Próchnica – diagnostyka radiologiczna, ocena wypełnień

Próchnica zębów (dental caries) to jedna z najczęściej diagnozowanych chorób w codziennej praktyce stomatologicznej. Według WHO jest to proces patologiczny umiejscowiony, pochodzenia zewnątrzustrojowego, który prowadzi do odwapnienia i proteolitycznego rozpadu twardych tkanek zęba [1]. Szacuje się, iż na całym świecie liczba osób dotkniętych procesem próchnicowym sięga 5 miliardów [2].

Głównymi czynnikami etiologicznymi próchnicy są: bakterie, cukry, podatność tkanek zęba, kształt zęba, czas zalegania pokarmu w jamie ustnej, ilość i jakość wydzielania śliny, również czynniki genetyczne oraz nawyki higieniczne. Rozwojowi próchnicy sprzyjają stany patologiczne i zaburzenia rozwojowe, np. zespoły wrodzone, niedorozwój szkliwa i zębiny oraz inne.

Próchnicę można diagnozować metodami wizualnymi, optycznymi, fluorescencji, ECM (electrical conductance measurement) – wykorzystującymi pomiar oporu twardych tkanek zęba. Jednak rentgenodiagnostyka jest narzędziem najbardziej użytecznym i przydatnym w procesie diagnostycznym. Ubytek próchnicowy jest widoczny na zdjęciu rentgenowskim jako przejaśnienie wywołane demineralizacją szkliwa i zębiny.

Standard stanowi wykonywanie zdjęć zębowych wewnątrzustnych. Najbardziej wskazane są zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe, które uwidaczniają próchnicę powierzchni stycznych kilku zębów. Pantomogram może być przydatny we wstępnej ocenie, wskazując próchnicę głęboką [3].

W zależności od miejsca występowania oraz przebiegu próchnicy wyróżniamy

• próchnicę początkową – objawia się plamą próchnicową;

• próchnicę powierzchowną – dotyczy tylko zmian zlokalizowanych w szkliwie. Na powierzchni stycznej ma kształt trójkąta skierowanego wierzchołkiem w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego;

• próchnicę średnią – która obejmuje swoim zakresem również zębinę, na powierzchni stycznej widzimy już dwa trójkąty, jeden w szkliwie, drugi w zębinie, wierzchołkiem skierowany w kierunku miazgi zęba;

• próchnicą głęboką – dno zlokalizowane blisko jamy zęba, czasami z obnażeniem miazgi;

• próchnicę nietypową – powstaje w zębach martwych (leczonych kanałowo bądź z obumarłą miazgą);

• próchnicę ukrytą – widoczną tylko na zdjęciu rentgenowskim, ze względu na brak ubytku w szkliwie;

• próchnicę wtórną – powstaje ona wokół wcześniej założonego wypełnienia. Przyczyną mogą być błędy podczas opracowywania ubytku, pozostawiona próchnica resztkowa, jakość materiału wypełniającego, brak szczelności brzeżnej wypełniania bądź odłamanie jego brzegu;

• próchnicę kwitnącą, wczesną, butelkową, okrężną oraz podminowującą szkliwo.

Oceniając zmiany próchnicowe na zdjęciach rentgenowskich, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• warunki, w których opisywane jest zdjęcie – zdjęcia nigdy nie należy oglądać „pod światło”, w celu przeprowadzenia dokładnej analizy korzysta się z negatoskopu o wymiarach odpowiadających wymiarom zdjęcia bądź większych, pamiętając, iż światło musi przechodzić tylko przez zdjęcie. Zdjęcia cyfrowe interpretuje się wyłącznie w wersji cyfrowej na monitorze;

• demineralizację twardych tkanek zęba – próchnica to demineralizacja widoczna na zdjęciu jako przejaśnienie. Już nawet 5-proc. demineralizacja szkliwa jest uchwytna na RTG, natomiast w obrębie słabiej uwapnionych tkanek uwidacznia się ona wówczas, gdy osiągnie 30-50%;

