Rehabilitacja bezzębia szczęki w oparciu o implant podokostnowy wykonany w technice o zmniejszonej inwazyjności zabiegu – opis przypadku

Stosowane obecnie w implantologii metody rehabilitacji braków zębów są kontynuacją pracy wielu wybitnych i w większości już nieżyjących pionierów implantologii XX wieku. Zasadniczym celem autorów prekursorskich opracowań było wyjście poza konwencjonalnie stosowane ruchome uzupełnienia protetyczne, które bardzo często były nieestetyczne i niefizjologiczne, a także powodowały dyskomfort użytkowania.

Współczesna literatura naukowa w bardzo obszerny i wyczerpujący sposób podejmuje tematykę związaną z implantami, odnosi się ona również do klasyfikacji podziału wszczepów [1]. Upraszczając to zagadnienie stomatologiczne, wszczepy można podzielić na wewnątrzkostne (wprowadzane do kości) i podokostnowe (umieszczone pod okostną, bezpośrednio na kości). Wszczepy podokostnowe są jednymi z najstarszych. Jako pierwszy (w roku 1942) patent zgłosił i uzyskał szwedzki lekarz Gustaw Dahl, więc to on jest powszechnie uznawany za twórcę implantów podokostnowych [2].

Cel pracy

Celem artykułu jest przedstawienie złożonego procesu planowania i możliwości rekonstrukcji bezzębia szczęki implantem podokostnowym wykonanym w oparciu o technikę o zmniejszonej inwazyjności.

Opis przypadku

Pacjent (J.S.), lat 70, zgłosił się 24 września 2012 r. w celu konsultacji implantologicznej. W wywiadzie ogólnolekarskim podał rozpoznanie hiperlipidemii. Na podstawie wywiadu stomatologicznego ustalono, że, gdy miał 20 lat, w trakcie ekstrakcji powikłanej wtłoczeniem do lewej zatoki szczękowej zęba 26 wystąpiła przetoka ustno-zatokowa. W związku z zaistniałą komplikacją pacjent przeszedł czterokrotne zabiegi plastyki połączenia ustno-zatokowego.

W żuchwie stwierdzono obecność uzupełnień stałych w odcinkach bocznych. Na tej samej wizycie pobrano wyciski w celu wykonania modeli diagnostycznych. Na podstawie wywiadu ustalono również, że pacjent był wielokrotnie konsultowany w innych praktykach dentystycznych w celu wykonania zabiegu implantacji w szczęce. Z uwagi na obecność ubytku tkanki kostnej w dnie zatoki szczękowej odmówiono mu leczenia w oparciu o implanty.

W badaniu radiologiczno-klinicznym stwierdzono bardzo duże zaniki kości szczęki (fot. 1). Pacjentowi zlecono wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych oraz badania w oparciu o tomografię komputerową.

Na podstawie zgromadzonego materiału chory został zakwalifikowany do leczenia. W oparciu o tomografię komputerową wykonany został fizyczny model szczęki w skali 1:1 w technice SL (stereolitografii), który został poddany szczegółowej analizie w celu wygenerowania projektu implantu podokostnowego. Indywidualny odlew konstrukcji podokostnowej wykonano z tytanu, miejsce ubytku kości w pozycji usuniętego 50 lat temu zęba 26 zabezpieczono metalową siatką (fot. 2). 2 października 2012 roku w warunkach szpitalnych (fot. 3) w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z cięcia na szczycie wyrostka zębodołowego wykonano odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego (fot. 4). W miejscu ubytku kostnego, w dnie zatoki szczękowej w pozycji 26 (fot. 5) wprowadzono resorbowalną błonę zaporową (Biomend, Zimmer Dental Inc., USA). Ranę zaopatrzono chirurgicznie szwem ciągłym. Po wybudzeniu pacjenta zastosowano fizjoterapię oraz zacementowano implantoprotezę prowizoryczną. Szwy usunięto po
2 tygodniach.

Po następnych 4 tygodniach pobrano wyciski w celu wykonania implantoprotezy ostatecznej. W laboratorium techniki dentystycznej wykonany został model roboczy z żywicy (fot. 6). Następnie technik dentystyczny wykonał metalowy odlew pierwszej struktury – to jest belki łączącej (fot. 7). Kolejną czynnością było sporządzenie drugiej struktury metalowej stanowiącej właściwą implantoprotezę. Ostatnią czynnością laboratoryjną było umieszczenie w implantoprotezie rygli (fot. 8).

