ZNAJDŹ LEKARZA

sobota, 20 Kwiecień 2019 Wersja beta
Zobacz:

Rola antybiotyków w chorobach przyzębia

Zapalenia tkanek otaczających zęby (periodontitis) mają charakter wieloczynnikowy. Ważny element etiologiczny stanowią drobnoustroje, skumulowane w płytce nazębnej (biofilmie) naddziąsłowo i w kieszonkach dziąsłowych. Pozostają one (de facto) poza organizmem człowieka. Oznacza to, że bardzo trudno znaleźć sposób dystrybucji molekuł antybiotyku we właściwej ilości, tak by w miejscach ich bytowania był on skuteczny. Co więcej, bakterie, tworząc biofilm, zachowują się zupełnie inaczej niż w hodowli planktonicznej na płytkach w laboratorium (ich wrażliwość na antybiotyk potrafi być nawet 1000 razy mniejsza w uporządkowanej strukturze biofilmu). Z tego powodu ryzyko pojawienia się szczepów opornych i braku efektów terapii zapalenia przyzębia antybiotykiem jest znaczne. W związku z tym zasadniczym sposobem jego leczenia pozostaje wciąż mechanoterapia, wspomagana jedynie w określonych przypadkach przez miejscową lub ogólną antybiotykoterapię.

Osobną grupę stanowią pacjenci z tak zwanej grupy ryzyka, którzy każdorazowo w przypadku wykonywania zabiegów stomatologicznych na przyzębiu grożących bakteriemią powinni być zabezpieczani osłoną antybiotyku zgodnie z obowiązującymi zasadami.

Dollarphotoclub_94463450

O zaletach niektórych antybiotyków

Duża skuteczność tetracykliny w leczeniu chorób przyzębia wiąże się z faktem, iż osiąga ona stężenie 5-7 razy wyższe w płynie kieszonki niż w surowicy, hamuje produkcję kolagenazy, moduluje odpowiedź immunologiczną gospodarza, hamując aktywność neutrofili i osteoklastów. Wrażliwe na tetracykliny są także szczepy Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Terapia z zastosowaniem tetracykliny powinna trwać do 3 tygodni (np. w przypadku doksycykliny 1 tabletka po 100 mg dziennie, przy pierwszej dawce 200 mg).

Metronidazol ma szersze działanie niż tetracykliny, chociaż reagują na niego głównie bezwzględne beztlenowce, krętki i wrzecionowce. Jest szczególnie skuteczny przy monoinfekcji (Prevotella intermedia i Porfyromonas gingivalis). Nie jest jednak równocześnie absolutnie przydatny przy obecności fakultatywnie beztlenowego Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Metronidazol jest wartościowym lekiem w terapii opornego, nawracającego periodontitis oraz form martwiczo-wrzodziejących. Chociaż w przypadku tego ostatniego powinien być stosowany w kombinacji z amoksycyliną lub tetracykliną (metronidazol nie posiada żadnej aktywności przeciwko paciorkowcom tlenowym i beztlenowym). Uciążliwość jego stosowania dla pacjenta wiąże się z nieprzyjemnym (metalicznym) smakiem w ustach. W pierwszej dawce podaje się 3 tabletki po 250 mg,
kolejno co 8 godzin po 500 mg i tak przez tydzień (równolegle podawaną amoksycylinę zleca się kontynuować jeszcze przez 2 tygodnie).

Zdolność klindamycyny do wnikania do wnętrza makrofagów i neutrofili może zostać wykorzystana w przypadku chorób przyzębia, którym w okresach zaostrzeń towarzyszą zaburzenia ze strony układu odpornościowego. Nie wolno jej stosować przy infekcji z obecnością Aggregatibacter actinomycetemcomitans w związku z jego absolutną opornością w stosunku do tego antybiotyku. Zalecana dawka: przez tydzień 300 mg co 6 godzin.

Kiedy antybiotyk?

Zapalenia dziąseł

Jeśli przyczyną stanu zapalnego dziąseł jest akumulacja złogów nazębnych (zazwyczaj spowodowana zaniedbaniami higienicznymi), antybiotyk nie jest potrzebny. Zarezerwowany jest on tylko dla pacjentów z grupy ryzyka, w charakterze profilaktycznej osłony, by zapobiec bakteriemii w trakcie mechanoterapii (skalingu).

Natomiast w przypadku wrzodziejącego zapalenia dziąseł mechanoterapia powinna być uzupełniona antybiotykiem, najlepiej amoksycyliną podaną już na 1 godzinę przed leczeniem miejscowym i kontynuowaną przez około 10 dni w dawce 2 g/dzień.

Przewlekłe zapalenie przyzębia

W przewlekłym zapaleniu dziąseł nie ma potrzeby zlecania antybiotyku. Jedynie przy obecności zmian bardzo zaawansowanych, z towarzyszącymi, mnogimi ropniami przyzębnymi lub w nawrotach zaostrzeń można rozważyć podanie ogólne antybiotyku (amoksycylina, metronidazol). Pozwala ono uzyskać korzystniejsze efekty leczenia zachowawczego.

Zapalenie przyzębia agresywne

W przypadku zmian ograniczonych najlepiej zastosować doksycyklinę lub amoksycylinę. Antybiotyk będzie wspierał zasadniczy element leczenia – mechanoterapię. Natomiast w przypadku zmian uogólnionych sprawdza się amoksycylina z metronidazolem.

