Rehabilitacja protetyczna pacjentów z atrycją zębów za pomocą koron cyrkonowych – opis przypadku

Starcie zębów postępujące z wiekiem jest procesem fizjologicznym. Średnia roczna wartość starcia wynosi około 29 mikronów dla zębów trzonowych i 15 mikronów dla przedtrzonowców [1]. Niekiedy jednak dochodzi do sytuacji, w których w wyniku działania czynników patologicznych (mechanicznych lub chemicznych) atrycja przekracza fizjologiczne normy. W wyniku tego już u osób w stosunkowo młodym wieku powierzchnie żujące zębów bocznych ulegają silnemu starciu i wypłaszczeniu, a brzegi zębów siecznych skróceniu. Oprócz obniżenia wysokości zwarcia, mogącej z czasem powodować dolegliwości ze strony stawów skroniowo-żuchwowych, dochodzi również do zaburzenia proporcji zębów, a co za tym idzie do zaburzeń natury estetycznej. Zachwianie prawidłowego stosunku długości do szerokości zębów przednich, których krawędzie sieczne bywają dodatkowo nieregularnie wyszczerbione, powoduje znaczące obniżenie estetyki uśmiechu. Ma to olbrzymie znaczenie szczególnie w przypadku osób, którym zależy na zachowaniu młodego wyglądu twarzy. Wszyscy zajmujący się tematyką odmładzania uśmiechu zdają sobie sprawę, jak ważnym elementem są białe zęby o prawidłowych wymiarach.

Jednym z głównych założeń rozległej rehabilitacji protetycznej jest przywrócenie prawidłowego wyglądu zębów poprzez nadanie im odpowiedniego kształtu i koloru. Uzyskać to można w różny sposób, a efekt końcowy uzależniony będzie między innymi od tego, na jakiego typu uzupełnienia zdecyduje się pacjent. Istotnym czynnikiem wpływającym na sukces całkowitej rehabilitacji protetycznej jest bowiem materiał, z którego wykonano uzupełnienie. Standardowo stosuje się klasyczne metalowe korony lub mosty licowane porcelaną, które przez szereg lat doskonale spisywały się i nadal spisują w przypadkach rozległych rekonstrukcji protetycznych. Obecnie coraz częściej używa się w tym celu koron cyrkonowych, które oprócz porównywalnej do klasycznych, a czasem większej wytrzymałości zapewniają nieporównywalnie lepszą estetykę. Dotychczasowe badania uzupełnień opartych na podbudowach z tlenku cyrkonu wskazują, że mają one podobną wytrzymałość do uzupełnień metalowo-porcelanowych i są równie przewidywalne w czasie
[4, 5]. Powoduje to, że liczba tego typu koron lub mostów z roku na rok rośnie. Na fakt ten ma również wpływ coraz większa świadomość pacjentów dotycząca dostępnych materiałów i możliwych do uzyskania dzięki nim rezultatów estetycznych, a szczególnie możliwości odzwierciedlenia wyglądu naturalnego zęba.

Kolejnym istotnym aspektem jest podniesienie wysokości zwarcia, które zapewni harmonijne rysy twarzy i prawidłowe proporcje między jej górnym, środkowym i dolnym odcinkiem. Według niektórych klinicystów zwiększenie wysokości zwarcia o 5 mm nie powoduje żadnych negatywnych efektów, twierdzą oni, że podnoszenie zgryzu do tej wartości jest bezpieczne i przewidywalne, szczególnie jeśli wykonuje się to na uzupełnieniach stałych [2, 3]. W przypadku osób z zaburzeniami w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych zalecają wcześniejszą terapię z użyciem szyn okluzyjnych w celu adaptacji i obserwacji.

W publikowanym artykule przedstawiamy przypadek pacjentki, u której za pomocą koron i mostów cyrkonowych dokonano rehabilitacji protetycznej obejmującej pełne łuki zębowe.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 40, zgłosiła się z zamiarem poprawy wyglądu swojego uśmiechu. W badaniu klinicznym stwierdzono silne starcie wszystkich zębów szczęki oraz żuchwy wraz z mocnymi przebarwieniami o charakterze tetracyklinowym, oraz braki zębów 14, 15 i 46. Zdjęcie pantomograficzne wykazało leczone endodontycznie zęby: 17, 16, 26, 36 i 34 (fot. 1, 2, 3). W wywiadzie podała zgrzytanie i silne zaciskanie zębów w nocy podczas snu.

