Stały aparat ortodontyczny a nieprzyjemny zapach z ust – obserwacja przez rok od początku leczenia

W leczeniu wad zgryzu pierwszym wyborem jest stały aparat ortodontyczny. Choć jednym z celów leczenia ortodontycznego jest poprawa zdrowia przyzębia, ono samo może skutkować zwiększoną skłonnością do krwawień z dziąseł, recesji dziąsłowych i retencji płytki nazębnej [2]. Ponieważ chropowatość powierzchni i wysokie wartości swobodnej energii powierzchniowej wykazują korelację dodatnią z akumulacją i dojrzewaniem płytki [3], obecność aparatu ortodontycznego może nasilić akumulację płytki, prowadząc do zapalenia dziąseł [4]. Dobrze udokumentowano, że leczenie ortodontyczne z zastosowaniem aparatu stałego stanowi czynnik ryzyka zapalenia dziąseł z powodu akumulacji płytki bakteryjnej wokół zamocowań [3, 4].

Halitoza

Halitoza to określenie pochodzące od łacińskiego słowa halitus (oddech) i greckiego przyrostka –osis (stan patologiczny) [5]. Halitoza pochodzenia ustnego jest związana z metabolizmem drobnoustrojów znajdujących się na języku, w ślinie i w płytce nazębnej [6]. Intensywność nieprzyjemnego zapachu z ust wykazuje znamienny związek z ilością obecnych w jamie ustnej lotnych substancji zawierających siarczki. Te związki produkowane są przez drobnoustroje Gram-ujemne, które metabolizują aminokwasy z pożywienia, wytwarzając gazy takie jak siarkowodór (H2S)[7]. Istnieją trzy powszechnie przyjęte metody oceny nieprzyjemnego zapachu z ust: ocena organoleptyczna, chromatografia gazowa i pomiar zawartości lotnych związków siarki [8]. Do tego ostatniego celu używane jest przenośne urządzenie zwane halimetrem (Halimeter, Interscan Corp., Kanada).

Wykazano, że długotrwałe stosowanie aparatów ortodontycznych wpływa na akumulację płytki nazębnej. Choć oceniono krótkoterminowo skutek tego zjawiska w postaci nieprzyjemnego zapachu z ust, dotychczas nie udokumentowano efektów długoterminowych [9-12].

Nasza teza zakładała, że leczenie ortodontyczne może wpływać na występowanie nieprzyjemnego zapachu z ust, zwłaszcza u osób z nieprawidłowym zgryzem. Celem badania podłużnego była ocena wpływu leczenia ortodontycznego na stan przyzębia i występowanie nieprzyjemnego zapachu z ust w populacji z nieprawidłowym zgryzem. Hipoteza zerowa zakładała, że leczenie ortodontyczne nie wpływa niekorzystnie na stan przyzębia i nie nasila nieprzyjemnego zapachu z ust.

Ocena wpływu leczenia ortodontycznego na stan przyzębia i występowanie nieprzyjemnego zapachu z ust w populacji z nieprawidłowym zgryzem

Materiał i metoda badania 

Populacja badana

Zgodę na badanie (B.30.2.CUM.0.04.00.00/99) wydała i protokół badania zatwierdziła komisja etyki medycznej Uniwersytetu Cumhuriyet w Sivas. Wszyscy badani udzielili świadomej zgody. Ochotników z obu grup zrekrutowano i przebadano w okresie od kwietnia 2008 r. do grudnia 2009 roku.

Kryteriami włączającymi były: mycie zębów przynajmniej dwa razy dziennie, dobry ogólny stan zdrowia, niepobieranie żadnych leków, brak wcześniejszego leczenia ortodontycznego, posiadanie przynajmniej 20 zębów.

Kryteria wykluczające obejmowały: niezadowalającą higienę jamy ustnej; stosowanie antybiotyku do 4 miesięcy przed rozpoczęciem badania lub podczas niego, stosowanie innych leków, palenie tytoniu, przebyte zabiegi z zakresu chirurgii ortognatycznej, choroby ogólnoustrojowe w wywiadzie, brak chęci udziału w badaniu. Uczestników poproszono, by powstrzymali się od jedzenia i picia przez przynajmniej 8 h przed wizytami, pozwalając na picie wody do 3 h przed badaniem. Badani mieli także: przez 12 h przed wizytą zaprzestać normalnych czynności związanych z higieną jamy ustnej, włącznie z używaniem płynów do płukania ust i odświeżaczy oddechu, nie spożywać pikantnych potraw, cebuli i czosnku 48 h przed umówionym terminem wizyty; w dniu wizyty nie używać pachnących kosmetyków.