Pacjenci z grupy Ryzyka, czyli o profilaktyce antybiotykowej w periodontologii

Każde profesjonalne usuwanie złogów nazębnych czy zabieg chirurgiczny w obrębie (zainfekowanych) tkanek przyzębia, a nawet badanie głębokości kieszonek patologicznych prowadzi do przejściowej bakteriemii. Dlatego u niektórych pacjentów (z tak zwanej grupy ryzyka) wskazane jest stosowanie okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej, aby zapobiec zatrzymaniu się bakterii na odległych, uszkodzonych tkankach organizmu i następczemu rozwoju infekcji w tych miejscach.

Kryteria włączenia pacjenta do grupy ryzyka ulegają różnym modyfikacjom, ale zawsze obejmują one pacjentów po przebytym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, z wadami wrodzonymi serca, sztucznymi zastawkami, chorobą reumatyczną, kardiomiopatią przerostową, po chirurgicznym naczyniowym zespoleniu omijającym oraz u osób ze spadkiem odporności (w trakcie chemioterapii onkologicznej u leczonych lekami supresyjnymi, po zabiegu splenektomii, u chorych z cukrzycą, neutropenią), u pacjentów z toczniem rumieniowatym i przez 6 miesięcy u chorych po zabiegu na naczyniach krwionośnych czy zawale mięśnia sercowego. Do grupy tej w ostatnim czasie dołączono również osoby w wieku starczym.

U nich wszystkich zaleca się podanie doustne ampicyliny lub amoksycyliny (w jednej dawce 2 g, a u dzieci 50 mg/kg masy ciała) na godzinę lub pozajelitowo tę samą dawkę na pół godziny przed zabiegiem. U pacjentów uczulonych na penicylinę i jej pochodne należy podać doustnie godzinę przed lub pozajelitowo pół godziny przed zabiegiem jednorazowo 600 mg, a u dzieci 20 mg/kg masy ciała klindamycyny lub 2 g u dorosłych, 50 mg/kg masy ciała dziecka cefaleksyny czy cefadroksylu.

Nie ma potrzeby zlecać pacjentowi z grupy ryzyka pełnej serii antybiotykoterapii z powodu planowanego zabiegu i ryzyka bakteriemii.

Antybiotykoterapia miejscowa

Miejscowa antybiotykoterapia chorób przyzębia (Grinazole, Elysol, Actisite, Atridox) ma swoich zwolenników. Nie ma jednak dowodów, że jest skuteczniejsza od mechanoterapii. Nie eliminuje ona wszystkich rezerwuarów bakterii w jamie ustnej. Wypłukiwanie leku przez ślinę i płyn kieszonki dziąsłowej, a następnie przedostanie się go do przewodu pokarmowego w stężeniach dużo niższych niż terapeutyczne stwarza warunki do powstania lekooporności we wspomnianym ekosystemie. Dodatkowo sposoby aplikacji miejscowej antybiotyków stwarzają korzystne warunki dla wywołania alergii.

Dollarphotoclub_86136484

Testy mikrobiologiczne

Postępy w zakresie biologii molekularnej pozwoliły wprowadzić na rynek stomatologiczny testy mikrobiologiczne oparte na technice PCR (polymerase chain reaction). Informacje, jakie można dzięki nim uzyskać, czasem pomagają w diagnostyce, prognozie, kontroli i skuteczności prowadzonej terapii. Dostarczają one informacji zarówno jakościowych, jak i ilościowych o bakteriach, co może przełożyć się na pomoc w wyborze właściwej antybiotykoterapii. Stwierdzenie na przykład obecności A. actinomycetemcomitans (w przypadku agresywnej postaci periodontitis) wskazuje na potrzebę uzupełnienia mechanoterapii ogólną antybiotykoterapią. I odwrotnie, diagnozując periodontitis chronica z obecnością umiarkowanie wirulentnych bakterii (Eikenella corrodens, Capnocytophaga ochracea), nie mamy potrzeby, prócz mechanoterapii i miejscowych antyseptyków, wprowadzenia ogólnej antybiotykoterapii.

Zasadą nadrzędną, bez względu na wynik testu mikrobiologicznego, pozostaje konieczność przeprowadzenia zabiegów miejscowych w jamie ustnej, a nie zastępowanie ich antybiotykoterapią ogólną.

Pro memoria!

  1. Decyzja o konieczności zastosowania antybiotyku w chorobach przyzębia powinna być dokładnie przemyślana.
  2. Antybiotyk nie powinien być zlecany poniżej ustalonej dawki.
  3. Nie należy stosować antybiotyku, na który bakterie wywołujące patologię nie są wrażliwe.
  4. Nie ma potrzeby używania antybiotyków „ostatniej mody”.
  5. Nie należy stosować antybiotyku o szerokim spektrum działania, jeśli równie skuteczny może okazać się ten o węższym spektrum aktywności.
  6. Nie należy stosować kilku antybiotyków w sytuacji, kiedy wystarcza zaordynowanie jednego.
  7. Nie należy przedłużać antybiotykoterapii poza konieczny do tego czas ani zalecać jego zbyt krótkiego zażywania.

Autor:
dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

Zdjęcia:

Dollarphotoclub

Słowa kluczowe:
antybiotyki, choroby przyzębia, leczenie chorób przyzębia, profilaktyka antybiotykowa, test mikrobiologiczny.

Streszczenie:
Praca omawia terapię antybiotykami chorego przyzębia jako uzupełnienie w niektórych przypadkach mechanoterapii i codziennej kontroli płytki nazębnej. Przedstawia także zasady profilaktyki antybiotykowej, okołozabiegowej, dla zapobiegnięcia bakteriemii. Wspomniane są również testy oparte na technice PCR, które pomagają w wyborze właściwego antybiotyku.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci