Powtórne leczenie endodontyczne – strategia kliniczna

Współczesna endodoncja dysponuje coraz szerszym wachlarzem możliwości klinicznych służących do rozwiązywania trudnych problemów terapeutycznych związanych z chorobami endodontium. Jednak mimo to nadal obserwowane wyniki leczenia bywają niezadowalające. Przekrojowe badania epidemiologiczne ujawniają, że ponad 30% zębów leczonych endodontycznie wykazuje obecność zmian okołowierzchołkowych lub zespołu zmian określanych jako post-treatment disease [1, 2].

Wskazania do powtórnego leczenia endodontycznego

Podjęcie decyzji o powtórnym leczeniu endodontycznym jest często problematyczne. Trudno bowiem we wszystkich przypadkach klinicznych arbitralnie ocenić, czy pierwotne leczenie endodontyczne zakończyło się powodzeniem. Znaczącą wskazówką w podjęciu decyzji mogą być wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego (European Society of Endodontology, ESE). Wedle tych wytycznych kontrola radiologiczna po zakończonym leczeniu endodontycznym powinna być zlecana co najmniej po roku od zakończenia terapii, a następnie powtarzana w zależności od wyników klinicznego i radiologicznego przeprowadzonego leczenia [1]. Wynik kontroli radiologicznej po przeprowadzonym leczeniu, ukazujący zmiany okołowierzchołkowe o tej samej wielkości lub nieznacznie zmniejszone w stosunku do sytuacji wyjściowej, uniemożliwia jednoznaczną ocenę skuteczności leczenia. W tej sytuacji wytyczne ESE zalecają kontrolę radiologiczną przez przynajmniej kolejne 48 miesięcy z zastrzeżeniem, że leczony endodontycznie ząb nie jest źródłem dolegliwości bólowych ani nie jest planowane wykonie nowej odbudowy na tym zębie. Wskazaniem do powtórnego leczenia endodontycznego wedle zaleceń ESE [1] jest uznanie niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego. Są to następujące sytuacje kliniczne:

• leczony endodontycznie ząb jest przyczyną powstania infekcji (lokalnej, uogólnionej),
• zmiana okołowierzchołkowa widoczna na zdjęciu radiologicznym pojawiła się po przeprowadzonym leczeniu lub istniejąca wcześniej zmiana powiększyła się,
• zmiany okołowierzchołkowe są tej samej wielkości lub nieznacznie zmniejszyły
• się w ciągu 48-miesięcznego okresu obserwacji,
• w badaniu radiologicznym widoczne są objawy aktywnej resorpcji korzenia.

W przypadku niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego należy rozważyć alternatywę dla ekstrakcji, jaką jest powtórne leczenie kanałowe od strony korony zęba (retreatment) czy leczenie chirurgiczne [3]. Powtórne leczenie kanałowe powinno być procedurą mającą pierwszeństwo. Po pierwsze, zwykle problemem są bakterie pozostałe w systemie endodontycznym zęba, po drugie, ze względu na to, że jest to zabieg mniej inwazyjny [1, 4].

Problematyczne zmiany okołowierzchołkowe

Dane z piśmiennictwa jednoznacznie podają, że głównym wskazaniem do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego są niegojące się lub powstałe zmiany patologiczne w obrębie tkanek okołowierzchołkowych [3, 4]. W większości przypadków klinicznych główną przyczyną niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego jest przetrwanie mikroorganizmów w świetle kanału korzeniowego. Niemal 80% wszystkich zmian okołowierzchołkowych związanych z systemem kanałowym może ulec wygojeniu w wyniku prawidłowo przeprowadzonego leczenia endodontycznego [5, 6]. Wielkość zmiany okołowierzchołkowej ma oczywiście wpływ na efekt przeprowadzonego leczenia, jednak nie jest to decydujące kryterium prognostyczne. W przypadku ziarniniaków okołowierzchołkowych i torbieli rzekomych skuteczna eliminacja mikroorganizmów ze światła kanału może przynieść pozytywny efekt [6, 7]. Dużym problemem terapeutycznym są torbiele prawdziwe, które nie reagują na leczenie endodontyczne w związku z brakiem połączenia z miazgą zęba i które mają odmienną etiologię. Obecnie jednak stomatologia dysponuje metodami umożliwiającymi diagnostykę różnicową tego typu zmian za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej [8, 9]. Niestety nie jest ona możliwa do przeprowadzenia rutynowo w każdym gabinecie stomatologicznym. Pewną szansę diagnostyczną stwarza diagnostyka tego typu zmian na podstawie badania kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej. Umożliwia ona różnicowanie struktury i unaczynienia zmiany. Gdy wynik badania potwierdza obecność torbieli prawdziwej, konieczne jest wdrożenie leczenia chirurgicznego.

