Proteza typu overdenture wsparta na koronach teleskopowych na implantach jako metoda leczenia utraconej funkcji narządu żucia. Opis przypadku

Leczenie pacjentów z bezzębiem przy znacznym zaniku podłoża protetycznego, powstałym w wyniku osteoporozy, stanowi duży problem zarówno dla lekarza protetyka, jak i dla pacjenta użytkującego te uzupełnienia. W wyniku zaniku części kostnej wyrostka zębodołowego żuchwy dochodzi do zmiany położenia ujścia nerwu bródkowego w kierunku szczytu wyrostka, co powoduje silne dolegliwości bólowe w czasie użytkowania protez. Lekarze protetycy spotykają się z problemem retencji i stabilizacji protez, natomiast pacjenci skarżą się na brak ich utrzymania w jamie ustnej i dolegliwości bólowe [1].

Tradycyjna protetyka stomatologiczna

Tradycyjna protetyka stomatologiczna, przy brakach skrzydłowych lub rozległych brakach międzyzębowych, oferuje rekonstrukcje ruchome, które wprawdzie przywracają sprawność czynnościową układu stomatognatycznego, jednak w znacznie ograniczonym zakresie. Te ruchome uzupełnienia utrudniają utrzymanie dobrej higieny, a częstokroć z uwagi na trudności samooczyszczania sprzyjają stanom zapalnym brzegu dziąsłowego. Zastosowanie wszczepów w terapii całkowitego i częściowego bezzębia jest dobrze poznaną i szeroko udokumentowaną metodą postępowania chirurgiczno-protetycznego, efektem czego implantoprotetyka stała się integralną i niezastąpioną częścią nowoczesnej stomatologii [2].

Rehabilitacja narządu żucia u bezzębnych pacjentów

Rehabilitacja narządu żucia u bezzębnych pacjentów z użyciem uzupełnień wspartych na wszczepach kostnych może zostać podzielona na uzupełnienia stałe nieruchome i ruchome. Odpowiedni typ odbudowy protetycznej dla konkretnego przypadku powinien zostać wybrany po uwzględnieniu warunków kostnych panujących u pacjenta – niezbędna jest szczegółowa diagnostyka RTG, dokładne badanie wewnątrz- i zewnątrzustne, uwzględniające stawy skroniowo-żuchwowe, a także oczekiwania pacjenta co do jakości i komfortu użytkowania uzupełnienia protetycznego. Nie bez znaczenia pozostaje również cena [3]. Do najchętniej akceptowanych uzupełnień protetycznych należą uzupełnienia stałe, czyli mosty wsparte na implantach. Do uzupełnień ruchomych zaliczamy protezy typu overdenture z różnymi elementami precyzyjnymi, warunkującymi odpowiednią retencję. Do elementów retencyjnych zaliczamy korony teleskopowe, belkę, lokatory lub zatrzaski [4]. Proteza teleskopowa, nazywana również protezą nakładową, jest definiowana jako dowolna proteza dentystyczna, która obejmuje i spoczywa na jednej lub większej liczbie pozostałych naturalnych zębów, korzeni naturalnych zębów i/lub implantów dentystycznych [5].

Zastosowanie implantów w celu wspierania protez typu overdenture

Zastosowanie implantów w celu wspierania protez typu overdenture w żuchwie lub szczęce jest powszechnie stosowanym sposobem leczenia. Do jego zalet należą przede wszystkim: zwiększenie retencji, zwiększenie zdolności żucia i łatwy dostęp do procedur higieny jamy ustnej. Korony teleskopowe i stożkowe są stosowane od dziesięcioleci w celu połączenia naturalnych zębów z protezą typu overdenture [6], jednak dzięki szybkiemu rozwojowi implantologii stomatologicznej coraz częściej znajdują zastosowanie jako elementy precyzyjne, które utrzymują prace protetyczne wsparte na implantach. Ideą działania koron teleskopowych jest osiowe przenoszenie sił wzdłuż osi długiej zęba lub implantu. Z punktu widzenia biomechaniki koron teleskopowych, w zależności od tego, czy korona jest na zębie własnym, czy na implancie, wyróżniamy następujące rodzaje ruchu wszczepu lub zęba pod wpływem zastosowania obciążenia: ruchy makro – powyżej 0,5 mm, ruchy mikro – poniżej 0,5 mm, ruchy mikronowe – ruchy mikroskopowe poniżej 0,1 mm, niewidoczne gołym okiem. W prawidłowych warunkach dla koron teleskopowych osadzonych na implantach dopuszcza się drobny ruch w skali mikronowej, wynikający z modułu sprężystości kości. Dla zębów własnych dopuszczalne są ruchy mikro, wynikające z obecności ozębnej [7].