28 grudnia 2012 roku na filarach implantu podokostnowego została zacementowana na stałe belka łącząca (fot. 9), która stanowiła podporę dla właściwej implantoprotezy. Implantoproteza utrzymywana była na belce za pomocą dwóch rygli umieszczonych w pozycji zębów 16 i 26. Ich obecność umożliwiała pacjentowi zdejmowanie implantoprotezy w celu utrzymania właściwej higieny jamy ustnej. Na koniec wizyty wykonano kontrolę okluzji statycznej i dynamicznej (fot. 10) oraz kontrolne zdjęcie radiologiczne (fot. 11). Pacjentowi wyznaczono wizyty kontrolne co
6 miesięcy (fot. 12).

Dyskusja

W pracy przedstawiono przypadek bezzębia szczęki, którego nawet nowoczesna chirurgia przedimplantacyjna nie byłaby w stanie rozwiązać z uwagi na bardzo zaawansowany zanik kości powikłany ubytkiem tkanki kostnej w dnie lewej zatoki szczękowej. Właśnie powrót do dawno zapomnianych, a dla niektórych stomatologów w ogóle nieznanych, starych technik implantacji umożliwił w pełni satysfakcjonującą pacjenta rehabilitację. Wskazaniem do wykonania wszczepów podokostnowych są braki częściowe i całkowite uzębienia, z bardzo zaawansowanym zanikiem podłoża kostnego, tj. w sytuacjach, w których stosunek ilościowy warstwy zbitej do gąbczastej przemawia na korzyść warstwy zbitej kości. W tym aspekcie, opierając się na literaturze fachowej, można zaryzykować stwierdzenie, że im większy zanik podłoża kostnego, tym lepsze rokowanie dla konstrukcji podokostnowej [3, 4].

Rehabilitacja pacjenta w oparciu o konstrukcje podokostnowe zasadniczo składa się z trzech etapów. Etap pierwszy to realizacja roboczego modelu kości pacjenta w celu wykonania projektu, a następnie odlewu rusztowania implantu, etap drugi to właściwy zabieg implantacji. Etap trzeci sprowadza się do realizacji implantoprotezy.

W przeszłości (tj. według protokołu Dahla) etap pierwszy wymagał nacięcia tkanek miękkich na całej długości wyrostka zębodołowego i szerokiego odwarstwienia płata w celu pobrania wycisku kości na łyżce indywidualnej. Teoretycznie wykonany następnie model roboczy powinien wiernie oddać obraz podłoża kostnego, jednak w praktyce klinicznej można było napotkać na szereg trudności związanych z: szerokim odwarstwieniem i unieruchomieniem brzegów płata śluzówkowo-okostnowego, małą ilością miejsca w jamie ustnej w celu wprowadzenia łyżki indywidualnej z masą wyciskową, ciągłym krwawieniem, które mogło wpłynąć na jakość wycisku.

W zależności od zasięgu pola protetycznego wycisk był pobierany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, co czyniło etap pierwszy wysoce inwazyjnym.

W przedstawionym w pracy przypadku w celu uniknięcia niedogodności pierwszego etapu i zmniejszenia inwazyjności skorzystano ze współczesnych zdobyczy naukowo-technicznych w medycynie, na które składają się:

a) tomografia komputerowa (CT),
b) Rapid Prototyping (RP) [5, 6].

Dzięki akwizycji danych z TK, następnie w oparciu o technologię RP został zrealizowany fizyczny model kości szczęki pacjenta w technice SL [7]. Fizyczny model kości w skali 1:1 został powielony w gipsie w celu wykonania analizy stref podcieni, toru wejścia, ilości i pozycji filarów protetycznych oraz zasięgu konstrukcji podokostnowej. Dodatkowym elementem analizy projektu konstrukcji implantu był obecny ubytek tkanki kostnej pacjenta, który stanowił potencjalny i realny czynnik ryzyka niepowodzenia implantoterapii. W opisanym przypadku okolice defektu kostnego należało zabezpieczyć przed ewentualnym ponownym powstaniem przetoki ustno-zatokowej.

W uzębionej szczęce akt żucia może wygenerować siły obciążenia rzędu 400 kg na całkowitą powierzchnię korzeni zębów o wielkości 3000 mm². [8]. Siły te są rozkładane na: korzenie zębów, przyzębie, beleczki kostne warstwy gąbczastej i warstwę zbitą.