Ocena procesu gojenia się zmian okołowierzchołkowych

Utrzymujące się zmiany okołowierzchołkowe należy różnicować z blizną tworzącą się w tym rejonie po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym [1]. Manifestuje się ona jako przejaśnienie wokół wierzchołka korzenia zęba. Jest to prawdopodobnie blizna łącznotkankowa, którą obserwuje się niekiedy nawet po kilku latach. Nie powinna ona budzić niepokoju w przypadku, gdy ząb przyczynowy pozostaje klinicznie asymptomatyczny [10]. Istotne jest zatem skrupulatne porównywanie zdjęć radiologicznych wykonywanych także w czasie odległym od przeprowadzonego leczenia.

Mikroorganizmy, a efekty leczenia

Przyczyną problemów w trakcie leczenia endodontycznego są bakterie pozostające w systemie endodontycznym w trakcie opracowywania systemu kanałowego lub obecność bakterii poza wierzchołkiem korzenia zęba. Nawet podczas prawidłowego chemo-mechanicznego opracowania jamy zęba w części przywierzchołkowej mogą pozostać bakterie, które podtrzymują stan zapalny. Drobnoustroje mogą się również znaleźć poza wierzchołkiem korzenia na skutek wprowadzenia zawartości kanału do tkanek otaczających ząb. Szczególnym problemem podczas powtórnego leczenia endodontycznego w związku z przetrwałą infekcją wewnątrzkorzeniową może być Enterococcus faecalis [11, 12]. Jest to bakteria, której wyeliminowanie w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego jest szczególnie trudne. Jest to związane z wykształceniem przez nią mechanizmów obronnych, skierowanych przeciwko płynom tradycyjnie stosowanym podczas płukania kanałów. Zastosowanie chlorheksydyny (2%) jako środka płuczącego czy składnika tymczasowych opatrunków aplikowanych do kanału (wraz z wodorotlenkiem wapnia) może w znaczącym stopniu ograniczać wzrost Enterococcus faecalis [13]. Oprócz wymienionej bakterii również grzyby mogą odpowiadać za niepowodzenie powtórnego leczenia endodontycznego. Literatura donosi, że Enterococcus faecalis oraz grzyby mogą być powodem niepowodzenia powtórnego leczenia endodontycznego nawet w 75% przypadków [14]. Problemem klinicznym są również infekcje zlokalizowane w obrębie tkanki okołowierzchołkowej. Powstają one w wyniku przepchnięcia zakażonej zawartości poza wierzchołek korzenia. Stopień trudności w opanowaniu tej infekcji jest determinowany przez ich rodzaj, liczbę i stan układu immunologicznego pacjenta [15].

Trudności zabiegowe

Jedną z wielu przyczyn niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego jest przetrwanie mikroorganizmów w świetle systemu endodontycznego zęba mimo płukania kanału w trakcie opracowania mechanicznego. Jest to związane ze skomplikowaną anatomią kanałów, obecnością kanałów dodatkowych czy struktur łączących kanały, zwanych cieśniami [11, 16]. Ponadto dużym problemem jest obecność mikroorganizmów pozostałych w kanałach, które obserwujemy w przypadku kanałów z obliteracją. Pozostała martwa tkanka stanowi rezerwuar bakterii uniemożliwiający gojenie się zmian okołowierzchołkowych. Innym problemem, z jakim musi się zmierzyć operator wykonujący powtórne leczenie endodontyczne, jest obecność w kanale wkładów, złamanych narzędzi endodontycznych, stopni w przebiegu kanału czy perforacji. Przed podjęciem decyzji o wykonaniu retreatmentu należy krytycznie ocenić szansę powodzenia terapii.

Reinfekcja kanału

Istotnym elementem skutecznej terapii endodontycznej jest wykonanie szczelnej odbudowy leczonego zęba. W przypadku powstania nieszczelności odbudowy dochodzi do reinfekcji wypełnionego kanału (kanałów), co niestety niweczy uzyskany efekt terapeutyczny. Wtórne zakażenie kanału jest obecnie przedmiotem wielu badań, może nastąpić już po 3 dniach. Taki wynik prezentują badania wykonane metodą penetracji barwnika [17] lub po 30 dniach w ekspozycji na ślinę ludzką [18]. Ciekawe badania oceniające wpływ jakości odbudowy części koronowej na sukces w leczeniu endodontycznym zaprezentowali Ray i Trope [19]. Wykazali oni wpływ szczelnej odbudowy części koronowej na wynik leczenia endodontycznego (tab. 1).