Do grupy badanej wybrano 20 osób z wadami zgryzu kl. I Angle’a, zgłaszających chęć uczestniczenia w badaniu. W wyborze ograniczono się do kl. I Angle’a, ponieważ pacjenci z tym rodzajem wad nie miewają poważnych zniekształceń twarzoczaszki i dlatego badanie można było zakończyć po 1 roku. 7 osób w ciągu pierwszych 3 miesięcy zrezygnowało z dalszego udziału w badaniu z powodów osobistych, toteż zostały one wykluczone z grupy badanej. Ostatecznie pozostało w niej 13 pacjentów (8 kobiet i 5 mężczyzn). Grupę kontrolną stanowiło 12 studentów stomatologii (7 kobiet i 5 mężczyzn) niewymagających leczenia ortodontycznego. Na wstępie wszyscy uczestnicy otrzymali od periodontologa instruktaż higieny jamy ustnej. Następnie poinformowano ich o szczegółach badania.

Pacjenci z grupy badanej oceniani byli na wizycie wstępnej przed leczeniem ortodontycznym, a następnie siedem razy podczas leczenia (1, 3, 5, 7, 9, 11 i 13 miesięcy po założeniu aparatu stałego). Pacjentów z grupy kontrolnej oceniano 3 razy w 3 kolejnych miesiącach. Uczestników pouczono o konieczności utrzymywania idealnej higieny jamy ustnej; jeśli nie spełniali tego warunku, pouczenie powtarzano.

Leczenie ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne składały się z pierścieni na trzonowce z konwertowalnymi rurkami policzkowymi z pionowymi hakami (0,018 × 0,025, American Orthodontics, USA). Na drugich i pierwszych przedtrzonowcach, kłach oraz siekaczach bocznych i centralnych zacementowano zamki (Roth Mini Master Brackets, American Orthodontics). Zęby szczęki wyrównano za pomocą łuków ciągłych, zaczynając od 0,012-calowego drutu niklowo-tytanowego z pamięcią kształtu (Ni-Ti Memory Wire, siła 1, kształt 3, American Orthodontics) i przechodząc do łuku ze stali nierdzewnej 0,016 × 0,022 cala (American Orthodontics). Aparaty zakładał wszystkim pacjentom ten sam ortodonta (M.B.).

Badanie przyzębia

Wszystkich pacjentów badał każdorazowo ten sam periodontolog (A.A.). Kliniczne parametry zdrowia przyzębia, które były oceniane, to wskaźnik płytki (PI) [13] (tab. 1), wskaźnik dziąsłowy (GI) [14] (tab. 2) i głębokość kieszonek (PPD) (tab. 3).

^aznamienne statystycznie

Tab. 1. Wartości średnie i odchylenia standardowe wskaźnika płytki (PI) przed leczeniem ortodontycznym (0) oraz co dwa miesiące (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) w trakcie leczenia. Ponieważ wartości w grupie kontrolnej były stabilne podczas trzech wizyt, podana jest jedna wartość średnia.

Tab. 2. Wartości średnie i odchylenia standardowe wskaźnika dziąsłowego (GI) przed leczeniem ortodontycznym (0) oraz co dwa miesiące (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) w trakcie leczenia.

Tab. 3. Wartości średnie i odchylenia standardowe głębokości kieszonek (PPD) przed leczeniem ortodontycznym (0) oraz co dwa miesiące (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) w trakcie leczenia.

Podczas badania uczestnicy kontynuowali swoje zwykłe praktyki w zakresie higieny jamy ustnej; wszyscy stosowali tę samą metodę szczotkowania zębów (technika Bassa) przy użyciu takich samych szczoteczek (Oral B Pro-Expert 3D Clean). Instruktaż higieny jamy ustnej powtarzano po 1, 3, 5, 7, 9, 11 i 13 miesiącach. Przed każdą wizytą badanym zalecano, by umyli zęby po głównym wieczornym posiłku i powstrzymali się od jedzenia i picia do czasu, aż stawią się w przychodni następnego dnia rano.