W przypadku konstrukcji podokostnowych mechanizm rozłożenia sił nie istnieje, są one bezpośrednio przenoszone na kość, która nie jest do tego celu przystosowana. Projektując konstrukcję wszczepu, należało maksymalnie wykorzystać linie wzmocnienia szczęki, tj. miejsca o większej sile oporu mechanicznego, czyli tzw. strefy biostatyczne. Obszarami takimi były: okolica za guzem szczęki na wyrostku skrzydłowym, kolec nosowy przedni, podstawa wyrostka jarzmowego i dół nadkłowy.

Optymalnie wygenerowany projekt konstrukcji implantu ma kluczowe znaczenie dla rokowania. Zagadnienie to było przedmiotem badań wielu autorów, w tym również największego żyjącego autorytetu tej techniki implantacji Leonarda Linkowa, który kładzie szczególny nacisk na ten etap planu leczenia [9]. Przenoszenie sił żucia powinno przebiegać na całej konstrukcji rusztowania, projektując, należy unikać punktowej koncentracji obciążeń, która zaburza trofizm kości i prowadzi do jej zaniku.

Na podstawie wygenerowanego projektu w laboratorium techniki dentystycznej wykonano odlew metalowy wszczepu z tytanu metodą traconego wosku. Po wstępnej obróbce wszczep został poddany kontroli radiologicznej, która wykazała prawidłową jakość wykonania. Również przymiarka wszczepu na modelu fizycznym szczęki potwierdziła prawidłowe wykonanie konstrukcji metalowej. Ostatecznym potwierdzeniem jakości i precyzji sporządzenia implantu był zabieg implantochirurgii. Wszczep z tytanu idealnie pasował do kości szczęki pacjenta, bez widocznych w lupach stomatologicznych mikroszczelin. Stwierdzono bardzo dobrą retencję i stabilizację wszczepu. Fakt ten stanowił doskonałą prognozę. Na koniec zabiegu ranę zaopatrzono szwem ciągłym, stwierdzając prawidłowy proces gojenia bez rozejścia się brzegów rany czy dehiscencji tkanek miękkich.

Po wybudzeniu pacjenta w leczeniu pozabiegowym zastosowano fizjoterapię (zimne okłady z lodu) i kinezjoterapię [10]. Ten rodzaj rehabilitacji jest znany i szeroko stosowany u osób narażonych na kontuzje w różnych dziedzinach sportu, niestety o wiele rzadziej w stomatologii, a publikacje naukowe na ten temat stanowią wielką rzadkość. Stosowanie kinezjotapingu zmniejsza ból, poprawia krążenie, redukuje zastoje limfatyczne i obrzęki.

Ostatnim etapem rehabilitacji była realizacja implantoprotezy ostatecznej. Proces ten wymagał bardzo dużej precyzji techniki odlewniczej, frezowania oraz montażu rygli. Wykonując stałe uzupełnienia protetyczne, zawsze należy się liczyć z możliwością uszkodzenia protezy (np. pękniecie zęba w protezie). Zastosowanie rygli i możliwość zdjęcia implantoprotezy w każdej chwili, bez narażania na uszkodzenie konstrukcji implantu podokostnowego, była bardzo ważna w przypadku ewentualnej konieczności naprawy samej protezy.

Do końca lat 70. ubiegłego wieku brak było jakichkolwiek wytycznych, które dotyczyły kryteriów powodzenia implantacji. Rażącą lukę w tym zakresie wypełniły po raz pierwszy pięciopunktowe propozycje Schnitmana i Schulmana, podane na konferencji w Harwardzie w 1979 roku. Klasyfikacja cytowanych autorów nie wytrzymała próby czasu. Zasadniczy zwrot w ocenie powodzenia nastąpił po Międzynarodowej Konferencji Implantologicznej w Toronto w 1982 r., kiedy to przedstawiciele szwedzkiej szkoły implantologii (Albrektsson, Worthington, Zarg, Eriksson) podali własny wskaźnik sukcesu, później powszechnie zaakceptowany [11]. Kryteria powodzenia odnosiły się jedynie do wszczepów wewnątrzkostnych, żaden z cytowanych autorów nie podjął się próby oceny, cały czas stosowanych, wszczepów podokostnowych. Dopiero wiele lat później, bo w roku 2001, Antonio Pierazzini, wymieniając długą listę związków przyczynowo-skutkowych, które prowadziły do niepowodzeń implantacji, podał własną klasyfikację. Pierazzini nie ograniczył się jedynie do wszczepów wewnątrzkostnych, które zdominowały współczesną implantologię, ale ustosunkował się również do implantów podokostnowych [12]. Za sukces autor ów uważa taki zabieg implantochirurgii, w wyniku którego osiągnięto w sposób stały (stabilny) wszystkie cele, dla których został on zaprogramowany i wykonany.

