistry”, 2009, vol. 6 (1).
15. Klemetti E., Collin H.L., Forss H. i wsp.:  Mineral status of skeletal and advanced periodontal disease. “J Clin Periodontol.”, 1994; 21:184-188.
16. Krall E.A., Garcia R.I., Dawson-Hughes B.:  Increased risk of tooth loss is related to bone loss at the whole body, hip, and spine. “Calcif Tissue Int.”, 1996; 59(6): 433-437.
17. Kulikowska-Bielaczyc E., Gołębiewska M., Preferansow E.:  Stan podłoża kostnego żuchwy u pacjentek po menopauzie z częściowymi brakami uzębienia (cz. I). “Protet. stomatol.”, 2007; 1: 13-20. 
18. Law A., Bollen A., Chen S.:  Detecting osteoporosis using dental radiographs: a comparison of four methods. “JADA”, 1996; 127: 1734-1742.
19. Melescanu-Imre M., Preoteasa E.:  Mandibular panoramic indexes predictors of skeletal osteoporosis for implant therapy. “Current Health Sciences Journal”, 2009; vol. 35 (4).
20. NOF’s Newly Revised 2013: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
21. Pluskiewicz W., Adamczyk P., Czekajło A. i wsp.:  Epidemiological data on osteoporosis in women from the RAC-OST-POL study. “J Clin Densitom”, 2012; 15(3): 308-314. 
22. Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y. i wsp.:  Observer agreement in the assessment of mandibular trabecular bone pattern from panoramic radiographs. „Dentomaxillfac. Radiol.”, 1997; 26 (2): 90-94.23. Taguchi A. i wsp.:  Relationship between the mandibular and lumbar vertebral bone mineral density at different postmenopausal stages. “Dentomaxillofacial Radiol.”, 1996; 25, 130.
24. Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y. i wsp.:  Tooth loss and mandibular osteopenia. „Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.”, 1995; 79: 127-132. 
25. Vlasiadis K., Skouteris C., Velegrakis G. i wsp.:  Mandibular radiomorphometric measurements as indicators of possible osteoporosis in postmenopausal women. “Maturitas”, 2007; 58(3): 226-235. 
26. Vlasiadis K., Damilakis J., Velegrakis G. i wsp.:  Relationship between BMD, dental panoramic radiographic findings and biochemical markers of bone turnover in diagnosis of osteoporosis. “Maturitas”, 2008; 59(3): 226-233. 
27. Von Wowern N., Kollerup G.:  Symptomatic osteoporosis: a risk factor for residual reidge reduction of the jaws. “J. Prosthet. Dent.”, 1992; 67(5): 656-660.