Opis przypadku klinicznego

Pacjent zgłosił się do gabinetu autora z powodu dolegliwości bólowych leczonego endodontycznie zęba 45. Korona kompozytowa wykazywała nieszczelność, uwidaczniając rozległe zniszczenie próchnicą powierzchni wargowej zęba (fot. 1, 2). Zebrano wywiad w formie precyzyjnej ankiety, a następnie wykonano dokładne badanie kliniczne pacjenta wraz z oceną dostarczonego zdjęcia radiologicznego zęba 45 (fot. 3). Analiza zdjęcia wykazała wypełnienie kanału na niepełnej jego długości oraz obecność znacznej wielkości zmiany okołowierzchołkowej. Po analizie sytuacji zaproponowano pacjentowi plan leczenia, który został dokładnie omówiony, opisany i podpisany w karcie. Pacjenta poinformowano również o stopniu ryzyka prowadzonego leczenia i możliwych alternatywnych metodach. Plan leczenia przedstawiał się następująco: 1. Wykonanie szczelnej odbudowy korony zęba 45. 2. Wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego zęba 45. 3. Odbudowa bezpośrednia korony zęba 45 materiałem kompozytowym po zakończonym leczeniu endodontycznym. Przystąpiono do realizacji planu leczenia. Wykonano znieczulenie nasiękowe (4% Ubistesin, 3M ESPE). Usunięto wypełnienie kompozytowe, pracując w powiększeniu powoli i z przerwami (Lupy Keeler 3,0x). Czynność tę wykonano kątnicą przyśpieszającą, aby uniknąć mikropęknięć w leczonym zębie. Ściany zęba odbudowano za pomocą kompozytu i wyniesiono naddziąsłowo (fot. 4). W literaturze technika ta określana jest jako „margin elevation” [20, 21]. Wykonana procedura umożliwiła założenie koferdamu, tak ważnego dla przeprowadzenia w sposób właściwy powtórnego leczenia endodontycznego (fot. 5). Usunięto materiału wypełniający kanał, co umożliwiło uzyskanie dostępu do jego pełnej długości (fot. 6). Zastosowano endometr w celu określenia długości roboczej kanału (fot. 7-9). Jest to obecnie standard postępowania w leczeniu endodontycznym. Zapewnia on bardzo dokładny pomiar, określając położenie otworu wierzchołkowego względem punktu referencyjnego. Wyznaczenie długości roboczej przy użyciu endometru daje znacznie lepsze wyniki niż ocena długości kanału metodą radiologiczną [22-27]. Po ustaleniu długości roboczej kanałów przystąpiono do powtórnego leczenia endodontycznego. Kanały leczonego endodontycznie zęba opracowano mechaniczno-chemicznie wedle obowiązujących zasad. W trakcie tego etapu postępowania zastosowano urządzenie VDW.ultra (fot. 10). Skuteczność oczyszczenia kanału jest wypadkową jego mechanicznego opracowania i chemicznego płukania. Wykorzystanie ultradźwięków do aktywacji płynów płuczących w celu redukcji ilości drobnoustrojów to procedura niezbędna podczas leczenia endodontycznego. Jest bowiem skuteczniejsza niż samo przepłukiwanie kanału strzykawką. Płukanie samą strzykawką jest nieefektywne, a płyny płuczące mają zdolność penetracji tylko na 1 mm powyżej wierzchołka igły. Ultradźwięki są niezastąpione w oczyszczaniu trudno dostępnych miejsc, nisz, zagłębień kanału, których nie można opracować mechanicznie. Aktywacja ultradźwiękowa płynów płuczących powoduje ich ciągły ruch, zwiększając ich skuteczność w odrywaniu zanieczyszczeń i drobnoustrojów od ścian kanału. Ponadto płyn płuczący spływa wzdłuż narzędzia, docierając do jego wierzchołka, po czym jego strumień kierowany jest na zewnątrz jamy zęba. Ten mechanizm chroni przed przepchaniem wierzchołkowym zawartości kanału. Ultradźwięki zwiększają siłę płuczącą płynów irygacyjnych oraz ich zdolność lityczną i antybakteryjną dzięki zachodzącemu efektowi podgrzania. Nie ma obecnie jednego, obowiązującego protokołu płukania kanału. W oparciu o dane z aktualnej literatury oraz doświadczenia własne końcowe płukanie kanałów wraz z aktywacją ultradźwiękami przeprowadzono w sposób następujący:

• opracowanie kanału prowadzono przy udziale NaOCl (podchloryn sodu), EDTA (sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego) i CHX (chlorheksydyna);
• po opracowaniu mechanicznym kanałów zastosowano EDTA (pozostawionogo w kanale na 1 minutę);
• następnie płukano kanały NaOCl z wykorzystaniem energii ultradźwiękowej, a w dalszej kolejności solą fizjologiczną i CHX tak, aby dostać się do otwartych kanalików zębinowych.