Celem przeprowadzonej rekonstrukcji i rehabilitacji było fizjologiczne przywrócenie funkcji i estetyki. W świetle tego, co podaje Pierazzini, oraz zawartej w pracy dokumentacji fotograficznej, wyznaczony cel został osiągnięty.

Bardzo interesujące wnioski wypływają ze statystycznych badań analitycznych Roarka [13]. Autor dokonał analizy przeżycia wykonanych ponad 2000 różnych implantów we wszystkich klasach ubytków zębów szczęki i żuchwy. Badania odnosiły się również do wszczepów podokostnowych. Według Roarka wskaźnik sukcesu implantów podokostnowych szczęki typu „full arch” po 6 latach obserwacji wyniósł 95,5%, zaś w odniesieniu do żuchwy 100%. Różnica wskaźnika sukcesu niewątpliwie wynika z różnej budowy podłoża kostnego szczęki i żuchwy, przemawiają za tym również badania innych autorów [14].

Najstarsze i mające ciągle zastosowanie – od ponad pół wieku – wszczepy podokostnowe przeszły w swej historii bardzo istotną ewolucję. Ogromnej zmianie uległy materiały, projekty, metody pozyskiwania danych czy technika zabiegowa, która podąża w kierunku zminimalizowania inwazyjności [15, 16]. Choć w dalszym ciągu konstrukcje podokostnowe odlewane są z Cr-Co i z tytanu, to ostatnie trzy dekady badań coraz częściej dotyczą wykorzystania hydroksyapatytu (HA) jako materiału pokrywającego rusztowanie metalowe. Kay i wsp. w publikacji z 1991 r. przedstawiają 5-letnie obserwacje 339 badanych pacjentów, u których wykonano wszczepy podokostnowe typu „full arch” pokryte HA [17]. Według autorów wskaźnik sukcesu wyniósł 98,2%, a pokrycie metalu hydroksyapatytem wpłynęło na skrócenie czasu gojenia, lepszą adaptację tkanek miękkich oraz możliwość stymulacji wzrostu kości w kierunku implantu podokostnowego.

Koncepcja stymulacji odpowiedzi tkanki kostnej wydaje się jak najbardziej słuszna i znajduje potwierdzenie w kolejnej publikacji z 2000 r. [18]. W pracy tej autorzy opisują przypadek pacjentki, u której wykonano implant podokostnowy w żuchwie pokryty HA. Pacjentka zgłosiła się do kontroli po raz pierwszy po 13 latach, skarżąc się na ból w dystalnym odcinku po stronie prawej. Podczas wizyty wykonano badanie radiologiczne (pantomogram). Porównując obraz radiologiczny wyjściowy z aktualnym, stwierdzono pęknięcie elementu łączącego filar implantu z rusztowaniem oraz ogólny wzrost poziomu kości rzędu 70-80%! Na tej samej wizycie, po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego usunięto pęknięty element oraz zapalną tkankę łączną, stwierdzając wzrokowo wzrost i nawarstwienie tkanki kostnej, która pokrywała implant na całej długości. Pierwotnie wykonany implant podokostnowy na przestrzeni lat stał się w tym przypadku implantem wewnątrzkostnym!

Obecnie w USA przeprowadzane są zaawansowane badania nad wykorzystaniem białka morfogenetycznego kości (BMP) w celu regeneracji i odbudowy tkanki kostnej. Jest bardzo prawdopodobne, że pozytywny wynik badań wpłynie na udoskonalenie i wprowadzenie jednolitego protokołu postępowania w implantochirurgii wszczepów podokostnowych.

Wniosek

Wykorzystanie nowoczesnych technologii w oparciu o TK i RP pozwala precyzyjnie zaplanować i przeprowadzić rekonstrukcję bezzębnej szczęki implantem podokostnowym wykonanym w technice, która pozwala zmniejszyć inwazyjność leczenia.