Siła retencji protez typu overdenture, osadzonych na koronach teleskopowych, zależy od rodzaju korony teleskopowej i jakości jej wykonania. W koronach o ścianach równoległych (korony cylindryczne) retencja uzyskiwana jest dzięki siłom tarcia pomiędzy koroną wewnętrzną i zewnętrzną, natomiast w koronach stożkowych, w których kąt zbieżności ścian wynosi około 6 stopni, retencję uzyskuje się dzięki wklinowaniu obu koron w momencie pełnego osadzania protezy nakładowej na podłoże protetyczne [8].

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka, lat 60, zgłosiła się do kliniki implantologicznej celem sanacji jamy ustnej i leczenia implantologicznego żuchwy. Od ponad 20 lat użytkowała protezy całkowite osiadające górną i dolną, przy czym nie była zadowolona ze sposobu utrzymania protezy dolnej. W badaniu fizykalnym stwierdzono obecność zębów paradontalnych ze zmianami okołowierzchołkowymi w szczęce. Stwierdzono również patologiczne starcie zębów w protezie dolnej. Po analizie zdjęć RTG – zdjęcia panoramicznego oraz tomografii komputerowej – przygotowano następujący plan leczenia:

• I etap: pełna sanacja jamy ustnej wraz z implantacją 4 implantów ICX w żuchwie i dostawienie brakujących zębów do protezy górnej;

• II etap: po około 8-12 tygodniach od implantacji odbudowa implantoprotetyczna przy użyciu łączników teleskopowych przykręcanych do implantów oraz wykonanie protezy typu overdenture z jednoczesnym podniesieniem zgryzu.

Zabieg sanacji jamy ustnej wykonano w znieczuleniu miejscowym 4-proc. roztworem chlorowodorku artykainy z dodatkiem noradrenaliny. Metodą atraumatyczną usunięto ząb 16, wszelkie zmiany zapalne i ziarninę wyłyżeczkowano. W okolicy 34, 32, 42, 44 wprowadzono dwufazowe implanty ICX: 34 – długość 10 mm, szerokość 4,1 mm; 32 – długość 10 mm, szerokość 3,75 mm; 42 – długość 10 mm, szerokość 3,75 mm; 44 – długość 10 mm, szerokość 4,1 mm. Implanty zostały wprowadzone równolegle. Okolicę pozabiegową zaopatrzono szwami ciągłymi, używając nici monofilamentowych 5-0. Wykonano kontrolne zdjęcie RTG panoramiczne, które wykazało prawidłowo spozycjonowane implanty. Zalecono doustną antybiotykoterapię z klindamycyny w dawce 1,2 g na dobę w 2 dawkach przez 6 dni. W celu zmniejszenia dyskomfortu pozabiegowego zalecono stosowanie doustne ketonalu w dawce 0,1 g. Gojenie przebiegało w sposób prawidłowy. Szwy ściągnięto na wizycie kontrolnej, która została wyznaczona na 7 dobę od zabiegu. Wykonano równocześnie podścielenie protezy dolnej miękkim materiałem silikonowym.

Po upływie około 11 tygodni przystąpiono do leczenia implantoprotetycznego. Wykonano RTG panoramiczne kontrolne, które wykazało brak zaniku tkanki kostnej wokół wszczepów i brak jakichkolwiek zmian zapalnych. Przystąpiono do odsłonięcia implantów. W znieczuleniu nasiękowym odsłonięto implanty w pozycjach 34, 32, 42, 44 i wymieniono śruby zamykające na śruby gojące, które dokręcono z siłą 25 Ncm. Wykonano również wyciski orientacyjne masą alginatową w celu przygotowania łyżek indywidualnych.

Po około 7 dniach na przygotowanych przez technika wzornikach woskowych ustalono prawidłową relację szczęki do żuchwy pacjentki. Zadecydowano o podniesieniu zgryzu na około 2-3 mm w stosunku do dotychczas użytkowanych uzupełnień protetycznych. Dobrano kolor przyszłych zębów w protezach. Na kolejnej wizycie wykonano wycisk transferowy metodą łyżki otwartej i wycisk czynnościowy pod protezę całkowitą osiadającą górną. W następnym etapie skontrolowano poprawność wykonania wycisku przez lekarza i modelu z analogami implantów przez technika. W tym celu został użyty klucz implantoprotetyczny, wykonany z patern resin, który został przygotowany przez pracownię techniczną. Podczas następnej wizyty przymierzono woskowe protezy, skontrolowano zgryz i wspólnie z pacjentką oceniono estetykę przyszłej pracy.