Analizując dane z piśmiennictwa [28-31] oraz biorąc pod uwagę doświadczenia własne autora, zdecydowano o założeniu do kanału na tygodzień opatrunku zawierającego mieszankę CHX i Ca(OH)2, co potencjalnie zwiększa skuteczność zwalczania E. faecalis i C. albicans (fot. 11). Bakteria ta jest odpowiedzialna za większość przypadków nieudanego leczenia endodontycznego. Zdecydowano o zastosowaniu tej mieszanki jako opatrunku tymczasowego, mając na uwadze zdolność wodorotlenku wapnia do podnoszenia poziomu pH w zębinie korzeniowej, która zostaje utrzymana dzięki połączeniu tych substancji. W porównaniu do tradycyjnego użycia kombinacji Ca(OH)2 i soli fizjologicznej jako środka leczniczego nie odnotowano zwiększonego poziomu działania antybakteryjnego w odniesieniu do E. faecalis i C. albicans po oznaczeniu ich za pomocą agarowego testu dyfuzji [32]. Na kolejnej wizycie ponownie przepłukano kanał wedle opisanego schematu, następnie wypełniono go ostatecznie metodą kondensacji bocznej gutaperki. Zdjęcie radiologiczne sporządzone po wypełnieniu potwierdziło szczelność wykonanej procedury (fot. 12). Odbudowano koronę zęba. Materiałem użytym do wymodelowania korony były zastosowane w technice warstwowej: zębina uniwersalna Enamel Plus HRi – UD 3 oraz materiał szkliwny Enamel HRi – UE1 (Micerium). Ostateczne opracowanie i polerowanie odbudowy przeprowadzono przy użyciu zestawu Enamel Shiny (Micerium). Efekt ostateczny bezpośrednio po wykonaniu odbudowy był satysfakcjonujący (fot. 13). Kontrolne zdjęcie wykonane po 6 miesiącach od zakończonego leczenia oraz asymptomatyczność zęba 45 nastrajają optymistycznie i potwierdzają skuteczność przeprowadzonej terapii (fot. 14).

Podsumowanie

Powtórne leczenie endodontyczne jest trudnym zadaniem. Właściwie zastosowane procedur endodontycznych uwzględniających aktualną wiedzę oraz skrupulatnie przestrzeganie procedur klinicznych przesuwają granice możliwości współczesnej stomatologii, umożliwiając osiągnięcie efektów terapii z dobrą prognozą długoterminową.

Piśmiennictwo:

