Próchnica i choroba przyzębia – analiza problemu uwzględniająca terapię przyczynową

Próchnica zębów i choroba przyzębia to dwa najpowszechniejsze problemy zdrowotne w obrębie jamy ustnej, których wspólnym czynnikiem etiologicznym są bakterie zlokalizowane w płytce nazębnej. Bardzo istotnym elementem terapii tych chorób jest leczenie przyczynowe prowadzone wspólnie z zaangażowanym i świadomym pacjentem. Edukacja chorego umożliwia zmianę nawyków higienicznych, nawyków żywieniowych, prowadząc do osiągnięcia lepszych wyników prowadzonej terapii.

Zapalenie przyzębia i próchnica zębów

Systematyczne i dokładne usuwanie płytki nazębnej jest podstawą profilaktyki i leczenia dominujących chorób w obrębie jamy ustnej, jakimi są próchnica zębów i choroby przyzębia [1]. Zapalenie przyzębia i próchnica zębów obniżają jakość życia pacjenta w związku z dolegliwościami im towarzyszącymi. Bakterie zawarte w płytce bakteryjnej, m.in. Streptococcus mutans i Lactobacillus, które produkują kwas mlekowy (jako uboczny produkt metabolizmu węglowodanów), prowadzą do krytycznego spadku pH. Proces ten w konsekwencji powoduje demineralizację tkanek zęba i próchnicę. Kumulacja płytki nazębnej w związku z zaniedbaniami higienicznymi, oprócz próchnicy zębów, prowadzi również do pojawienia się zmian patologicznych w obrębie przyzębia [2, 3]. Utrzymujący się stan zapalny wywoływany przez bakterie prowadzi do nieodwracalnej patologii przyzębia, określanej jako zapalenie przyzębia. Zmiana w środowisku bakteryjnym jest zwykle związana z podwyższonym poziomem cytokin i enzymów prozapalnych, czego efektem jest zniszczenie przyczepu łącznotkankowego i kości wyrostka zębodołowego.

Kluczowym elementem terapii jest aktywna i pełna zrozumienia dla problemu zdrowotnego współpraca chorego w eliminacji płytki bakteryjnej. Skierowanie uwagi pacjenta na kontrolę obecności płytki bakteryjnej, a więc włączenie terapii przyczynowej, może w znaczącym stopniu umożliwić zachowanie zdrowych zębów i przyzębia. Proces ten rozpoczyna się w momencie rygorystycznego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej, poprzez profesjonalny skaling i polishing zębów, na skrupulatnym usuwaniu ognisk próchnicy i leczeniu odtwórczym skończywszy. Zmniejszenie ilości bakterii pozwoli na uruchomienie naturalnych zdolności immunologicznych organizmu i ustabilizowanie stanu jamy ustnej. Oczywisty zatem jest fakt, że czynności te powinny wyprzedzać wszelkie zabiegi chirurgiczne czy odtwórcze przeprowadzane na przyzębiu.

Edukacja pacjentów dotycząca próchnicy zębów

Pacjenci powinni być świadomi tego, że płytka bakteryjna nad- i poddziąsłowa jest głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów oraz choroby przyzębia. Skuteczność zabiegów higienicznych przeprowadzanych przez pacjenta jest wprost proporcjonalna do zrozumienia sposobu powstawania procesu chorobowego oraz zdolności manualnych wyuczonych podczas instruktażu. Pacjenci, oprócz obserwacji demonstrowanych na modelu technik szczotkowania, powinni zostać pouczeni przez lekarza lub higienistkę o tym, w jaki sposób używać szczoteczki do zębów, nici dentystycznych, wykałaczek, szczoteczek międzyzębowych czy irygatorów. Jest to ważny element edukacji, bowiem umiejętność demonstracji techniki szczotkowania na modelu nie zawsze jest przekładana na technikę stosowaną podczas codziennych zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej.

