Zapalenia tkanek otaczających zęby (periodontitis)
Zapalenia tkanek otaczających zęby (periodontitis) mają charakter wieloczynnikowy. Ważny element etiologiczny stanowią drobnoustroje, skumulowane w płytce nazębnej (biofilmie) naddziąsłowo i w kieszonkach dziąsłowych. Pozostają one (de facto) poza organizmem człowieka. Oznacza to, że bardzo trudno znaleźć sposób dystrybucji molekuł antybiotyku we właściwej ilości, tak by w miejscach ich bytowania był on skuteczny. Co więcej, bakterie, tworząc biofilm, zachowują się zupełnie inaczej niż w hodowli planktonicznej na płytkach w laboratorium (ich wrażliwość na antybiotyk potrafi być nawet 1000 razy mniejsza w uporządkowanej strukturze biofilmu). Z tego powodu ryzyko pojawienia się szczepów opornych i braku efektów terapii zapalenia przyzębia antybiotykiem jest znaczne. W związku z tym zasadniczym sposobem jego leczenia pozostaje wciąż mechanoterapia, wspomagana jedynie w określonych przypadkach przez miejscową lub ogólną antybiotykoterapię.
Osobną grupę stanowią pacjenci z tak zwanej grupy ryzyka, którzy każdorazowo w przypadku wykonywania zabiegów stomatologicznych na przyzębiu grożących bakteriemią powinni być zabezpieczani osłoną antybiotyku zgodnie z obowiązującymi zasadami.
O zaletach niektórych antybiotyków
Duża skuteczność tetracykliny w leczeniu chorób przyzębia wiąże się z faktem, iż osiąga ona stężenie 5-7 razy wyższe w płynie kieszonki niż w surowicy, hamuje produkcję kolagenazy, moduluje odpowiedź immunologiczną gospodarza, hamując aktywność neutrofili i osteoklastów. Wrażliwe na tetracykliny są także szczepy Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Terapia z zastosowaniem tetracykliny powinna trwać do 3 tygodni (np. w przypadku doksycykliny 1 tabletka po 100 mg dziennie, przy pierwszej dawce 200 mg).
Metronidazol ma szersze działanie niż tetracykliny, chociaż reagują na niego głównie bezwzględne beztlenowce, krętki i wrzecionowce. Jest szczególnie skuteczny przy monoinfekcji (Prevotella intermedia i Porfyromonas gingivalis). Nie jest jednak równocześnie absolutnie przydatny przy obecności fakultatywnie beztlenowego Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Metronidazol jest wartościowym lekiem w terapii opornego, nawracającego periodontitis oraz form martwiczo-wrzodziejących. Chociaż w przypadku tego ostatniego powinien być stosowany w kombinacji z amoksycyliną lub tetracykliną (metronidazol nie posiada żadnej aktywności przeciwko paciorkowcom tlenowym i beztlenowym). Uciążliwość jego stosowania dla pacjenta wiąże się z nieprzyjemnym (metalicznym) smakiem w ustach. W pierwszej dawce podaje się 3 tabletki po 250 mg,
kolejno co 8 godzin po 500 mg i tak przez tydzień (równolegle podawaną amoksycylinę zleca się kontynuować jeszcze przez 2 tygodnie).
Zdolność klindamycyny do wnikania do wnętrza makrofagów i neutrofili może zostać wykorzystana w przypadku chorób przyzębia, którym w okresach zaostrzeń towarzyszą zaburzenia ze strony układu odpornościowego. Nie wolno jej stosować przy infekcji z obecnością Aggregatibacter actinomycetemcomitans w związku z jego absolutną opornością w stosunku do tego antybiotyku. Zalecana dawka: przez tydzień 300 mg co 6 godzin.
Kiedy antybiotyk?
Zapalenia dziąseł
Jeśli przyczyną stanu zapalnego dziąseł jest akumulacja złogów nazębnych (zazwyczaj spowodowana zaniedbaniami higienicznymi), antybiotyk nie jest potrzebny. Zarezerwowany jest on tylko dla pacjentów z grupy ryzyka, w charakterze profilaktycznej osłony, by zapobiec bakteriemii w trakcie mechanoterapii (skalingu).
Natomiast w przypadku wrzodziejącego zapalenia dziąseł mechanoterapia powinna być uzupełniona antybiotykiem, najlepiej amoksycyliną podaną już na 1 godzinę przed leczeniem miejscowym i kontynuowaną przez około 10 dni w dawce 2 g/dzień.
Przewlekłe zapalenie przyzębia
W przewlekłym zapaleniu dziąseł nie ma potrzeby zlecania antybiotyku. Jedynie przy obecności zmian bardzo zaawansowanych, z towarzyszącymi, mnogimi ropniami przyzębnymi lub w nawrotach zaostrzeń można rozważyć podanie ogólne antybiotyku (amoksycylina, metronidazol). Pozwala ono uzyskać korzystniejsze efekty leczenia zachowawczego.
Zapalenie przyzębia agresywne
W przypadku zmian ograniczonych najlepiej zastosować doksycyklinę lub amoksycylinę. Antybiotyk będzie wspierał zasadniczy element leczenia – mechanoterapię. Natomiast w przypadku zmian uogólnionych sprawdza się amoksycylina z metronidazolem.