Pomiar zapachu z ust

Dla oceny zapachu z ust użyto przenośnego halimetru (Halimeter, Interscan Corp.). Na minutę przed pomiarem badani zamykali usta. Następnie brali do ust plastikową słomkę, trzymając ją ponad grzbietem języka, tak by nie dotykała języka ani śluzówek jamy ustnej. Podczas pomiaru wstrzymywali oddychanie. Pomiar powtarzano dwa razy i wyliczano średnią (tab. 4).

Uzyskane wartości podzielono na cztery kategorie: prawidłowy (od 0 do 100 cząsteczek na miliard [ppb]), lekki (101-150 ppb), silny (151-300 ppb) lub bardzo silny (≥ 301 ppb) [15].

Tab. 4. Wartości średnie i odchylenia standardowe pomiaru nieprzyjemnego zapachu z ust przed leczeniem ortodontycznym (0) oraz co dwa miesiące (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) w trakcie leczenia. Ponieważ wartości w grupie kontrolnej były stabilne podczas trzech wizyt, podana jest jedna wartość średnia.

Analiza statystyczna

Do obliczeń statystycznych wykorzystano oprogramowanie SPSS (v. 14.0; SPSS Inc., USA). Dla porównania parametrów klinicznych pomiędzy wizytami użyto testu t dla prób zależnych, a dla porównań między grupami testu t dla prób niezależnych. W celu analizy korelacji między parametrami klinicznymi posłużono się analizą korelacji rang Pearsona. Za znamienne statystycznie przyjęto wartości p  < 0,05.

Wyniki

Wartości średnie i odchylenia standardowe pomiarów zapachu z ust, PI, GI i PPD podano w tab. 1, 2, 3 i 4. PI grupy badanej pozostawał stabilny od pierwszego do ostatniego pomiaru, jednakże był znamiennie wyższy niż w grupie kontrolnej (p < 0,05). Wyniki oceny GI były najlepsze na pierwszych wizytach. W następnych miesiącach wartości GI w grupie badanej wzrastały i były znamiennie wyższe niż w grupie kontrolnej (p < 0,05). PPD była najniższa na pierwszej wizycie, po czym po założeniu aparatu stałego wzrastała i również w grupie badanej była znamiennie wyższa niż w grupie kontrolnej (p < 0,05). Wartości wszystkich mierzonych parametrów były znamiennie wyższe w grupie badanej niż w grupie kontrolnej (p < 0,05). Tak więc hipoteza zerowa została odrzucona.

Nasilenie nieprzyjemnego zapachu z ust wzrastało od pierwszego pomiaru do siódmego pomiaru (152 ppb), co widać w tab. 4. W każdym punkcie czasowym wyniki pomiaru były znamiennie wyższe w grupie badanej niż w grupie kontrolnej (p < 0,05).

Dyskusja

W publikowanym badaniu przez ponad 1 rok śledzono zmiany nasilenia nieprzyjemnego zapachu z ust i stan przyzębia w populacji pacjentów leczonych stałym aparatem ortodontycznym. Jako grupa kontrolna posłużyły zdrowe osoby bez wad zgryzu i bez leczenia ortodontycznego.

Najczęstszą przyczyną nieprzyjemnego zapachu z ust jest zwiększona zawartość lotnych związków siarki, głównie siarkowodoru (H2S) i metanotiolu (CH3SH) w wydychanym powietrzu. W badaniu do pomiaru zawartości tych związków użyto przenośnego miernika. Jego zalety to: łatwość użycia przez osoby nieprzeszkolone, nieinwazyjność, mała możliwość transmisji zakażeń, przenośność, stosunkowo niska cena i krótki cykl pracy (1-2 minuty odstępu między pomiarami) [16].

Poziom lotnych związków siarki w jamie ustnej koreluje z głębokością kieszonek dziąsłowych, a ich zawartość  w wydychanym powietrzu wzrasta wraz z liczbą i głębokością kieszonek oraz skłonnością do krwawienia z dziąseł [7].