Po przedstawieniu możliwości leczenia pacjentka, kierowana chęcią uzyskania jak najlepszych efektów estetycznych i funkcjonalnych, zdecydowała się na wykonanie koron i mostów cyrkonowych w odcinkach 17-27 i 37-48.

W pierwszym etapie osadzono wkłady z włókna szklanego w leczonych endodontycznie zębach oraz wymieniono na nowe wypełnienia, które tego wymagały. Następnie pobrano wyciski w celu wykonania modelowania diagnostycznego (fot. 4). Na podstawie wax-upu w laboratorium wykonano klucz silikonowy, za pomocą którego przeniesiono do jamy ustnej uzyskane warunki (fot. 5). Po drobnych korektach mock-upu i zaakceptowaniu przez pacjentkę kształtu i długości zębów ponownie pobrano wycisk w celu wykonania modelu, który miał stanowić wzorzec przy wykonywaniu ostatecznej pracy protetycznej.

Następnie przystąpiono do szlifowania zębów, które na prośbę pacjentki przebiegło w dwóch etapach: najpierw szczęka, a po trzech tygodniach żuchwa. Po oszlifowaniu korony tymczasowe (Pro-Temp A2) wykonywano na podstawie klucza silikonowego stworzonego na bazie modelu wzorcowego (fot. 6, 7). Trzy tygodnie po szlifowaniu górnego łuku dokonano laserowej korekty brzegu dziąsłowego przy zębie 13
w celu jego wydłużenia i wyrównania położenia zenitu z zenitem zęba 23. Korony tymczasowe pozostawiono na dwa miesiące celem uzyskania prawidłowego ułożenia tkanek miękkich oraz adaptacji pacjentki do nowej wysokości zwarcia i nowego wyglądu uśmiechu. Poinformowano ją, że dokonanie zmian w kształcie czy długości zębów jest wciąż możliwe. W wyniku szlifowania po około trzech tygodniach doszło do rozwinięcia dolegliwości bólowych ze strony zębów 37 i 47. Zęby te wyleczono endodontycznie.

Po założonym okresie adaptacji, kiedy pacjentka nie zgłaszała uwag i nie występowały żadne dolegliwości bólowe, przystąpiono do pobrania wycisków (Honigum Heavy+Light) i kolejnego etapu leczenia, kierując się wysokością zwarcia uzyskaną na koronach tymczasowych. Dla każdego łuku zębowego wykonano próbę czapek cyrkonowych, a następnie surowej porcelany (fot. 8). Po ostatecznym dopasowaniu w zgryzie korony wykończono i osadzono na stałe na cemencie Rely-X A2 (fot. 9). W efekcie udało się uzyskać bardzo dobry efekt estetyczny, który w pełni satysfakcjonował pacjentkę (fot. 10-13). Ostatnim etapem było wykonanie szyny relaksacyjnej w celu ochrony pracy protetycznej podczas snu.

Fot. 1. Uśmiech przed leczeniem.

Fot. 2. Silne starcie zębów w obu łukach.

Fot. 3. RTG pantomograficzne.

Fot. 4. Wax-up diagnostyczny.

Fot. 5. Mock-up pozwala sprawdzić przybliżony wygląd po zakończeniu leczenia.

Fot. 6. Korony tymczasowe wykonane bezpośrednio po szlifowaniu.

Fot. 7. Korony tymczasowe wewnątrzustnie.

Fot. 8. Próba podbudowy cyrkonowej.

Fot. 9. Odcinek 34-44 przed zacementowaniem.

Fot. 10. Korony w górnym łuku po osadzeniu.

Fot. 11. Uzupełnienia na miejscu. Koronę 36 oddano na kolejnej wizycie – wymagała korekty.

Fot. 12 Uśmiech po zakończeniu leczenia.

