Przerost włóknisty podniebienia. Opis trzech przypadków

Zmiany przerostowe o charakterze włóknistym, opisywane jako focal fibrous hyperplasia, definiowane są jako ograniczone, rozrostowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej pojawiające się w odpowiedzi na uraz mechaniczny lub częściej na długotrwałe miejscowe czynniki drażniące. W obrębie podniebienia czynnikiem drażniącym o długotrwałym działaniu jest najczęściej ruchome uzupełnienie protetyczne.

Noszona bez korekty płyty proteza natychmiastowa lub zbyt długo użytkowana, niewymieniana proteza ruchoma może niekorzystnie oddziaływać na tkanki podłoża. W zakresie tkanek miękkich powoduje rozrostowe stany z komponentą zapalną – brodawczakowatość podniebienia lub procesy z wybitną przewagą tkanki włóknistej. Do tych ostatnich należą fałdy włókniste na obrzeżach płyty protezy, powstające jako wynik ciągłego drażnienia przez niepasujące już uzupełnienie, i wszelkie formy przerostów wypełniających wolną przestrzeń powstałą między płytą protezy a wciąż zanikającym (głównie w wyniku procesów zanikowych struktur kostnych) podłożem [1, 2, 3].

Celem pracy jest opis trzech przypadków zmian o charakterze przerostu włóknistego podniebienia twardego. Przyczyną ich powstania była całkowita proteza akrylanowa, chociaż mechanizm drażnienia powodującego rozrost w każdym przypadku był inny. Dwa z nich były operowane, badanie histopatologiczne wykazało taki sam charakter zmian, trzecia pacjentka nie wyraziła zgody na usunięcie przerostu.

OPISY PRZYPADKÓW

Dwie pierwsze pacjentki zostały skierowane do Poradni Chirurgii Stomatologicznej ACS w Bytomiu przed wykonaniem nowych uzupełnień protetycznych celem usunięcia zmiany przerostowej podniebienia twardego, powstałej pod płytą protezy całkowitej górnej.

Przypadek I

Pacjentka, lat 44, w wywiadzie podała, że protezy całkowite (górna i dolna) zostały wykonane w krótkim czasie po usunięciu ostatnich zębów w odcinku przednim szczęki (proteza wczesna). Użytkowała je ponad 5 lat, 24 godziny na dobę, nie zgłaszając się po ich wykonaniu na żadne wizyty kontrolne. Od ok. 2 lat obserwowała wzrost guza na podniebieniu, który nie dawał żadnych objawów i nie utrudniał noszenia protez. Obecnie, przed wymianą protez ze względów estetycznych, zgłosiła się do stomatologa celem przygotowania podłoża protetycznego.

W wywiadzie ogólnym pacjentka podała miernego stopnia nadciśnienie tętnicze, leczone i systematycznie kontrolowane. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono zaburzeń symetrii twarzy, skóra zabarwiona prawidłowo, węzły chłonne podżuchwowe i podbródkowe niepowiększone, bez cech toczących się procesów zapalnych, ujścia nerwu trójdzielnego niebolesne. Wewnątrzustnie stwierdzono bezzębie całkowite szczęki i żuchwy. Na podniebieniu twardym widoczny był uszypułowany, włóknisty, płaski guz o nieregularnym kształcie, o wymiarach 55 mm x 35 mm x 10 mm, pokryty bladoróżową błoną śluzową. Jego powierzchnia przylegająca do płyty protezy była częściowo gładka, na obrzeżach brodawkowata, a wewnętrzna przylegająca do podniebienia przypominała obraz fałdów podniebiennych. Guz kształtem i wielkością odpowiadał częściowo obrysowi płyty używanej protezy górnej. Podczas badania był niebolesny, niekrwawiący, dobrze ruchomy, na wąskiej, elastycznej szypule wychodzącej tuż za brodawką przysieczną (fot. 1 a, b, c). Podniebienie twarde prawidłowo wysklepione, symetryczne, pokryte niezmienioną błoną śluzową.

W znieczuleniu miejscowym 3-proc. Mepidontem wycięto guz soczewkowato u podstawy szypuły, ranę zaopatrzono szwami i gąbką kolagenową (fot. 1 d, e). Materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego, uzyskując wynik: focal fibrous hyperplasia. Po 7 dniach szwy usunięto, rana zagoiła się prawidłowo, pacjentka została skierowana do wykonania nowych protez.