Według naszych obserwacji klinicznych leczenie ortodontyczne z zastosowaniem aparatu stałego powoduje wzrost akumulacji płytki nazębnej, zapalenie dziąseł i pogłębianie się kieszonek dziąsłowych. Jako że nie obserwowano utraty przyczepu łącznotkankowego, zwiększona PPD może być wynikiem tworzenia pseudokieszonek z powodu nadmiernego rozrostu dziąseł.

Po założeniu aparatu stałego nasilenie przykrego zapachu z ust wzrastało przez następne 7 miesięcy. Interesujące było, że jeszcze przed leczeniem w grupie badanej było ono również wyższe niż w grupie kontrolnej. Buckley [17] i Bollen [18] wykazali, że istnieje znamienny związek między nieregularnościami uzębienia a zapaleniem przyzębia. Osoby z nieprawidłowym zgryzem częściej mają tendencję do zwiększonej akumulacji płytki nazębnej, zapalenia dziąseł i pogłębiania się kieszonek dziąsłowych niż osoby z prawidłową okluzją. Wzrost nasilenia przykrego zapachu z ust może korelować ze zwiększoną głębokością kieszonek, co może wynikać z obecności zapalenia dziąseł i innych tkanek przyzębia, ze słabego wydzielania śliny, nadmiernej akumulacji płytki nazębnej albo używania zanieczyszczonych przyrządów do higieny jamy ustnej.

Neiders i Ramos [19] stwierdzili, że przykry oddech może być efektem metabolizmu bakterii tworzących płytkę nazębną lub kolonizujących grzbiet języka i/lub kieszonki dziąsłowe. Bakterie znajdujące się w płytce wymagają od 8 do 14 h dojrzewania, nim zaczną produkować lotne związki siarki. Chroniona przed mechanicznym usunięciem płytka na powierzchniach interproksymalnych może być źródłem przykrego zapachu, wykazując korelację z wartościami poziomu tych związków. Babacan i wsp. [9] obserwowali pacjentów ortodontycznych przez 4 tygodnie, stwierdzając znamienny wzrost nasilenia przykrego zapachu z ust tą samą metodą pomiaru. Wywnioskowali, że akumulacja płytki i podrażnienie dziąseł mogły stworzyć odpowiednie warunki do powstawania nieprzyjemnego zapachu. Przeciwnie, Tonzetich [20] stwierdził, że aparat stały nie powodował przykrego zapachu z ust, ale występowała korelacja między płytką nazębną a zapachem z ust.

Aparat stały może ograniczyć zdolność usuwania resztek jedzenia z ust za pomocą języka. Obecność węglowodanów daje początek przedłużonej ekspozycji szkliwa na kwasy i stymuluje wzrost bakterii kwasotwórczych, takich jak Streptococcus mutans i pałeczki kwasu mlekowego. U pacjentów poddanych aktywnemu leczeniu ortodontycznemu odnotowano pięciokrotny wzrost liczby pałeczek lactobacilli; ich wzrost wykrywano szczególnie na brzegach dziąseł i na krawędziach pierścieni ortodontycznych [21].

Można by spekulować, że mała liczebność próby to ograniczenie tego badania. Jednakże stanowi ono ważny przyczynek do piśmiennictwa z powodu swego długoterminowego schematu, ponieważ mało jest prac omawiających wpływ leczenia ortodontycznego na stan przyzębia, w których obserwacja trwałaby przez 1 rok lub dłużej [21, 22].

Początkowo średnia wartość pomiaru nieprzyjemnego zapachu z ust wynosiła 115 ppb, a w rok po założeniu aparatu stałego wzrosła do 139 ppb. Najwyższy poziom wyniki pomiaru osiągnęły po 7 miesiącach. Dlatego ważne jest zmotywowanie pacjentów ortodontycznych do regularnego dbania o zdrowie przyzębia. Wzrost nasilenia przykrego zapachu trwał do dziewiątego miesiąca leczenia ortodontycznego, a następnie pozostał stabilny. Te wyniki sugerują, że leczenie ortodontyczne powoduje wzrost nasilenia przykrego zapachu w określonym przedziale czasu, który może zależeć od całkowitego ładunku bakteryjnego flory jamy ustnej [7]. Obszary retencyjne składające się z zamków i łuków mogą stymulować wzrost produkcji lotnych związków siarki, które odpowiadają za nasilenie nieprzyjemnego zapachu. Inne parametry zdrowia przyzębia, których wartości wzrastają w tym samym czasie, jak PI, GI i PPD, również mogą odzwierciedlać zmiany wpływające na nasilenie przykrego zapachu.