Fot. 13. Zbliżenie zębów w uśmiechu.

Podsumowanie

Silne starcie zębów stanowi wskazanie do odbudowy protetycznej. Idealnym rozwiązaniem jest sytuacja, kiedy wspomniana odbudowa jest wytrzymała, a do tego cechuje ją wysoka estetyka, zapewniająca naturalny wygląd. Uzupełnienia oparte na podbudowach z tlenku cyrkonu łączą te dwie cechy i dzięki temu są coraz częściej wybierane w przypadkach rozległych rekonstrukcji protetycznych. Brak metalu powoduje również, że tego typu korony lub mosty preferowane są u osób, które z racji występowania innych chorób muszą być często poddawane badaniom obrazowym, takim jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa głowy. Z kolei do zalet prac protetycznych opartych na metalu możemy zaliczyć ich cenę i długą, udokumentowaną historię. Należy także wspomnieć, że dobry ceramista potrafi wykonać pracę na podbudowie metalowej, która na pierwszy rzut oka będzie nie do odróżnienia od pracy na tlenku cyrkonu.

W prezentowanym przypadku zdecydowano się na odbudowę cyrkonową, ponieważ pacjentce zależało na uzyskaniu najlepszego możliwego efektu estetycznego. Z tego samego powodu wykonanie pracy trwało niemal cztery miesiące. Tak długi okres podyktowany był w głównej mierze rozciągniętą fazą noszenia koron tymczasowych, która, oprócz oczywistej zalety, jaką jest bezpieczna adaptacja do nowej wysokości zwarcia, posiada także inne. Należą do nich większa możliwość panowania nad zachowaniem tkanek miękkich oraz dłuższy okres, w którym pacjent obserwując się w trakcie codziennych czynności, może decydować o kształcie i długości docelowej zębów. Bardzo ważne jest, aby na początku wytłumaczyć pacjentowi zalety przedłużonego leczenia. W przypadku całkowitych rekonstrukcji obydwu łuków zębowych bardzo istotne jest również wcześniejsze planowanie, polegające na wykonaniu modelowania diagnostycznego, które znacznie ułatwia komunikację z pacjentem.

Piśmiennictwo:

1. Lambrechts P. et al.: Quantitative in vivo wear of human enamel. „J Dent Res.” 1989 Dec; 68(12): 1752-4.

2. Pietruski J., Pietruska M.: Rehabilitacja pacjentów z erozją zębów – aspekt funkcjonalny i estetyczny. „E-Dentico” 2015 Jul-Aug; 4(53): 30-37.

3. Abduo J.: Safety of increasing vertical dimension of occlusion: a systematic review. „Quintessence Int.”, 2012, 43, 5: 369-380.

4. Selz C.F. et al.: Full-mouth rehabilitation with monolithic CAD/CAM-fabricated hybrid and all-ceramic materials: A case report and 3-year follow up. „Quintessence Int.” 2015 Sep 28. doi: 10.3290/j.qi.a34808. [Epub ahead of print].

5. Larsson C., Wennerberg A.: The clinical success of zirconia-based crowns: a systematic review. „Int J Prosthodont.” 2014 Jan-Feb; 27(1): 33-43.

Prosthetic rehabilitation of patients with attrition-type tooth wear using zirconium crowns – a case report

Autorzy:

dr n. med. Michał Knast, lek. dent. Marcin Riegel
Indywidualna Praktyka Dentystyczna dr n. med. Michał Knast

Streszczenie:
Atrycja zębów powoduje duże zmiany w estetyce uśmiechu. Zaburza także równowagę funkcjonalną zgryzu. Użycie odpowiednich materiałów w rehabilitacji protetycznej pacjentów z atrycją pozwala na uzyskanie bardzo dobrych rezultatów. Artykuł omawia przypadek odbudowy startych łuków zębowych za pomocą koron cyrkonowych.

Summary:
Attrition-type tooth wear causes big changes in smile esthetics. It also disrupts the functional balance of the occlusion. The use of appropriate materials in the rehabilitation of patients with tooth attrition allows to achieve very good results. The article discusses the case of attrition-type dental arches wear reconstruction using zirconium crowns.