Podstawowym elementem monitorowania jakości wykonywanych przez pacjenta zabiegów higienicznych jest ocena wybarwionych zębów za pomocą wskaźników szeregujących dane z badania klinicznego. Przykładem środka do wybarwiania płytki bakteryjnej jest tabletka Mira-2-Ton. To idealny środek motywujący do mycia zębów dzieci i dorosłych (fot. 1-7). Tabletki z powodzeniem stosowane w praktyce stomatologicznej uwidaczniają osad nazębny. Stary osad zyskuje kolor ciemnoniebieski, nowy wybarwia na kolor różowy. Aby wykonać test, należy położyć na języku tabletkę, pogryźć i za pomocą śliny rozprowadzić w jamie ustnej, następnie wypłukać wodą. Zabarwienie można szybko i bez problemu usunąć podczas mycia zębów. Tabletki wybarwiają osad, wykorzystując naturalne barwniki spożywcze, nie zawierają erytrozyny (w składzie barwniki: floksyna B i błękit patentowy).
Powszechnie stosowany w ocenie skuteczności higieny jamy ustnej jest wskaźnik kontroli płytki nazębnej O’Leary – Plaque Control Record – PCR [4]. Ocenia on występowanie płytki nazębnej oraz obecność stanu zapalnego dziąsła. Badanie wykonuje się, obserwując cztery powierzchnie zęba po zastosowaniu środka wybarwiającego.

Punktacja:
1 – obecność płytki stwierdzana gołym okiem lub krwawienie podczas zgłębnikowania dziąsła
0 – niewidoczna płytka lub brak krwawienia
Wybarwianie zębów i kontrolę stanu higieny jamy ustnej powtarza się do momentu osiągnięcia przez pacjenta wyniku poniżej 10%.

Wybarwianie płytki nazębnej ma korzystne działanie w samokontroli pacjenta oraz pomaga w zrozumieniu problemu, jakim jest kumulacja bakterii i rola chorego w procesie terapeutycznym. Istnieje wiele publikacji wykazujących poprawę stanu przyzębia i zębów u pacjentów zmieniających nawyki higieniczne [5, 6]. Skrupulatna ocena skuteczności higieny jamy ustnej i współpraca ze strony pacjenta umożliwiają uzyskanie zadowalających wyników kontroli płytki nazębnej. Zakończenie etapu edukacji higienicznej umożliwia przejście do następnego etapu leczenia. Jest nim eliminacja aktywnych ognisk chorobowych. Na uwagę zasługuje fakt, że u pacjentów z wysokim odsetkiem DMFT1 oraz z wysokimi wskaźnikami Streptococcus mutans i Lactobacillus występuje zwiększone ryzyko rozwoju próchnicy pierwotnej oraz wtórnej [5, 6]. Jest to bardzo ważne z klinicznego punktu widzenia. U takiego pacjenta nie można bowiem uznać leczenia za zakończone w momencie skutecznego przeprowadzenia leczenia odtwórczego.

Konieczne jest uświadomienie pacjentowi, że eliminacja ognisk próchnicy poprzez przeprowadzone leczenie nie jest ostatecznym rozwiązaniem problemu. Konieczna jest współpraca i zaangażowanie pacjenta w codziennym przeprowadzaniu zabiegów profilaktycznych. Niejednokrotnie też należy skierować pacjenta na konsultację dietetyczną w celu wprowadzenia diety niekariogennej. Po spełnieniu tych zaleceń można oczekiwać redukcji występowania próchnicy zębów [6].

Terapia chorób przyzębia

Terapia chorób przyzębia powinna również obejmować profesjonalne przeprowadzenie skalingu (fot. 5) i polishingu wraz z zabiegiem wygładzania powierzchni korzeni w obszarach tego wymagających z bezwzględnym przestrzeganiem reżimu higienicznego przez pacjenta. Wykonywane profesjonalnie zabiegi higienizacyjne w połączeniu z samodzielnym mechanicznym usuwaniem płytki nazębnej skutkowały znaczną redukcją istniejącego zapalenia dziąseł i poprawą stanu przyzębia [7, 8]. Dane z piśmiennictwa wyraźnie wskazują, że aby osiągnąć dobre wyniki terapeutyczne, usuwanie płytki i kamienia nazębnego powinno być przeprowadzane z powtarzającym się instruktażem higieny jamy ustnej [9]. Ponadto należy zwrócić uwagę na istniejące, nawisające wypełnienia oraz ich nieprawidłowe brzegi. Ich obecność sprzyja akumulacji płytki nazębnej prowadzącej do patologii w obrębie przyzębia, w tym zwiększonej głębokością kieszonek oraz zapalenia tkanek dziąsłowych wraz z utratą kości wyrostka zębodołowego [10].

