Postępowanie w przypadku patologicznej kieszonki dziąsłowej…

…z wykorzystaniem ruchomego aparatu ortodontycznego i niechirurgicznego leczenia przyzębia

Nieprawidłowa pozycja zębów może działać jak miejscowy czynnik predysponujący do zapaleń przyzębia, indukujący powstawanie patologicznych kieszonek dziąsłowych i ubytków kostnych z powodu niekontrolowanego gromadzenia się płytki nazębnej [1]. W leczeniu tych stanów [2, 3] stosowano skaling i wygładzanie korzeni (SRP) w połączeniu z różnymi innymi procedurami leczniczymi, jak zastosowanie przeszczepów kostnych lub materiałów kościozastępczych, kondycjonowanie powierzchni korzenia i podawanie czynników wzrostu w ramach sterowanej regeneracji tkanek (GTR) [4].

Nachylenie drugich trzonowców stałych to rzadki stan, jednak jeśli wystąpi, zazwyczaj powoduje problemy periodontologiczne. Taka sytuacja kliniczna może wynikać z długości łuku zębowego, rozmiaru zęba lub jego osiowego nachylenia [5]. Niekorzystne dośrodkowe nachylenie drugiego trzonowca nie tylko powoduje zaburzenia czynnościowe (na przykład pozaosiowe przenoszenie sił zgryzowych i brak przestrzeni dla ewentualnej rekonstrukcji protetycznej), ale też prowadzi do problemów periodontologicznych (na przykład kompresji dziąsła brzeżnego, retencji płytki nazębnej i ostrokątnego konturu kostnego). Taka konfiguracja kliniczna usposabia do powstawania patologicznych kieszonek dziąsłowych i zaników kości w okolicy interproksymalnej pomiędzy pierwszym i drugim trzonowcem [6].

Aby leczenie periodontologiczne okazało się skuteczne, przed jego rozpoczęciem należy wyeliminować czynniki miejscowe, wpływające niekorzystnie na stan przyzębia. Wcześniejsze badania wykazują, że w przypadkach wadliwego ustawienia zębów samo chirurgiczne leczenie przyzębia jest nieodpowiednie [7]. By wyeliminować czynnik przyczynowy, konieczne jest leczenie ortodontyczne w celu utrzymania integralności łuku zębowego [8] i poprawy stanu przyzębia, co ułatwi usuwanie płytki nazębnej i zmniejszy uraz zgryzowy [9]. Po skorygowaniu pozycji zębów obserwowano również poprawę konturu dziąseł i redukcję zaników kości [10].

Przeanalizowano też wady leczenia ortodontycznego. Na przykład, jeśli nie opanuje się procesu zapalnego w obrębie tkanek przyzębia, zaaplikowanie sił ortodontycznych może skutkować destrukcją otaczającej kości [11].

Przeprowadzono wiele badań [7, 12, 13] oceniających korzyści kombinowanego leczenia periodontologiczno-ortodontycznego określonych przypadków. Brown w badaniu kliniczno-histologicznym opisał skutki skorygowania pozycji nachylonych dośrodkowo trzonowców z obecnością zaników kości [7]. Corrente i wsp. przed zaaplikowaniem lekkich sił ortodontycznych na zęby z ubytkami kostnymi wykonywali zabiegi płatowe [13]. Geraci i wsp. opisali narastanie nowej tkanki łącznej w obrębie pionowego zaniku kości podczas ruchu ortodontycznego zęba [14].

Publikowane doniesienie omawia postępowanie w przypadku nachylonego dośrodkowo drugiego trzonowca z cechami destrukcji przyzębia, z wykorzystaniem ruchomego aparatu ortodontycznego w połączeniu z SRP.