Przypadek II

Pacjentka, lat 64, w wywiadzie podała, że na zmianę na podniebieniu zwrócił uwagę lekarz stomatolog, do którego udała się celem wykonania nowych protez. Sama żadnych dolegliwości nie odnotowała ani nie zauważyła zmiany. Obecne protezy nosiła 12 lat, na wykonanie nowych zdecydowała się z powodu starcia zębów i ich nieestetycznego wyglądu. W wywiadzie ogólnym nie podała żadnych schorzeń ogólnoustrojowych wymagających leczenia specjalistycznego. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono zaburzeń symetrii twarzy, skóra zabarwiona prawidłowo, węzły chłonne podżuchwowe i podbródkowe niepowiększone, bez cech toczących się procesów zapalnych, ujścia nerwu trójdzielnego niebolesne. Wewnątrzustnie stwierdzono bezzębie całkowite szczęki i żuchwy. Na podniebieniu twardym po stronie prawej widoczny był uszypułowany, włóknisty, płaski guz o nieregularnym kształcie, o wymiarach 25 mm x 15 mm, pokryty bladoróżową błoną śluzową, niebolesny, niekrwawiący, o gładkiej powierzchni, na obrzeżach drobno brodawkowaty. Guz był słabo ruchomy, jego szypuła była mało elastyczna, o szerokości około 3 mm, wychodząca na wysokości odpowiadającej zębom 13, 14, około 1 cm od grzbietu wyrostka zębodołowego szczęki. Po odchyleniu guza na powierzchni podniebienia widoczne było zagłębienie powstałe na skutek ucisku masy guza dociskanego płytą protezy, prowadzącego do zaniku podłoża (fot. 2 a, b). Poza opisanym miejscem podniebienie twarde było prawidłowo wysklepione, symetryczne, pokryte niezmienioną błoną śluzową.

W znieczuleniu miejscowym 3-proc. Mepidontem wycięto guz soczewkowato u podstawy szypuły, ranę zaopatrzono szwami (fot. 2 c, d). Materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego, uzyskując wynik: focal fibrous hyperplasia. Po 7 dniach szwy usunięto, rana zagoiła się prawidłowo, pacjentka została skierowana do wykonania nowych protez.

Przypadek III

Pacjentka, lat 62, zgłosiła się celem usunięcia pozostawionego korzenia zęba 33 po jego nieudanej ekstrakcji. Podczas badania wewnątrzustnego na podniebieniu stwierdzono spoisty, niebolesny przerost włóknisty, o regularnym kształcie, pokryty niezmienioną błoną śluzową (fot. 3 a). Oględziny użytkowanej przez pacjentkę, nowej, wykonanej niespełna rok wcześniej całkowitej protezy górnej pozwoliły stwierdzić obecność odciążającego zagłębienia w jej płycie. Kształt komory dokładnie odpowiadał kształtowi przerostu podniebienia (fot. 3 b). Pacjentka w uzupełnieniu wywiadu podała, że przerost pojawił się wiele lat temu podczas użytkowania pierwszej górnej protezy całkowitej z komorą ssącą. Aktualna, nowa proteza, została na jej prośbę wykonana z pozostawieniem przerostu i z odpowiednim ukształtowaniem płyty. W chwili obecnej również nie zdecydowała się na zaproponowany zabieg usunięcia przerostu. Pacjentkę poinformowano o możliwych konsekwencjach i bezwzględnie zalecono wykonanie zabiegu przed następną wymianą protezy.

OMÓWIENIE

Zmiany o charakterze rozrostu włóknistego najczęściej przybierają formę fałdów włóknistych i są zaliczane do stomatopatii będących następstwem niekorzystnych oddziaływań protez płytowych na tkanki miękkie podłoża protetycznego. Pojawiają się one u pacjentów długo użytkujących protezy ruchome. Są wynikiem procesów zanikowych podłoża kostnego, przewlekłego urazu czy drażnienia niedopasowaną lub już niepasującą protezą i stanowią odpowiedź tkanek miękkich, szczególnie na obrzeżach podłoża protetycznego, na te niekorzystne przemiany. Najczęściej lokalizują się u podstawy wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy, na wewnętrznej powierzchni warg i policzków, w sklepieniach przedsionków jamy ustnej oraz wzdłuż tylnego brzegu protezy na podniebieniu [1, 2, 3], przybierając postać płatowych, włóknistych przerostów na szerokiej podstawie.