Przechodząc do etapu terapii przyczynowej, należy je skorygować tak, aby ułatwić kontrolowanie płytki nazębnej podczas codziennych zabiegów profilaktyki domowej i profesjonalnej. Odrębną grupą pacjentów, która jest potencjalnie narażona na zwiększoną kumulację płytki nazębnej, są chorzy w trakcie aktywnej fazy leczenia ortodontycznego (fot. 8-9). Jest to grupa zwiększonego ryzyka próchnicy – ryzyko rozwoju białych plam na powierzchniach zębów i chorób przyzębia, m.in. przerost i zapalenie dziąseł lub zapalenie przyzębia [11] . Stosowanie się tych pacjentów do reżimu zaleceń higienicznych powinno być kontrolowane podczas leczenia ortodontycznego.

Pacjenci z zaawansowaną chorobą przyzębia, oprócz higienizacji, wymagają włączenia terapii wspomagającej – antybiotykoterapii, leków przeciwbakteryjnych czy płukanek z chlorheksydyną, co może poprawić stopień reakcji na terapię przyczynową. Oczywiście pacjenci palący papierosy powinni być uświadomieni o szkodliwości nałogu również w aspekcie chorób przyzębia. Skuteczne zerwanie z nałogiem powinno być nieodzownym etapem leczenia przyczynowego [12]. Cukrzyca to również choroba, w przebiegu której pojawiają się problemy zlokalizowane w obrębie przyzębia. Oprócz podanych zaleceń konieczna jest konsultacja endokrynologiczna [13].

Etap chirurgiczny choroby przyzębia

Mimo konsekwentnego wdrożenia opisanych opcji terapeutycznych i sumiennego realizowania przez pacjenta zaleconego schematu higienizacji stopień zaawansowania choroby przyzębia może wymagać wdrożenia leczenia chirurgicznego. Jednym z warunków powodzenia prowadzonej terapii jest opanowanie choroby przyzębia w innych obszarach i skrupulatna kontrola domowego sposobu utrzymania higieny jamy ustnej przez pacjenta. Nadrzędnym celem leczenia chirurgicznego jest odtworzenie warunków w obrębie przyzębia sprzyjających prawidłowemu oczyszczaniu jamy ustnej [14]. Drogą prowadzącą do tego celu są klasyczne zabiegi chirurgii periodontologicznej, w tym kiretaż otwarty czy chirurgia resekcyjna kości albo zabiegi regeneracyjne przyzębia [15].

Etap odtwórczy choroby przyzębia

Ustabilizowanie choroby przyzębia za pomocą metod niechirurgicznych lub/i chirurgicznych umożliwia rozpoczęcie etapu leczenia odtwórczego. Uwzględniając opisane założenia terapii przyczynowej, należy tak projektować uzupełnienia protetyczne, aby umożliwiały łatwe, powtarzalne i skuteczne przeprowadzanie zabiegów higienicznych domowych i profesjonalnych. Przez właściwe zaprojektowanie prac protetycznych rozumiemy usytuowanie brzegów koron i mostów w okolicy nad- i dodziąsłowo czy zapewnienie odpowiedniej strefy obramowania dziąsłowego, co sprzyja oczyszczaniu przestrzeni międzyzębowych i poprawia długoterminową prognozę dla wykonanego uzupełnienia.

Utrzymanie wyników terapii

Generalnie sukces w leczeniu stomatologicznym można zdefiniować jako zdolność do doprowadzenia pacjenta do stabilnego stanu, w którym zgłasza się on regularnie na wizyty kontrolne bez wyraźnej potrzeby prowadzenia terapii. Wizyty kontrolne należy wyznaczać indywidualnie w zależności od potrzeb klinicznych i stopnia zaawansowania problemu. Częstotliwość wizyt kontrolnych ustala się również w oparciu o przestrzeganie reżimu higienicznego. Nawrót choroby powinien być traktowany jako niepowodzenie z ponownym włączeniem w pierwszej kolejności terapii przyczynowej, wzmacniając motywację pacjenta do aktywnej współpracy [16].