Prezentacja przypadku

Do naszej kliniki skierowana została 20-letnia pacjentka, ogólnie zdrowa. Badanie kliniczne wykazało niskie (< 20%) wskaźniki płytki nazębnej i krwawienia z dziąseł [15]. Nie stwierdzono cech choroby przyzębia w innych miejscach niż okolica lewych dolnych zębów trzonowych. Oceny kliniczna i radiologiczna wykazały dośrodkowe nachylenie drugiego lewego trzonowca żuchwy z obecnością pionowego zaniku kości, spowodowanego przez stłoczenie zęba. Od strony powierzchni dystalnej pierwszego trzonowca i mezjalnej drugiego trzonowca stwierdzano krwawienie przy badaniu sondą oraz nadmierne nagromadzenie płytki nazębnej. Wyjściowa głębokość kieszonki przy powierzchni mezjalnej drugiego trzonowca wynosiła 8 mm. Również kieszonka przy powierzchni dystalnej sąsiedniego pierwszego trzonowca miała głębokość 8 mm (fot. 1a-c). Za przyczynę ubytku kostnego uznano wadliwe ustawienie lewego drugiego trzonowca żuchwy.

Na pierwszej wizycie przeprowadzono niechirurgiczne leczenie przyzębia i poinstruowano pacjentkę o właściwej higienie jamy ustnej w celu utrzymania kontroli płytki nazębnej w miejscu stwierdzonej wady. Trzy tygodnie po tym wstępnym etapie zaprojektowano ruchomy aparat ortodontyczny z pętlą T w celu wyprostowania nachylonego drugiego trzonowca (fot. 2a-b). Siła prostująca była aplikowana za pomocą przycisku zacementowanego na powierzchni zgryzowej drugiego lewego trzonowca (fot. 3a-c).

Pacjentkę umówiono na wizyty kontrolne co dwa tygodnie, by utrzymać higienę jamy ustnej i systematycznie aplikować siłę ortodontyczną przez aktywowanie sprężyny prostującej. Z powodu złego stanu przyzębia w okolicy drugiego trzonowca na każdej wizycie aplikowano na przycisk siłę w przybliżeniu 150 g przez aktywowanie sprężyny dystalnie o ok. 1 mm. Otwarty koniec pętli aparatu powodował dystalizację zęba zgodnie z przewidywaniami. Aparat stosowano przez trzy miesiące. Ponieważ okres wzrostu pacjentki i rozwoju uzębienia nie był jeszcze zakończony, odłożono ekstrakcję zatrzymanego trzeciego trzonowca, licząc na samoistne jego wyrznięcie się w akceptowalnej pozycji. Po zakończeniu leczenia ortodontycznego okazało się, że nie jest to możliwe, wobec czego zatrzymany ząb poddano ekstrakcji.

Pod koniec leczenia ortodontycznego u pacjentki stwierdzono znaczącą poprawę stanu przyzębia (fot. 4a-b). Dziąsła otaczające pierwszy i drugi trzonowiec zagoiły się pomyślnie, nie wykazując żadnych cech zapalenia i krwawienia przy badaniu sondą. Ząb był ustawiony w położeniu fizjologicznym, a głębokość kieszonki uległa zmniejszeniu z 8 mm do 3 mm. Na skutek dystalizacji zęba uzyskano też remodeling kości (fot. 4c-d).

Dyskusja

Stłoczenie drugich trzonowców może być spowodowane przez wiele czynników rozwojowych [5] i sytuacji jatrogennych, takich jak niepoprawne pozycjonowanie pierścieni na trzonowcach lub nadmierna dystalizacja pierwszych trzonowców podczas leczenia ortodontycznego [5, 16]. Publikowany opis przypadku pokazuje, że przyczyną tego zjawiska mogą być zaburzenia rozwojowe w zakresie łuku zębowego żuchwy.

Jako możliwe opcje leczenia proponowano zastosowanie separatora ortodontycznego, chirurgiczną repozycję lub luksację, ekstrakcję drugiego trzonowca w celu umożliwienia wyrznięcia się trzeciego trzonowca, reimplantację drugiego trzonowca lub przeszczepienie trzeciego trzonowca w miejsce ekstrakcji oraz procedury prostowania ortodontycznego [5]. Odpowiednią porą na takie leczenie jest wczesny wiek młodzieńczy [7]. Nasza pacjentka miała 20 lat, a leczenie było opóźnione, gdyż kobieta nie zdawała sobie sprawy z wadliwego ustawienia zębów. Taka sytuacja może generować powikłania periodontologiczne, które są trudne do opanowania z powodu zaniku kości, do jakiego dochodzi w takich zaniedbanych przypadkach.