Zmiany włóknisto-przerostowe mogą występować również na podniebieniu, pod płytą protezy. Najczęściej mają postać niewielkiego, płaskiego, ruchomego, modelowanego przez płytę protezy guza na wąskiej szypule. Są niebolesne, nie krwawią, przy stałym użytkowaniu protezy nie utrudniają mowy ani żucia. Ich bezobjawowy, powolny wzrost przez niektórych pacjentów pozostaje niezauważony. Chęć wymiany uzupełnień protetycznych i wizyta u stomatologa (niejednokrotnie po wielu latach od momentu oddania starej protezy) dopiero uświadamiają im fakt istnienia nieprawidłowości w jamie ustnej. W przypadku przerostów włóknistych podniebienia dochodzi najczęściej, oprócz procesu rozrostowego, do zaniku podłoża na skutek jego ucisku przez guz rosnący pod płytą protezy [4].

Do najrzadszych, ale wciąż sporadycznie stwierdzanych przerostów na podniebieniu, należą przerosty włókniste na szerokiej podstawie w tzw. komorach ssących, mających zapewnić lepsze umocowanie całkowitej protezy górnej. W komorze wytwarza się podciśnienie, a w jego następstwie rozpoczyna się rozrost tkanki łącznej, stopniowo wypełniający pustą przestrzeń. Kształt przerostu może dokładnie odpowiadać kształtowi komory [5]. Rozrostów włóknistych nie zalicza się do zmian nowotworowych, jednak ich stałe drażnienie może prowadzać do zranień, odleżyn na ich powierzchni, nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych, niegojących się owrzodzeń, a to stwarza możliwość dysplazji komórkowej nabłonka pokrywającego fałdy [6].

Leczenie włóknistych zmian rozrostowych jest zawsze chirurgiczne. Należy bezwzględnie wycinać wszelkie fałdy włókniste i guzki, nawet stosunkowo niewielkie. Winny być one wycięte w granicach tkanek niezmienionych. Zabiegi chirurgiczne mogą być wykonane przy użyciu skalpela, noża elektrycznego lub lasera chirurgicznego. Uzyskany materiał tkankowy należy w całości poddać badaniu histopatologicznemu celem potwierdzenia rozpoznania klinicznego. Po wygojeniu rany i otrzymaniu wyniku badania zaleca się wykonanie nowej protezy [1-5, 7].

W opisanych przypadkach zmiany przerostowe cechował wieloletni, niebolesny, powolny wzrost. W przypadku pierwszym wykonano protezę wczesną, pacjentka nieświadomie lub mimo zaleceń nie zgłaszała się na wizyty kontrolne, nie miała też świadomości konieczności wymiany protezy lub podścielenia jej płyty. Moment zgłoszenia się do lekarza i leczenia zmiany rozrostowej, którą w ostatnim czasie z niepokojem obserwowała, świadomie odraczała aż do chwili wymiany starej protezy ze względów estetycznych. Szczególne warunki i długi czas ciągłego drażnienia guza doprowadziły do wystąpienia rzadko spotykanych, dużych rozmiarów i niezwykłego kształtu przerostu włóknistego podniebienia. Nie tylko pokrywał on więcej niż połowę powierzchni podniebienia twardego po stronie lewej, ale również wyrostek zębodołowy szczęki w odcinku przednim i bocznym po tej stronie (praktycznie od okolicy 13 do 28), „uszczelniając” luźną protezę wykonaną tuż po mnogich ekstrakcjach zębów szczęki.

