Pantomogram jako zdjęcie radiologiczne niezbędne dla diagnozy dzieci w wieku rozwojowym

Pantomogram pozwala na jednoczasowe zobrazowanie wszystkich zębów, kości żuchwy, fragmentów kości szczęk, dużej części zatok szczękowych, podniebienia twardego i obu stawów skroniowo-żuchwowych. Możemy ocenić rozwój pacjenta i ewentualną potrzebę leczenia specjalistycznego w przypadku występowania wad rozwojowych.

Podstawowe zdjęcie radiologiczne

Pantomogram jest podstawowym zdjęciem radiologicznym wykorzystywanym w celach diagnostycznych, jednak nie powinno być wykonywane bez wyraźnej przyczyny.

W wyniku wielu akcji profilaktycznych społeczeństwo jest coraz bardziej świadome tego, jak potrzebne i korzystne jest wykonywanie badań diagnostycznych. Podstawowymi wskazaniami do wykonywania zdjęć pantomograficznych u dzieci są: wskazania ortodontyczne (ocena zębów wyrzynających się, opóźnionych i zatrzymanych, a także obecności zawiązków zębowych, zębów dodatkowych i nadliczbowych), ocena wieku zębowego, ocena patologii tkanki kostnej (torbiele, nowotwory, wady rozwojowe) oraz urazy części twarzowej czaszki [1]. Eksperci doradzają odejście od wykonywania rutynowych zdjęć przeglądowych na rzecz selektywnej, indywidualnej diagnostyki, zawsze poprzedzonej badaniami podmiotowym i przedmiotowym pacjenta, zapoznaniem się z historią choroby oraz badaniami radiologicznymi [2].

Wiek od którego można wykonywać zdjęcie pantomograficzne

Prawnie nie został określony wiek dziecka, od którego można wykonywać zdjęcie pantomograficzne. Aby je wykonać i by badanie było prawidłowe, potrzebna jest współpraca małego pacjenta. Od dziecka wymaga się wykonania poleceń personelu i pozostawania bez ruchu podczas kilkunastosekundowej ekspozycji. Wszystko to jest osobniczo zmienne – zależy także od nastawienia dziecka i jego opiekunów. Przy wykonywaniu zdjęć pantomograficznych u dzieci warto pamiętać, że wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U. z 2005 r., nr 194, poz. 1625) wykonanie każdego zdjęcia rentgenowskiego u pacjentów poniżej 16 lat należy odnotować w książeczce zdrowia dziecka.

Bardzo ważnym zagadnieniem jest minimalizacja dawki promieniowania wg zasady ALARA [3]. Jest to szczególnie ważne w przypadku małych dzieci. Wg Smitha na około 1 milion ekspozycji w czasie zdjęć stomatologicznych u dzieci pięcioletnich można oczekiwać jednej indukcji nowotworu złośliwego [4]. Istnieje wiele sposobów, aby zredukować dawkę promieniowania jonizującego: stosowanie filmów radiografii cyfrowej o wysokiej czułości, folii wzmacniających, aparatu rentgenowskiego z tubusem o kolimacji prostokątnej [5].

Pantomogram pozwala na jednoczasowe zobrazowanie wszystkich zębów, kości żuchwy, fragmentów kości szczęk, dużej części zatok szczękowych, podniebienia twardego i obu stawów skroniowo-żuchwowych [6].

Możemy ocenić rozwój pacjenta i ewentualną potrzebę leczenia specjalistycznego w przypadku występowania wad rozwojowych. Wykonanie zdjęcia pantomograficznego jest stosunkowo proste, gdy spełnione zostaną pewne warunki pozycjonowania. Wczesna interwencja w przypadku każdej choroby lub wady pozwala skrócić czas leczenia oraz uzyskać lepsze rokowanie.

Wszelkie metalowe ozdoby z okolic głowy i szyi, a także jamy ustnej (kolczyk w języku) powinny być usunięte. Wymogi obowiązujące w Polsce nakazują zaopatrzenie badanego w ołowiany fartuch ochronny bez kołnierza. Pacjent staje w pozycji wyprostowanej z dłońmi umieszczonymi na uchwytach urządzenia, kładzie podbródek na podpórce, zagryzając specjalny gryzak. W ustawieniu pacjenta pomagają wskaźniki laserowe. Bezpośrednio przed wykonaniem zdjęcia prosimy pacjenta o przełknięcie śliny, przytknięcie języka do podniebienia, zamknięcie ust, spokojne oddychanie i pozostanie w bezruchu. Wskazane jest także poproszenie pacjenta, a w szczególności dzieci, o zamknięcie oczu na czas badania. Zapobiega to mimowolnemu wodzeniu za obracającymi się elementami aparatury. Tak poinstruowany i ustawiony pacjent pozwoli nam na wykonanie zdjęcia bez artefaktów.

Nawet najstaranniejsze wykonanie zdjęcia i doskonała współpraca pacjenta nie gwarantują uniknięcia pewnych wad, które są pochodną samej techniki radiograficznej, takich jak: powiększenie obrazu, grubość obrazowanej warstwy, powstanie cieni wtórnych oraz brak możliwości idealnego pozycjonowania pacjentów z wadami zgryzu i chorobami neurologicznymi.