Fot. 1. Pantomograficzne zdjęcie pacjenta wykonane podczas wizyty, widoczne bardzo duże zaniki kości szczęki.
Fot. 2. Indywidualny tytanowy odlew implantu podokostnowego na modelu stereolitograficznym. Strzałka wskazuje siatkę zabezpieczającą ubytek kości.
Fot. 3. Punktowe ślady na błonie śluzowej wyznaczają zakres przeprowadzenia cięcia i odwarstwienia płata.
Fot. 4. Po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego w dolnej ścianie lewej zatoki szczękowej uwidocznił się dużych rozmiarów ubytek kości.
Fot. 5. Zdjęcie śródoperacyjne. Próba wprowadzenia, stabilizacji i precyzyjności wykonanej konstrukcji podokostnowej. Strzałka wskazuje miejsce ubytku kostnego, które będzie zabezpieczone resorbowalną błoną i tytanową siatką implantu.
Fot. 6. Etap laboratoryjny, na zdjęciu widoczny model roboczy.
Fot. 7. Etap laboratoryjny. W pierwszej fazie wykonana została belka łącząca (mesostructura), na której będzie osadzona właściwa implantoproteza.
Fot. 8. Implantoproteza, widok od strony wewnętrznej. Strzałki wskazują pozycje otwartych rygli.
Fot. 9. Zdjęcie wewnątrzustne pacjenta po zacementowaniu na stałe belki łączącej.
Fot. 10. Zdjęcie pacjenta po umieszczeniu implantoprotezy i kontroli okluzji.
Fot. 11. Pierwsze kontrolne zdjęcie radiologiczne pacjenta po zakończonej rehabilitacji.
Fot. 12. Porównawcze zdjęcie radiologiczne wykonane podczas wizyty kontrolnej. Pacjent w pełni usatysfakcjonowany z przeprowadzonego leczenia, nie zgłasza żadnych dolegliwości.

Autor oraz zdjęcia:

dr n. med. Tomasz Grotowski
Szkoła Implantologii Małoinwazyjnej, Szczecin
prof. dr hab. n. med. Piotr Arkuszewski
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej UM w Łodzi

Piśmiennictwo:

1. Brandt H.H.:  Wprowadzenie do implantologii, Urban &Partner, Wrocław 1998.
2. Fagan M.J.:  Implant Prosthodontics: Surgical and Prosthetic Techniques for Dental Implants, Year Book Medical Publishers Inc., 1990.
3. Cortese G., Linkow L.:  Survival of subperiosteal tantaliu mesh from 1955 to 2004, still in situ and well performing in 2004. Historical report. “Br. J. Oral Maxillofac. Surg.”, 9, 2004.
4. Otobe S.: Oral Implantology , PICCIN 1990.
5. Norman C.A. et al.:  An in vitro comparison of the computerized tomography / Cad-Cam and direct bone impression techniques for subperiosteal implant model generation.  “J. Oral Implantol.”, 2, 1998.
6. Peckitt N.S.:  Stereostopic lithography: customised titanium implants in orofacial reconstructions. A new surgical technique without flap cover. “Br. J. Maxillofac. Surg.”, 5, 37, 353-369, 1999.
7. Marc L.M.:  Application of stereolitography to subperiosteal implant manufacture. “J. Oral Implantol.”, 2, 1998.
8. Pierazzini A.:  Implantologia , UTET 1992.
9. Linkow L.:  Critical Design Errors in Maxillary Superiosteal Implants. “J. Oral Implantol.”, 4, 1998.
10. Kenzo K.:  Ilustrated Kinesio-Taping. Ken Kai Information Creative Design Inc., Albuqerque, New Mexico 2000.
11. Albrektson T. et al.:  The long term efficacy of currently used dental implants. A review and proposed criteria of success .”Int.J. Oral Maxillofac. Impl.”, 1(1), 1986.
12. Pierrazini A.:  Insuccessi in Implantologia. UTET Torino, 2001.
13. Roark W.L.:  Improving implant survival rates by using a new method of at risk analisis.  “Int. J. Oral Implantol.”, 8, 1991.
14. Demirdjan E.:  The complete maxillary subperiosteal implant6: an overview of its evolutions. “J. Oral Implantol.”, 4, 1998.
15. Kay J.F.:  Material changes in dental implant technology. SOMA, 2, 36-41, 1988.
16. Kay J.K.:  Bioactive surface coatings: cause for encouragement and caution.  “J. Oral Implantol.”, 14, 43-54, 1988.
17. Kay J.K. et al.:  Hydroxylapatiye coated subperiosteal dental implants: status and four year clinical experience. “Int.J.Oral Implantol.”, 8, 1991.
18. Fish J.M., Misch C.E.:  Mandibular bone growth iducted by a hydroxylapatiye-coated subperiosteal implant: a case report.  “J.Oral Implantol.”, 4, 2000.

Streszczenie: Autorzy przedstawili opis pacjenta z całkowitym bezzębiem w szczęce, z dużym zanikiem podłoża kostnego. Omówili złożony problem planowania i leczenia implantoprotetycznego z zastosowaniem implantu podokostnowego. Leczenie w technice o zmniejszonej inwazyjności zakończyło się pełnym powodzeniem funkcjonalnym i estetycznym.