Druga pacjentka nie zauważała wzrostu płaskiego przerostu włóknistego, a o konieczności usunięcia zmiany przed wykonaniem nowych protez zdecydował lekarz stomatolog, do którego udała się na konsultację protetyczną (pierwszą po wielu latach od wykonania dotychczas używanych protez). W wyniku długotrwałego działania czynnika drażniącego następował powolny wzrost guza z równoczesnym, odpowiadającym mu kształtem i rozmiarem, zanikiem podłoża. U obydwu pacjentek doszczętnie usunięto zmiany włóknisto-przerostowe, w obu przypadkach wynik histopatologiczny brzmiał focus fibrous hyperplasia. Obu pacjentkom zalecono wykonanie nowych uzupełnień protetycznych oraz w przyszłości częste kontrole u wykonującego je lekarza stomatologa.

PODSUMOWANIE

W zapobieganiu zmianom przerostowym ważną rolę odgrywają prawidłowe zaprojektowanie i wykonanie uzupełnień protetycznych oraz odpowiednie postępowanie kontrolne po ich oddaniu. W początkowym okresie ważne jest dokładne ich dopasowanie, a także likwidacja miejsc mogących stać się punktem przewlekłego drażnienia. Szczególnie w przypadku wykonywania protez natychmiastowych i wczesnych istotne jest uświadomienie pacjentowi konieczności częstych kontroli, podścielenia płyty lub wymiany protezy wcześniej niż wykonanych w trybie odroczonym po usunięciu zębów. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zmian przerostowych w zakresie podłoża protetycznego, przed przystąpieniem do wykonania nowych, konieczne jest leczenie chirurgiczne [5, 7].

Należy podkreślić, że zmiany przerostowe w pewnych przypadkach mogą ulec zezłośliwieniu w kierunku raka płaskonabłonkowego – potwierdzają to badania nad aktywnością proliferacyjną w nabłonku fałdów włóknistych – dlatego też każdorazowo po usunięciu zmiany przerostowej wycięte tkanki należy przekazać do badania histopatologicznego [6]. Niedopuszczalne jest pozostawianie zmian przerostowych (przerostów w postaci fałdów, przerostów podniebienia) i specjalne formowanie płyty protezy z ominięciem ich lub z zastosowaniem komór odciążających [7].

Autor i zdjęcia:
dr n. med. Jadwiga Waśkowska
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii Akademickiego Centrum Stomatologii, Bytom

Słowa kluczowe:
przerosty włókniste, przerost błony śluzowej jamy ustnej, podniebienie twarde, stomatopatie protetyczne.

Streszczenie:
Celem pracy jest przedstawienie trzech przypadków zmian o charakterze przerostowym (focal fibrous hyperplasia) w obrębie podniebienia twardego, powstałych w wyniku użytkowania ruchomych akrylowych uzupełnień protetycznych. Opisano etiopatogenezę i chirurgiczne leczenie różniących się przypadków przerostów włóknistych. Szczególną uwagę zwrócono na niezwykły kształt i rozmiar przerostu włóknistego opisanego w przypadku I.

Piśmiennictwo:

1. Madhusudan A.S., Santosh G., Sowmya. G.V.: Focal Fibrous Hyperplasia: Report of two cases. „International Journal of Dental Clinics” 2011: 3(1):111-112.

2. Lewandowski B., Zdonek K., Paluszkiewicz M.: Włóknisto-przerostowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej. Obserwacje własne. „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu”, 2011, 17, 3: 123-126.

3. Wiśniewska G., Loster B., W., Majewski S.: Stany zapalne rozrostowe typu włóknistego u użytkowników protez płytowych – etiologia i zasady leczenia na podstawie własnych doświadczeń. „Czas. Stomat.”, 2004, LVII, 8: 543-548.

4. Gogolewski B., Karmańska B., Szadkowska-Breguła B.: Przerost błony śluzowej podniebienia – opis przypadku. „Twój Przegląd Stomatologiczny” 2012,11: 21-23.

5. Gierowska A.: Zmiany o charakterze przerostowym u pacjentów użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne – przyczyny powstawania i leczenie. „Poradnik Stomatologiczny”, 2005, 12: 19-22.

6. Kantor R.: Ocena ekspresji jądrowego antygenu komórek proliferujących w nabłonku fałdów włóknistych. „Czas. Stomat.”, 2001, LIV, 10 : 648-659.

7. Wiśniewska G.: Procedura chirurgiczno-protetyczna postępowania zabiegowego w przypadkach włóknistych zmian przerostowych błony śluzowej jamy ustnej. „Prot. Stom.”, 2004, LIV, 1: 46-50.