1. Europen Society of Endontology: Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of European Society of Endodontology. „Int. Endod. J.” 2006, 39, 12, 988-991. 2. Farzanech M., Abitbol S., Friedman S.: Treatment qutcome in endodontics: the toronto study. Phases I and II: Orthograde Retreatment. „J. Endodont.” 2004, 30, 627-633. 3. Friedman S.: Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment failures). „Endod. Topics” 2002, 1, 54-78. 4. Setzer F.: Powtórne leczenie od strony korony. Kryteria decydujące o planowaniu leczenia. „Endodoncja.pl”, 2008, 2, 103-113. 5. Sundquist G. et al.: Microbiological analysis of teeth with failed endodntic treartment and the outcome of conservative re-treatment. „Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.” 1998, 85, 85-93. 6. Strindberg L.Z.: The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. An analytic study based on the radiographic and clinical follow-up examinations. „Acta Odontol. Scand.”, 1956, 14, 1-174. 7. Sundquist G.: Taxonomy, ecology and pathogenicity of the root canal flora. „Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.” 1994, 78, 522-530. 8. Rajedran N., Sundarsean B.: Efficacy of ultrasound and color power Doppler as a monitoring tool in the healing of endodontic periapical lesions. „J. Endod.” 2007, 33, 2, 181-186. 9. Cotii E. et al.: Echographic evaluation of bone lesions of endodontic orgin: report of two cases in the same patients. „J. Endod.” 2006, 32, 9, 901-90. 10. Łaszkiewicz J., Banaszek K. et al.: Ocena możliwości leczenia zachowawczego dużych zmian okołowierzchołkowych na podstawie do¬świadczeń własnych. „Czas. Stomat.” 1998, LI, 3, 167-173. 11. Pinheiro E.T. et al.: Microorganism from canals of root filled teeth with periapical lesions. „Int. Endod. J.” 2003, 36, 1, 1-11. 12. Siquiera J.F. Jr. Etiology of root canal treatment failure: why well treated teeth can fail. „Int. Endod. J.” 2001, 34, 1, 1-10. 13. Krautheim A.B., Jerman T.H., Bircher A.J.: Chlorheksidine anaphylaxis: case report and review of the literature. „Contac Dermat” 2004, 50, 113-116. 14. Heling I., Chandler M.P.: Antimicrobial effect of irrigant combinations within dentinal tubules. „Int. Endod. J.” 1998, 31, 1, 8-14. 15. Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin 2004. 16. Peters O.A.: Current challenges and concepts in the preparations of root canal system: a rewiev. „J. Endod.” 2004, 30, 559-567. 17. Swanson K., Madison S.: A evaluation of coronal microleakage in endodntically treated teeth: Part I. „Time Preiods. J. Endod.” 1987, 13, 56-59. 18. Khayat A., Lee S.J., Torabinejad M.: Human saliva penetration of coronally unsealed obturated root canals. „J. Endod.” 1993, 19, 9, 458-461. 19. Ray H.A., Trope M.: Periapical status of endodontically treated teeth inrelation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. „Int. Endod.” 1995, 28, 1, 12-18. 20. Veneziani M.: Adhesive restorations in the posteriori area with subgingval cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. „Eur J Esthet Dent” 2010; 5:50-76. 21. Zaruba M., Gohring T.N., Wegehaupt F.J., Attin T.: Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays. „Acta Odontol Scand” 2013; 71:317-324. 22. Sjőgren U., Hagglund B., Sundquist G., Wing K.:  Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. „J Endod” 1990; 16: 498-504. 22. 23. Borczyk R., Jaremczuk B., Puchała P., Monkos-Jaremczuk E.: Ocena in vitro lokalizacji otworów fizjologicznych zębów przy pomocy metody radiologicznej i endometru Mark VII. „Twój Przegląd Stomatol” 2007; 10: 41-43. 24. Ravanshad S., Adl A., Anvar J.: Effect of working length measurement by electronic apex locator or radiography on the adequacy of final working length: a randomized clinical trial. „J Endod” 2010; 36: 1753-1756. 25. El Ayouti A., Weiger R., Lost C.: The ability of Root ZX apex locator to reduce the frequency of overestimated radiographic working length. „J Endod” 2002; 28: 116-118. 26. Cianconi L., Angotii V., Felici R. et al.: Accuracy of three electronic apex locators compared with digital radiography: ex vivo study. „J Endod” 2010; 36: 2003-2007. 27. Vieyra J.P., Acosta J.: Comparison of working length determination with radiographs and four electronic apex locators. „Int Endod J” 2011; 44: 510-518. 28. Bystrom A., Sundqvist G.: Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. „Oral Surg Oral Med Oral Path.” 1983; 55:307-312. 29. Bystrom A., Claesson R., Sundqvist G.: The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. „Endod Dent Traumatol” 1985; 1:170-175. 30. Sjogren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G.: Influence of infection at the time of root filling on the outcome ofendodontic treatment of teeth with apical periodontitis [published erratum appears in Int Endod J. 1998; 31:148]. „Int Endod J.” 1997; 30: 297-506. 31. Lin Y.H., Mickel A.K., Chogle S.: Effectiveness of selected materials against Enterococcus faecalis: part 3. The antibacterial effect of calcium hydroxide and chlorhexidine on Enterococcus faecalis. „J Endod.” 2003; 29: 565-566. 32. Haenni S., Schmidlin P., Mueller B. et al.: Chemical and antibacterial properties of calcium hydroxide mixed with irrigating solutions. „Int Endod J.” 2003; 36: 100-105.

Endodontic retreatment – clinical strategy

lek. stom. Adam Romaniuk-Demonchaux Prywatna Praktyka „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu”, Rybnik

Słowa kluczowe:

powtórne leczenie endodontyczne, zmiana okołowierzchołkowa, procedury kliniczne.

Key words:

endodontic retreatment, periapical lesion, clinical procedures.

Streszczenie:

Publikowany artykuł analizuje wskazania i przeciwwskazania do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń autora.

 Summary:

The paper analyzes the indications and contraindications to endodontic retreatment on the basis of literature and author’s experience.