Główne czynniki etiologiczne tak zlokalizowanego zapalenia przyzębia to nadmierna akumulacja płytki nazębnej i niewłaściwa pozycja szkliwa [6]. W tego rodzaju przypadkach wcześniejsze publikacje sugerowały zastosowanie przed leczeniem ortodontycznym procedur regeneracyjnych przyzębia [8, 13]. Jednak w danym przypadku takie ograniczenia, jak niekontrolowane gromadzenie się płytki nazębnej i niemożność osiągnięcia wystarczającej stabilności wszczepu kostnego i membrany po zabiegu chirurgicznym, przemawiały za tym, że sterowana regeneracja tkanek nie jest odpowiednim wyborem. Ponadto ryzyko resorpcji kości po zabiegu płatowym [17] i potrzeba zastosowania kosztownych materiałów wpływają na to, że chirurgiczne leczenie przyzębia jest rzadziej wybierane przez pacjentów.

W naszym postępowaniu zastosowaliśmy siły ortodontyczne w celu wyprostowania i repozycji drugiego trzonowca żuchwy. Skuteczne skorygowanie wadliwego położenia zęba wpłynęło też na stan przyzębia przez wyeliminowanie zaniku kości bez potrzeby leczenia chirurgicznego albo regeneracyjnego. Apozycja (nałożenie się nowych warstw) kości to rezultat wygięcia ściany zębodołu na skutek pociągania przez włókna Sharpeya przy ruchach ortodontycznych [18]. W naszym przypadku zaobserwowaliśmy wypełnienie ubytku kostnego w miejscu wady. Dystalizacja zęba, powodująca napięcie więzadła ozębnej na mezjalnej powierzchni drugiego trzonowca, mogła przyczynić się do ułatwienia wypełnienia ubytku kostnego.

Ostatnio Cardaropoli i wsp. opisali skuteczne wypełnienie ubytków kostnych w przypadkach patologicznej migracji zębów po zastosowaniu ortodontycznego ruchu zęba wraz z procedurami sterowanej regeneracji tkanek [20]. Sağlam i wsp. osiągnęli skuteczny przyrost grubości kości w dnie zatoki szczękowej przed planowanym wszczepieniem implantu w następstwie 6-miesięcznego ortodontycznego ruchu zębów [19]. Amato i wsp. w swoim badaniu klinicznym uzyskali skuteczną augmentację tkanek miękkich i twardych po aplikacji sił ortodontycznych przez 12 miesięcy. Nasz przypadek wykazał poprawę radiologiczną już po 3 miesiącach. Nawet jeśli ten wynik nie jest w pełni wiarygodny z powodu stosunkowo krótkiego czasu regeneracji przyzębia, obserwowane radiologicznie wypełnienie ubytku kostnego od strony mezjalnej drugiego trzonowca można wyjaśnić apozycją niedojrzałej kości w obrębie ubytku.

Badania kliniczne nad wpływem leczenia ortodontycznego u pacjentów z ubytkami/zanikami kości są nieliczne i podają zmienne wyniki [21, 22]. Opis przypadku z głębokimi kieszonkami i patologiczną migracją wykazał, że ruch ortodontyczny nie wpływał szkodliwie na regenerujące się tkanki przyzębia [23]. Inne badania wskazywały, że ruch ortodontyczny mógł nasilić stopień destrukcji przyczepu łącznotkankowego w przypadku zębów z czynnym stanem zapalnym przyzębia i ubytkami kostnymi [24]. W naszym przypadku kontrola zapalenia przyzębia została osiągnięta przed leczeniem ortodontycznym poprzez zastosowanie niechirurgicznego leczenia przyzębia. Ponadto w trakcie leczenia ortodontycznego nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych ani nasilenia destrukcji przyzębia.