• przejaśnienie przyszyjkowe (cervical burn-out) – należy różnicować z próchnicą powierzchni stycznej. Jest to artefakt zlokalizowany w okolicy szyjki zęba, wynikający z tzw. „przebicia” obrazu rentgenowskiego. „Przebicie” to efekt przejścia przez tę część zęba zbyt intensywnej wiązki promieniowania, która z kolei jest odpowiednia do obrazowania szkliwa i przegród międzyzębowych. Cechy charakterystyczne tego artefaktu to: półksiężycowaty lub trójkątny kształt, lokalizacja – szyjka zęba, ograniczenie – szkliwo i brzeg przegrody międzyzębowej, najczęściej występuje w obrębie wszystkich zębów widocznych na zdjęciu, częściej obserwuje się go w przypadku przedtrzonowców, zębów zrotowanych, przy wyższych parametrach ekspozycji oraz przy istniejącym obniżeniu przegrody międzyzębowej;

• dwuwymiarowość obrazu struktury trójwymiarowej – w ocenie powierzchni językowych i policzkowych należy mieć na uwadze, iż ich obrazy na RTG nakładają się na siebie, stąd w diagnostyce preferowane jest badanie kliniczne.

W przypadku powierzchni stycznych wartość zdjęcia rentgenowskiego jest większa niż badania klinicznego. Problemem w ocenie powierzchni stycznych jest możliwość uzyskania bardzo podobnego obrazu zarówno w przypadku próchnicy w obrębie szkliwa, jak i próchnicy głębokiej oraz fakt, że próchnica wczesna może być zamaskowana cieniem grubej warstwy szkliwa.

Zdjęcie rentgenowskie może także nie uwidocznić próchnicy wczesnej bruzd powierzchni żującej, co jest spowodowane nakładaniem się obrazów szkliwa guzków językowych i policzkowych.

Cień wypełnienia może maskować próchnicę wtórną, zaś imitować ją mogą niecieniujące wypełnienia lub podkłady uwidaczniające się na zdjęciu jako przejaśnienie. W takiej sytuacji należy pamiętać, że próchnica ma nieregularne granice w przeciwieństwie do opracowanego ubytku.

Duże znaczenie ma również ustawienie kąta pionowego i poziomego promienia centralnego. Jego niewłaściwe ustawienie może doprowadzić do deformacji obrazu i zmiany położenia ubytku w obrębie twardych tkanek zęba.

Efekt optyczny Macha – dotyczy nadmiernego pobudzenia neuroreceptorów siatkówki badającego. Wpatrując się w szkliwo, wydaje się, że zębina jest „ciemniejsza”, bardziej przejaśniona, co można interpretować jako ubytek próchnicowy. Efekt ten może być wywołany również przez amalgamat i metalową koronę.

Oceniając prawidłowość wypełnień na zdjęciach rentgenowskich, należy zwrócić uwagę na: obecność lub brak podkładu, odbudowę punktu stycznego (prawidłowy lub z nawisem wypełnienia), wysokość wypełnienia (zbyt wysokie lub zbyt niskie), szczelność brzeżną (dokładne uzupełnienie ubytku próchnicowego). W przypadku wypełnienia niecieniującego mogą wystąpić problemy z różnicowaniem z próchnicą. Należy kierować się obrysami przejaśnienia: próchnica w przeciwieństwie do wypełnienia ma mniej wyraźne i słabo odgraniczone od otoczenia obrysy. W przypadku zębów leczonych należy zwrócić uwagę na ewentualną obecność próchnicy wtórnej bądź resztkowej, która rozwija się pod wypełnieniem [3]. Obecnie podstawową diagnostykę radiologiczną można wesprzeć metodami obrazowania, takimi jak CBCT lub CT.

Na podstawie CBCT można stwierdzić obecność próchnicy pierwotnej. Natomiast w przypadku próchnicy wtórnej badanie to jest w większości przypadków nieużyteczne, ze względu na powstawanie licznych artefaktów pochodzących od wypełnień stomatologicznych [4].

Piśmiennictwo:

1. Światowe problemy w chorobach jamy ustnej. Nowy raport WHO. www.gazeta lekarska.pl.

2. Petersen P.E. i wsp.: The global burden of oral diseases and risks to oral health. „Bulletin of the World Health Organization” 2005, 83: 661-669.

3. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Współczesna radiologia stomatologiczna, Czelej, Lublin 2012.

4. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej, Czelej, Lublin 2011.

Autorzy i zdjęcia:
prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło, lek. dent. Katarzyna Gruszka
Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska
Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
lek. dent. Dorota Florczak
Indywidualna Praktyka Lekarsko-Dentystyczna