Po akceptacji przez pacjentkę wyglądu protez woskowych przystąpiono do ostatniego etapu leczenia. Przygotowane przez pracownie łączniki teleskopowe osadzono w gnieździe implantu w prawidłowej pozycji i przykręcono z prawidłową siłą 25 Ncm w celu uniknięcia braku szczelności brzeżnej. Czapki wykonane z materiału acetalowego osadzono w matrycach umieszczonych bezpośrednio w materiale akrylowym. Zrezygnowano z podbudowy szkieletowej ze względów ekonomicznych i biorąc pod uwagę łatwiejszą wymianę czapek acetalowych w przypadku ich zużycia. Oddano również protezę górną całkowitą osiadającą. Pacjentka zaakceptowała swój nowy wygląd, zarówno kształt, kolor, jak i ułożenie zębów w protezie. Była pozytywnie zaskoczona zmianą rysów twarzy oraz retencją i sposobem utrzymania protezy dolnej.

PODSUMOWANIE

Główną zaletą stosowania uzupełnień na koronach teleskopowych wspartych na implantach jest możliwość zastosowania w przypadku zaniku kości w okolicy bocznej żuchwy. W porównaniu do uzupełnień stałych można również zastosować mniejszą liczbę implantów, które mogą być wszczepione w miejscach trudnych do odbudowy z punktu widzenia uzupełnienia stałego. Dzięki osiowemu przenoszeniu sił i prawidłowej liczbie implantów w trudnych warunkach kostnych ryzyko utracenia wszczepu jest niewielkie.

Bardzo istotnym aspektem przy zastosowaniu protez teleskopowych jest możliwość utrzymania przez pacjenta higieny na wysokim poziomie. Nawet bardzo wymagający pacjenci w pełni akceptują takie rozwiązanie jako ostateczne, ponieważ zarówno retencja, jak i stabilizacja są bardzo dobre. Dzięki uwydatnieniu płyty przedsionkowej możemy również poprawić estetykę tkanek miękkich. Zastosowanie protez teleskopowych nie ogranicza wolnej przestrzeni dla języka, co skutkuje lepszą fonetyką przy pełnej rekonstrukcji układu stomatognatycznego [4].

Autorzy:
lek. stom. Jakub Mikołajczyk, asystent Duda Clinic College of Dental Medicine
lek. stom. Krzysztof Pluta, asystent Duda Clinic College of Dental Medicine
dr n. med., DICOI Mariusz Duda, kierownik Duda Clinic College of Dental Medicine

Zdjęcia:

Z archiwum autorów

Piśmiennictwo:

1. Sobolewska E., Frączak B., Ey-Chmielewska H. i wsp.: Próba wzmocnienia trzonu kości żuchwy cementem kostnym u pacjentki z osteoporozą. Opis przypadku. „Protet. Stomatol.”, 2009, LIX(1), 47-51.

2. Koczorowski R., Gałczyńska-Rusin M., Koczorowski J.: Rekonstrukcja zwarcia z zastosowaniem stałych implantoprotez u osób starszych – Closed bite restorations with implant-supported fixed dentures in elderly patients. „Protet. Stomatol.”, 2010, LX(2), 94-101.

3. Min-Su K., Mi-Jung Y., Jung-Bo H. i wsp.: Implant overdenture using a locator bar system by drill and tapping technique in a mandible edentulous patient: a case report. „J Adv Prosthodont.”, 2012, 4(2), 116.

4. Duda M., Cendry M., Wilk M. i wsp.: Metody rehabilitacji bezzębia w oparciu o leczenie implantoprotetyczne – pełne stałe rekonstrukcje łuków zębowych lub overdenture. „Implantologia Stomatologiczna – PSI Implant Dentistry”, 2014, 1(9), 28-35.

5. Singh K., Gupta N.: Telescopic Denture: A Treatment Modality for Minimizing the Conventional Removable Complete Denture Problems: A Case Report. „JCDR.”, 2012, 3886:2260.

6. Hoffmann O., Beaumont C., Tatakis D. i wsp.: Telescopic crowns as attachments for implant supported restorations: A case series. „Journal of Oral Implantology”, 2006, 32(6), 291-9.

7. Lawrence A., Weinsberg.: The Biomechanics of Force Distribution in Implant-Supported Prostheses. „Int J Oral Maxillofac Implants”, 1993, 8(1), 19-31.

8. Wasiluk G., Chomik E., Bereznowski Z.: Proteza typu overdenture z koronami teleskopowymi jako elementami retencyjnymi, wsparta na uzębieniu resztkowym i wszczepie dentystycznym. Opis przypadku. „Protet. Stomatol.”, 2013, LXIII(4), 272-280.