Cel badania

Badania miały na celu określić skuteczność wykrywania wad rozwojowych w wieku dojrzewania za pomocą zdjęć pantomograficznych. Wskazać liczbę i charakter zaburzeń w ocenianej grupie pacjentów.

Materiał i metoda

Badanie wykonano na grupie 336 osób zgłaszających się do Zakładu Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2000-2013.

Wyniki

W badanej grupie 55% wszystkich osób stanowili chłopcy, a 45% dziewczynki.

W tabeli 1 zestawiono wiek pacjentów, w jakim zgłaszają się w celu zrobienia zdjęcia pantomograficznego. Najwięcej, bo aż 24%, stanowią 9-latkowie, 19% to 11-latkowie, 18,5% to 10-latkowie, 14% to 8-latkowie, 10% to 12-latkowie, 9% to 7-latkowie, 3% to 6-latkowie, a najmniej, bo po 1%, 5-latkowie i osoby powyżej 12 roku życia.

W wybranej grupie pacjentów zebrano także dane na temat wad występujących w ich uzębieniu, które są widoczne dzięki zdjęciu pantomograficznemu. U 43% pacjentów stwierdzono przedwczesną utratę zębów mlecznych głównie w żuchwie. Ponadto u znacznej liczby osób, bo w 34% przypadków, wykryto brak miejsc w łukach zębowych. Nieprawidłowe położenie zębów stwierdzono w 27% przypadków, a u 20% pacjentów – brak zawiązków zębów stałych. Najczęściej brakującym zawiązkiem okazał się drugi ząb przedtrzonowy żuchwy (43% przypadków). Ponadto 16% badanych cierpi na zaburzenia zgryzu. W grupie badawczej stwierdzono najmniej przypadków obecności przetrwałych zębów mlecznych (5%) oraz zębów nadliczbowych (0,3%).

Często dzięki zdjęciu pantomograficznemu możemy zdiagnozować różne zaburzenia i skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty (tab. 3).

Określone potrzeby leczenia były klasyfikowane do 3 grup w zależności od zaburzenia, jakie występowało u danego pacjenta. W 84% przypadków pacjent wymagał leczenia ortodontycznego, 18% badanych powinno leczyć się chirurgicznie, a u 13% zalecono leczenie zachowawcze. W grupie badanej było także wielu pacjentów kwalifikujących się do leczenia interdyscyplinarnego.

Omówienie

Badanie radiologiczne, jakim jest zdjęcie pantomograficzne, jest niezbędne do oceny potrzeb leczenia uzębienia wieku rozwojowego. Należy zaznaczyć, że w każdym przypadku wyniki leczenia wad rozwojowych zależą w dużym stopniu od wieku zgłaszającego się pacjenta, związane jest to z mechanizmem wzrostu. Najbardziej efektywne wyniki terapii obserwuje się w 11-12 roku życia u dziewczynek, a 13-14 r.ż. u chłopców.

Strategia postępowania lekarza stomatologa powinna polegać na zobrazowaniu problemu pacjenta za pomocą zdjęcia pantomograficznego. Opiekun pacjenta oraz pacjent dzięki zdjęciu łatwiej zrozumieją istotę problemu oraz korzyści wynikające z leczenia. Postępowanie interdyscyplinarne w oparciu o badania przedmiotowe, podmiotowe i dostępne zdjęcia radiologiczne jest najlepszym rozwiązaniem.

Należy podkreślić, że odstąpienie od wizualizacji problemu oraz edukacji dzieci i rodziców nie tylko zniechęca ich, ale prowadzi do powstawania wad i zaburzeń niejednokrotnie ciężkich w leczeniu oraz uniemożliwia osiągnięcie satysfakcjonujących efektów. Wady i nieprawidłowości w jamie ustnej stwierdzone podczas oceny radiologicznej wskazują na znaczącą potrzebę wykonywania zdjęć pantomograficznych w celu diagnostycznym u dzieci w wieku rozwojowym.

Autor:

prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło, lek. dent. Katarzyna Gruszka, Damian Ładak, prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska

Zdjęcia:

z archiwum autorów

Piśmiennictwo:

1. Różyło-Kalinowska I.: Wykonywanie stomatologicznych badań radiologicznych u dzieci. „Dziecko w gabinecie stomatologicznym”, Elamed, Katowice 2013.

2. Stańczak-Sionek D.: Wskazania do wykonywania stomatologicznych badań rentgenowskich u dzieci w świetle współczesnego piśmiennictwa. „Nowa Stomat.”, 2011; 1, 8-13.

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U. z 2011 r., nr 51, poz. 265).

4. Smith N.J.: Selection criteria for dental radiography. ”Br Dent J.” 1992; 173/20, 120-121.

5. An update on radiographic practices: Information and recommendations. “J Am Dent Association”, 2001; 132, 234-238.

6. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.: Współczesna radiologia stomatologiczna, Wydawnictwo Czelej 2012; 92-97, 160-185.