Przypisy:

1 DMFT (number of decayed, missing or filled teeth) – łączna liczba zębów z próchnicą, zębów usuniętych i z obecnością wypełnień. W oparciu o ten wskaźnik WHO uszeregował mieszkańców krajów pod względem stanu uzębienia. Polska w tej statystyce zajmuje 126. miejsce na 145 sklasyfikowanych państw ze wskaźnikiem DMFT na poziomie 3,2. Najlepsze rezultaty notowane są w takich państwach jak: Rwanda, Tanzania, Togo (po 0,3) oraz Ghana, Lesotho, Liberia (po 0,4), a więc tam, gdzie poziom ogólnej higieny postrzegany jest jako dość niski. W krajach uznanych za wysoko rozwinięte ekonomicznie wskaźnik DMFT nie zawsze należy do najniższych.

Piśmiennictwo:

1. Levin L., Marom Y., Ashkenazi M.: Brushing skills and plaque reduction using single- and triple-headed toothbrushes. „Quintessence Int” 2012; 43:525-531.
2. Socransky S.S., Haffajee A.D., Cugini M.A et al.: Microbial complexes in subgingival plaque. „J Clin Periodontol” 1998; 25:134-144.
3. Loe H., Theilade E., Jensen S.B.: Experimental gingivitis in man. „J Periodontol” 1965; 36: 177-187.
4. O Leary T.J., Drke R.B., Naylor J.E.: The plaque control record. „J Periodontol” 1972; 43: 38.
5. Ito A., Hayashi M., Hamasaki T., Ebisu S.: How regular visits and preventive programs affect onset of adult caries. „J Dent Res” 2012; 91: S52-S58.
6. Featherstone J.D.: The science and practice of caries prevention. „J Am Dent Assoc” 2000; 131: 887-899
7. McCracken G.L., Heasman L., Stacey F. et al.: A clinical comparision of an oscillating/rotating powered toothbrush and a manual toothbrush in patiens with chronic periodontitis. „J Clin Periodontol” 2004; 31: 805-812.
8. Van der Weijden G.A., Hioe K.P.K.: A systematic review of the effectiveness of self-performed mechanical plaque removal in adults with gingival using a manual toothbrush. „J Clin Periodontol” 2005; 32: 214-228.
9. Needelman I., Suvan J., Moles D.R., Pimlott J.: A systematic review of professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases. „I Clin Perodontol” 2005; 32: 229-282.
10. Armitage G.C.: Development of a classifications system for periodontal diseases and conditions. „Ann Periodontol” 1999; 4: 1-6.
11. Kwon T., Kim D.M., Levin L.: Successful non-surgical management of post- orthodontic gingival enlargement with intensive cause related periodontal therapy. A case Report. „N Y State Dent J” ( in press).
12. Rosa E.F., Corrani P., de Carvalho V.F. et al.: A prospective 12-month study of the effect of smoking cessation on periodontal clinical parameters. “J Clin Periodontol.” 2011 Jun; 38 (6): 562-71. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01723.x. Epub 2011 Apr 13.
13. Mealey B.L., Oates T.W.: Diabetes mellitus and periodontal diseases. „J Periodontol” 2006; 77: 1289-1303.
14. Waerhaung J.: Effect of toothbrushing on subgingival plaque formation. „J Periodontol” 1981; 52: 30-34.
15. Carnevale G., Kaldahl W.B.: Osseous resective surgery. „Periodontol” 2000; 22: 59-87.
16. Levin L.: Prevention: The (sometimes-forgotten) key to success. „Quintessence Int” 2012; 43: 739

Autor i zdjęcia:

lek. stom. Adam Romaniuk-Demochaux
Stomatologia Zdrowego Uśmiechu, Rybnik

Streszczenie:
Publikowany artykuł prezentuje analizę problemu uwzględniającą terapię przyczynową dwóch najpowszechniejszych problemów zdrowotnych w obrębie jamy ustnej, jakimi są próchnica zębów oraz choroby przyzębia.