Skuteczna endodoncja w praktyce – od podstaw do szczegółów

Endodoncja

Poniższy tekst jest pierwszym z cyklu artykułów poświęconych zagadnieniom związanym z endodoncją. Ma na celu w przystępny sposób przybliżyć początkującym trudności związane z poprawnym leczeniem kanałowym, a w przepadku bardziej doświadczonych lekarzy – usystematyzować wiedzę. Opisano bieżące standardy leczenia, pokrótce przedstawiono postępowanie krok po kroku. Wykorzystano dokumentację własną autora.

Zabiegi leczenia kanałowego

Zabiegi leczenia kanałowego są rutynowo przeprowadzane w każdej praktyce stomatologicznej. Wszyscy lekarze dentyści wiedzą, ile trudu kosztowało zdobycie umiejętności potrzebnych do wykonania takiego leczenia. Mimo to zdarza się, że nawet doświadczony endodonta spotyka na swej drodze ząb będący wyzwaniem.

Jak ważnejest odpowiednio przeprowadzone leczenie kanałowe, nie trzeba nikogo przekonywać. Często zęby leczone w ten sposób stanowią filary dla prac protetycznych, więc utrata zęba wiąże się z utratą całej pracy protetycznej. Wypełnienie kanałów i odpowiednie zaopatrzenie zębów po leczeniu kanałowym (np. overlay czy korona) ma stworzyć barierę chroniącą przed wnikaniem bakterii do organizmu, tylko perfekcyjne leczenie sprosta temu zadaniu. Dzięki nowoczesnym metodom, odpowiedniemu doborowi sprzętu i przy niezbędnej determinacji i cierpliwości każdy lekarz dentysta jest w stanie spełnić te wymogi. Obecnie standardem stało się opracowanie kanałów instrumentami rotacyjnymi; z kolei metodę obturacji termicznej gutaperki z uszczelniaczem uznajemy za najlepszą (względnie metodę kondensacji bocznej na zimno).

Artykuł stanowi wprowadzenie do endodoncji, przechodząc od kwestii ogólnych, niemniej bardzo ważnych, zmierzając do szczegółów stanowiących często o długoterminowym powodzeniu, a przedstawionych w kolejnych artykułach.

Koferdam – bezpieczne leczenie

Na początek warto wspomnieć o stosowaniu koferdamu. Tylko w taki sposób można bezpiecznie leczyć pacjenta. Koferdam izoluje komorę od śliny i bakterii, a także zapobiega wypływaniu płynów typu NaOCl do jamy ustnej pacjenta. Najczęściej stosowane klamry to 1, 9, 12A i 13A. Nie należy zapominać też o starannej, wstępnej odbudowie zęba przed leczeniem. Usuwamy stare, nieszczelne wypełnienia (szczególnie amalgamaty – ze względu na przewodzenie mogą zaburzać pomiary endometryczne), głównie aproksymalne, tkankę próchnicową i odbudowujemy ząb. Dla mnie materiałem z wyboru jest kompozyt.

Sposób postępowania i użyteczne instrumenty przy leczeniu kanałowym

Przy leczeniu kanałowym powinno się wspomnieć o niezbędnym powiększeniu – minimum to lupy 2,5x; korzystne jest stosowanie mikroskopu zabiegowego.

Po otwarciu komory pierwszym etapem jest odnalezienie ujść kanałów – bardzo pomocne w tym przypadku są różyczki Mounca. Potem następuje negocjacja długości kanałów korzeniowych. Rzecz jasna, wszystko zależy od tego, czy mamy do czynienia z leczeniem pierwotnym, czy powtórnym. Nie będę jednak opisywał metod usuwania starych wypełnień kanałowych, a także usuwania zwapnień i obliteracji kanałów. Może to stanowić treść innego artykułu.

Mając do dyspozycji zdjęcie rentgenowskie leczonego zęba, wstępnie wiemy, czego się spodziewać. Natomiast jedynym miarodajnym badaniem jest pomiar długości kanału za pomocą endometru. Zaczynamy od instrumentu 0.06-0.010 ISO typu pilnik K o podwyższonej sztywności. Te instrumenty są bardzo wytrzymałe, a doginają się do kształtu kanału. Trzeba uważać na wskazanie endometru w obrębie kanałów bocznych. Ręcznie opracowujemy kanał, u mnie najczęściej do rozmiaru 0.1-0.2 ISO. W bardzo trudnych, „twardych” kanałach polecam instrumenty pośrednie w rozmiarze 12.5 i 17.5.

Następnie przechodzimy do instrumentów rotacyjnych. Jest bardzo wiele firm oferujących różne narzędzia. Skupię się na sekwencji, którą można opracować 90% kanałów. Pracujemy na pełnej długości kanału. Kolejno stosuję 02.15, potem 02.20, 04.15, 0.4.20. Warto także poszerzyć 1/3 dokomorową kanału Gates nr 2 lub 3, względnie Pesso, uzyskując jednocześnie bardziej prostolinijny dostęp do kanału. Dalej 04.25, 06.25, 04.35 i jeśli potrzeba, to 04.40. Szerokie kanały, kanały zakażone wymagają mocniejszego poszerzenia. Należy jednak pamiętać, aby znaleźć rozsądny kompromis pomiędzy poszerzeniem systemu kanałowego a biomechaniczną wytrzymałością zęba po leczeniu. Zbytnie poszerzanie kanałów, szczególnie w czwórkach górnych i zębach trzonowych dolnych (kanały mezjalne), może skutkować pęknięciem korzenia i w konsekwencji utratą zęba.

Pomiędzy kolejnymi instrumentami stosujemy irygację kanałów. Protokołów jest wiele. Osobiście używam 5-proc. NaOCl na zmianę z RC-prepem (nadtlenek mocznika i EDTA) na instrumencie wkładanym do kanału. Końcowe płukanie to kwas cytrynowy na 15-20 sekund, potem spirytus. W kanałach zakażonych jako ostatnie płukanie można zastosować 2-proc. CHX.

Większość przypadków leczenia kanałowego staram się traktować jednoseansowo. Przy dwuseansowym leczeniu jako wkładkę do kanału z wyboru stosujemy preparat Ca(OH)2.

Złotym standardem wypełnienia kanału, obok klasycznej metody kondensacji bocznej gutaperki, jest termiczna pionowa kondensacja metodą gorącego plugerra z uszczelniaczem. Najbardziej stabilny wg publikacji [1-3] jest uszczelniacz z żywicą epoksydową.

Zabezpieczanie

Ujścia kanałów po wypełnieniu powinny zostać zabezpieczone, np. kompozytem. Można stosować płynny kompozyt o dowolnym zabarwieniu, umożliwi to łatwe odszukanie ujść kanałów w przypadku np. stosowania wkładów koronowo-korzeniowych.

Ząb po leczeniu kanałowym powinien zostać odbudowany za pomocą nakładu lub korony. Najlepiej poinformować o tym pacjenta przed rozpoczęciem zabiegów endodontycznych.

Piśmiennictwo:

1. Wilkoński W. i wsp.: Porównanie szczelności nowych uszczelniaczy mineralnych Tech Biosealer Endo (Isasan) i MTA Fillapex (Angelus ) oraz uszczelniacza epoksydowego 2Seal (VDW) – badanie in vitro. „Poradnik Stomatologiczny˝, 2011, XI, 8; 293-298.

2. Guldener P.A., Langeland K.: Endodontologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

3. Hargreaves K.M., Berman L.H.: Cohen’s Pathways of the pulp. Mosby, 2010.

Autor:

lek. stom. Piotr Mikołajczyk

Zdjęcia:

Z archiwum autora