Pacjenci z grupy Ryzyka, czyli o profilaktyce antybiotykowej w periodontologii
Każde profesjonalne usuwanie złogów nazębnych czy zabieg chirurgiczny w obrębie (zainfekowanych) tkanek przyzębia, a nawet badanie głębokości kieszonek patologicznych prowadzi do przejściowej bakteriemii. Dlatego u niektórych pacjentów (z tak zwanej grupy ryzyka) wskazane jest stosowanie okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej, aby zapobiec zatrzymaniu się bakterii na odległych, uszkodzonych tkankach organizmu i następczemu rozwoju infekcji w tych miejscach.
Kryteria włączenia pacjenta do grupy ryzyka ulegają różnym modyfikacjom, ale zawsze obejmują one pacjentów po przebytym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, z wadami wrodzonymi serca, sztucznymi zastawkami, chorobą reumatyczną, kardiomiopatią przerostową, po chirurgicznym naczyniowym zespoleniu omijającym oraz u osób ze spadkiem odporności (w trakcie chemioterapii onkologicznej u leczonych lekami supresyjnymi, po zabiegu splenektomii, u chorych z cukrzycą, neutropenią), u pacjentów z toczniem rumieniowatym i przez 6 miesięcy u chorych po zabiegu na naczyniach krwionośnych czy zawale mięśnia sercowego. Do grupy tej w ostatnim czasie dołączono również osoby w wieku starczym.
U nich wszystkich zaleca się podanie doustne ampicyliny lub amoksycyliny (w jednej dawce 2 g, a u dzieci 50 mg/kg masy ciała) na godzinę lub pozajelitowo tę samą dawkę na pół godziny przed zabiegiem. U pacjentów uczulonych na penicylinę i jej pochodne należy podać doustnie godzinę przed lub pozajelitowo pół godziny przed zabiegiem jednorazowo 600 mg, a u dzieci 20 mg/kg masy ciała klindamycyny lub 2 g u dorosłych, 50 mg/kg masy ciała dziecka cefaleksyny czy cefadroksylu.
Nie ma potrzeby zlecać pacjentowi z grupy ryzyka pełnej serii antybiotykoterapii z powodu planowanego zabiegu i ryzyka bakteriemii.
Antybiotykoterapia miejscowa
Miejscowa antybiotykoterapia chorób przyzębia (Grinazole, Elysol, Actisite, Atridox) ma swoich zwolenników. Nie ma jednak dowodów, że jest skuteczniejsza od mechanoterapii. Nie eliminuje ona wszystkich rezerwuarów bakterii w jamie ustnej. Wypłukiwanie leku przez ślinę i płyn kieszonki dziąsłowej, a następnie przedostanie się go do przewodu pokarmowego w stężeniach dużo niższych niż terapeutyczne stwarza warunki do powstania lekooporności we wspomnianym ekosystemie. Dodatkowo sposoby aplikacji miejscowej antybiotyków stwarzają korzystne warunki dla wywołania alergii.
Testy mikrobiologiczne
Postępy w zakresie biologii molekularnej pozwoliły wprowadzić na rynek stomatologiczny testy mikrobiologiczne oparte na technice PCR (polymerase chain reaction). Informacje, jakie można dzięki nim uzyskać, czasem pomagają w diagnostyce, prognozie, kontroli i skuteczności prowadzonej terapii. Dostarczają one informacji zarówno jakościowych, jak i ilościowych o bakteriach, co może przełożyć się na pomoc w wyborze właściwej antybiotykoterapii. Stwierdzenie na przykład obecności A. actinomycetemcomitans (w przypadku agresywnej postaci periodontitis) wskazuje na potrzebę uzupełnienia mechanoterapii ogólną antybiotykoterapią. I odwrotnie, diagnozując periodontitis chronica z obecnością umiarkowanie wirulentnych bakterii (Eikenella corrodens, Capnocytophaga ochracea), nie mamy potrzeby, prócz mechanoterapii i miejscowych antyseptyków, wprowadzenia ogólnej antybiotykoterapii.
Zasadą nadrzędną, bez względu na wynik testu mikrobiologicznego, pozostaje konieczność przeprowadzenia zabiegów miejscowych w jamie ustnej, a nie zastępowanie ich antybiotykoterapią ogólną.
Pro memoria!
- Decyzja o konieczności zastosowania antybiotyku w chorobach przyzębia powinna być dokładnie przemyślana.
- Antybiotyk nie powinien być zlecany poniżej ustalonej dawki.
- Nie należy stosować antybiotyku, na który bakterie wywołujące patologię nie są wrażliwe.
- Nie ma potrzeby używania antybiotyków „ostatniej mody”.
- Nie należy stosować antybiotyku o szerokim spektrum działania, jeśli równie skuteczny może okazać się ten o węższym spektrum aktywności.
- Nie należy stosować kilku antybiotyków w sytuacji, kiedy wystarcza zaordynowanie jednego.
- Nie należy przedłużać antybiotykoterapii poza konieczny do tego czas ani zalecać jego zbyt krótkiego zażywania.
Autor:
dr n. med. Agnieszka A. Pawlik
Zdjęcia:
Dollarphotoclub
Streszczenie:
Praca omawia terapię antybiotykami chorego przyzębia jako uzupełnienie w niektórych przypadkach mechanoterapii i codziennej kontroli płytki nazębnej. Przedstawia także zasady profilaktyki antybiotykowej, okołozabiegowej, dla zapobiegnięcia bakteriemii. Wspomniane są również testy oparte na technice PCR, które pomagają w wyborze właściwego antybiotyku.