Ortodontyczne prostowanie nachylonych mezjalnie trzonowców było konsekwentnie stosowane we wcześniejszych badaniach [5, 16, 25-28]. Shapira i wsp. używali w tym celu sprężyn prostujących, zaczepionych na łuku podstawowym. Sawicka i wsp. stosowali wstępnie aparat częściowy stały z długą dźwignią prostującą [26]. Celebi uzyskał dystalizację drugiego trzonowca, posłużywszy się tytanowymi miniśrubami ortodontycznymi w celu uzyskania ekstruzji, w połączeniu z aparatem ruchomym [12]. W naszym przypadku użyliśmy aparatu ruchomego z pętlą T, by przenieść siłę prostującą na przycisk zacementowany na powierzchni zgryzowej drugiego trzonowca na trzy miesiące. Inaczej niż stałe aparaty ortodontyczne, wykazywał on następujące korzyści: pacjentka spędzała na fotelu mniej czasu, utrzymanie higieny jamy ustnej było łatwiejsze, jakiekolwiek specjalne wyposażenie okazało się zbędne, a leczenie było nieinwazyjne i nie obejmowało innych zębów. Wady aparatów ruchomych to zależność od współpracy pacjenta i przerywane aplikowanie dużej siły.

Trzecie trzonowce żuchwy odgrywają istotną rolę w przemieszczeniu drugich trzonowców i ich leczeniu. Wyrzynanie się trzeciego trzonowca może zablokować przestrzeń potrzebną dla drugiego trzonowca i powodować jego wklinowanie [5]. Kilka prac sugeruje, że podczas procedur ortodontycznego prostowania trzonowców, zwłaszcza gdy rozwój korzeni trzeciego trzonowca jest ukończony, a przemieszczenie jest znaczne, trzecie trzonowce mogą utrudnić dalszą dystalizację drugich trzonowców [16, 29, 30], co skutkuje koniecznością ekstrakcji. Z kolei, jak stwierdzono w jednym z wcześniejszych badań [31], z perspektywy biomechanicznej pozostawienie zawiązka trzeciego trzonowca może przyśpieszyć rotację drugiego trzonowca. W naszym przypadku podczas leczenia ortodontycznego zatrzymany trzeci trzonowiec nie przeszkadzał w dystalizacji, dlatego został usunięty dopiero po jego zakończeniu.

Chociaż w wielu pracach omawiano wyniki ortodontycznego prostowania nachylonych zębów trzonowych, tylko w kilku z nich oceniano poprawę stanu przyzębia. Vanarsdall opisał znaczącą poprawę stanu przyzębia po ortodontycznym wyprostowaniu nachylonych trzonowców [32]. Brown zaobserwował średnią redukcję głębokości kieszonek o 3,5 mm [7]. Wehrbein i Diedrich badali wpływ prostowania trzonowców na pięć parametrów (głębokość kieszonek, poziom przyczepu łącznotkankowego, wskaźnik płytki, krwawienie z rowka dziąsłowego i mobilność zęba) i opisali znaczące zmniejszenie głębokości kieszonek, nasilenia krwawienia, akumulacji płytki i mobilności zęba [33]. W naszym przypadku obserwowaliśmy redukcję głębokości kieszonek o 5 mm i wypełnienie się ubytku kostnego wraz z odpowiednią kontrolą płytki.

Opis naszego przypadku ma pewne niedostatki: nie wykonywano eksploracji chirurgicznej i badania histologicznego (z powodów etycznych) ani skanu CBCT (z powodów od nas niezależnych) w celu potwierdzenia skutecznej regeneracji przyzębia.

Wniosek

Pomimo ograniczeń publikowana praca świadczy o tym, że kombinowane leczenie ortodontyczne i periodontologiczne może zapewnić skuteczne wypełnienie ubytku kostnego, wynikającego z nieprawidłowego nachylenia trzonowców, bez uciekania się do zabiegu chirurgicznego.

Piśmiennictwo:

1. Ashley F.P., Usiskin L.A., Wilson R.F., Wagaiyu E.: The relationship between irregularity of the incisor teeth, plaque, and gingivitis: a study in a group of schoolchildren aged 11-14 years, „European Journal of Orthodontics”, vol. 20, no. 1, pp. 65-72, 1998.

2. Bowers G.M., Chadroff B., Carnevale R. et al.: Histologic evaluation of new attachment apparatus formation in humans. Part II „Journal of Periodontology”, vol. 60, no. 12, pp. 675-682, 1989.

3. Brunsvold M.A., Mellonig J.T.: Bone grafts and periodontal regeneration „Periodontology” 2000, vol. 1, no. 1, pp. 80-91, 1993.

4. Lynch S.E., Williams R.C., Polson A.M. et al.: A combination of platelet-derived and insulin-like growth factors enhances periodontal regeneration „Journal of Clinical Periodontology”, vol. 16, no. 8, pp. 545-548, 1989.

5. Shapira Y., Borell G., Nahlieli O., Kuftinec M.M.: Uprighting mesially impacted mandibular permanent second molars, „The Angle Orthodontist”, vol. 68, no. 2, pp. 173-178, 1998.

6. Diedrich P., Fritz U., Kinzinger G.: Interrelationship between periodontics and adult orthodontics, „Clinical and Research Report”, vol. 1, no. 3, pp. 143-149, 2004.

7. Brown I.S.: The effect of orthodontic therapy on certain types of periodontal defects. I. Clinical findings, „Journal of Periodontology”, vol. 44, no. 12, pp. 742-756, 1973.

8. Ogihara S., Marks M.H.: Enhancing the regenerative potential of guided tissue regeneration to treat an intrabony defect and adjacent ridge deformity by orthodontic extrusive force, „Journal of Periodontology”, vol. 77, no. 12, pp. 2093-2100, 2006.

9. Bollen A.M., Cunha-Cruz J., Bakko D.W. et al.: The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence, „Journal of the American Dental Association”, vol. 139, no. 4, pp. 413-422, 2008.

10. Dannan A.: An update on periodontic-orthodontic interrelationships, „Journal of Indian Society of Periodontology”, vol. 14, no. 1, p. 66, 2010.

11. Wennström J.L., Stokland B.L., Nyman S., Thilander B.: Periodontal tissue response to orthodontic movement of teeth with infrabony pockets, „American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics”, vol. 103, no. 4, pp. 313-319, 1993.

12. Celebi A.A.: Correction of mesially impacted lower second molar, „Journal of Medical Cases”, vol. 2, no. 6, pp. 236-239, 2011.

13. Corrente G., Abundo R., Re S. et al.: Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced periodontal disease: a clinical and radiological study, „Journal of Periodontology”, vol. 74, no. 8, pp. 1104-1109, 2003.

14. Geraci T.F., Nevins M., Crossetti H.W. et al.: Reattachment of the periodontium after tooth movement into an osseous defect in a monkey. 1, „The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry”, vol. 10, no. 3, pp. 184-197, 1990.

15. O’Leary T.J., Drake R.B., Naylor J.E.: The plaque control record, „Journal of Periodontology”, vol. 43, no. 1, article 38, 1972.

16. Fu P.-S., Wang J.-C., Chen C.-H. et al.: Management of unilaterally deep impacted first, second, and third mandibular molars, „The Angle Orthodontist”, vol. 82, no. 3, pp. 565-571, 2012.

17. Caffesse R.G., Ramfjord S.P., Nasjleti C.E.: Reverse bevel periodontal flaps in monkeys, „Journal of Periodontology”, vol. 39, no. 4, pp. 219-235, 1968.

18. Melsen B.: Biological reaction of alveolar bone to orthodontic tooth movement, „The Angle Orthodontist”, vol. 69, no. 2, pp. 151-158, 1999.

19. Cardaropoli D., Gaveglio L., Abou-Arraj R.V.: Orthodontic movement and periodontal bone defects: rationale, timing, and clinical implications, „Seminars in Orthodontics”, vol. 20, no. 3, pp. 177-187, 2014.

20. Sağlam M., Akman S., Malkoç S., Hakki S.S.: Modification of maxillary sinus floor with orthodontic treatment and implant therapy: a case letter, „Journal of Oral Implantology”, vol. 40, no. 5, pp. 619-622, 2014.

21. Re S., Corrente G., Abundo R., Cardaropoli D.: The use of orthodontic intrusive movement to reduce infrabony pockets in adult periodontal patients: a case report, „International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry”, vol. 22, no. 4, pp. 365-371, 2002.

22. Nevins M., Wise R.J.: Use of orthodontic therapy to alter infrabony pockets, „The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry”, vol. 10, no. 3, pp. 198-207, 1990.

23. Ghezzi C., Viganò V.M., Francinetti P. et al.: Orthodontic treatment after induced periodontal regeneration in deep infrabony defects, „Clinical Advances in Periodontics”, vol. 3, no. 1, pp. 24-31, 2013.

24. Wennström J.L., Stokland B.L., Nyman S., Thilander B.: Periodontal tissue response to orthodontic movement of teeth with infrabony pockets, „American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics”, vol. 103, no. 4, pp. 313-319, 1993.

25. Wehr C.P., Fritz U.B., Diedrich P.R.: Uprighting of a tipped lower second molar with the aid of a microscrew anchorage. A case report, „Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin”, vol. 116, no. 2, pp. 173-179, 2006.

26. Sawicka M., Racka-Pilszak B., Rosnowska-Mazurkiewicz A.: Uprighting partially impacted permanent second molars, „The Angle Orthodontist”, vol. 77, no. 1, pp. 148-154, 2007.

27. Kinzinger G., Syrée C., Fritz U., Diedrich P.: Molar distalization with different pendulum appliances: in vitro registration of orthodontic forces and moments in the initial phase, „Journal of Orofacial Orthopedics”, vol. 65, no. 5, pp. 389-409, 2004.

28. Diedrich P.: Uprighting tipped molars as a pre-prosthetic and periodontitis-preventive measure, „Deutsche zahnarztliche Zeitschrift”, vol. 41, no. 2, pp. 159-163, 1986.

29. Orton H.S., Jones S.P.: Correction of mesially impacted lower second and third molars, „Journal of Clinical Orthodontics”, vol. 21, no. 3, pp. 176-181, 1987.

30. Slodov I., Behrents R.G., Dobrowski D.P.: Clinical experience with third molar orthodontics, „American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics”, vol. 96, no. 6, pp. 453-461, 1989.

31. Melsen B., Fiorelli G., Bergamini A.: Uprighting of lower molars, „Journal of Clinical Orthodontics”, vol. 30, no. 11, pp. 640-645, 1996.

32. Vanarsdall R.L.: Orthodontics and periodontal therapy, „Periodontology” 2000, vol. 9, no. 1, pp. 132-149, 1995.

33. Wehrbein H., Diedrich P.: Mesio-marginal findings at tilted molars. A histological-histomorphometric study, „The European Journal of Orthodontics”, vol. 23, no. 6, pp. 663-670, 2001.

Management of a periodontal pocket using a removable orthodontic appliance and nonsurgical periodontal therapy

Autorzy:

Serhat Köseoğlu, Mehmet Sağlam, Levent Savran
Klinika Periodontologii, Wydział Stomatologii Uniwersytetu İzmir Katip Çelebi w İzmirze (Turcja)

Ahmet Fidancıoğlu
Prywatna praktyka w Konyi (Turcja)

Konflikt interesów

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj „Case Reports in Dentistry” 2015 (online), ID 374850.

Słowa kluczowe:

kieszonka dziąsłowa, leczenie ortodontyczne.

Streszczenie:

Publikowane doniesienie opisuje postępowanie w zaniku kości spowodowanym wadą zębową u 20-letniej dziewczyny, obejmujące w pierwszym etapie niechirurgiczne leczenie przyzębia, a następnie zastosowanie prostego ruchomego aparatu ortodontycznego. (…) Leczenie ortodontyczne może być skutecznie stosowane w leczeniu zaników kości, spowodowanych dośrodkowym nachyleniem trzonowców.

Key words:

periodontal pocket, orthodontic therapy.

Summary:

This case report describes the treatment of a bony defect caused by orthodontic malposition through phase I periodontal therapy and a simple removable orthodontic appliance used for the first time in a 20-year-old girl. (…) This case report concludes that orthodontic therapy can be used successfully in treatment of bony defects caused by mesially tilted molars.