Jednym ze znaczących wniosków płynących z tego badania jest to, że nasilenie nieprzyjemnego zapachu z ust może być dodatkowym wskaźnikiem wykorzystywanym do sprawdzania stanu zdrowia przyzębia u pacjentów ortodontycznych.

Wnioski

Leczenie ortodontyczne wpływa na nasilenie nieprzyjemnego zapachu z ust

Leczenie ortodontyczne wpływa na nasilenie nieprzyjemnego zapachu z ust, z odniesieniem do wartości PI, GI i PPD. Krytyczny poziom nasilenia nieprzyjemnego zapachu z ust osiągnięty został pod koniec 7 miesiąca leczenia. Zapach z ust może być używany jako wskaźnik przy ocenie stanu zdrowia przyzębia pacjentów. Klinicysta, stwierdzając idealny stan zdrowia jamy ustnej u pacjenta, powinien się kierować nie tylko wartościami GI i PI, ale też zapachem z ust.

Podziękowania

Obliczenia statystyczne wykonali: dr Ömer Uysal i Ebru Osmanoğlu. Redakcji językowej dokonała firma Scribendi Inc.

Konflikt interesów

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

O.S. wysunął pomysł badania, uczestniczył w jego projektowaniu i koordynacji oraz napisał wstępną wersję pracy. A.A. wykonała badania periodontologiczne i zebrała dane. H.Ö. i M.Ç. uczestniczyli w zbieraniu danych periodontologicznych, pomiarach halimetrem i obliczeniach statystycznych. M.B. prowadził leczenie ortodontyczne. Wszyscy autorzy uczestniczyli w dalszym pisaniu pracy i zatwierdzili ostateczną wersję.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj.

„BMC Oral Health” 2016; 16:14.

Zdjęcia:

Fotolia

Piśmiennictwo:

1. Zachrisson S., Zachrisson B.U.: Gingival condition associated with orthodontic treatment. „Angle Orthodontist.” 1972;42(1):26–34.

2. Tufekci E., Dixon J.S., Gunsolley J.C., Lindauer S.J.: Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. „Angle Orthodontist.” 2011;81(2):206–10.

3. Huser M.C., Baehni P.C., Lang R.: Effects of orthodontic bands on microbiologic and clinical parameters. „Am J Orthod Dentofac Orthop.” Orthop. 1990;97(3):213–8.

4. Attin R., Thon C., Schlagenhauf U., Werner C., Wiegand A., Hannig C. et al.: Recolonization of mutans steptococci on teeth with orthodontic appliances after antimicrobial therapy. „Eur J Orthod.” 2005;27(5):489–93.

5. Gusberti F.A.: Clinical and microbiological periodontal aspects in orthodontic treatments. „Schweizerische Monatsschrift fur Zahnmedizin.” 1984;94(5):462–8.

6. Harzer W., Staegemann E.M.: Effect of removable and fixed orthodontic appliances on the marginal periodontium. „Stomatologie der DDR.” 1986;36(11):648–51.

7. Miethke R.R., Vogt S.: A comparison of the periodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and with fixed orthodontic appliances. „J Orofac Orthop.” 2005;66(3):219–29.

8. Miethke R.R., Brauner K.: A comparison of the periodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and with fixed lingual appliances. „J Orofac Orthop.” 2007;68(3):223–31.

9. Lange D.E., Plagmann H.C., Eenboom A., Promesberger A.: Clinical methods for the objective evaluation of oral hygiene. „Deutsche zahnarztliche Zeitschrift.” 1977;32(1):44–7.

10. Silness J., Löe H.: Periodontal disease in pregancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. „Acta Odontol Scand.” 1964;22:121–35.

11. Attin R.: Introduction of a new plaque index designed for control and motivation of orthodontic patients. „Informationen aus Orthodontie Kieferorthopadie.” 2005;37(04):271–3.

12. Balenseifen J.W., Madonia J.V.: Study of dental plaque in orthodontic patients. „J Dent Res.” 1970;49(2):320–4.

13. Heintze S.D., Jost-Brinkmann P.G., Loundos J.: Effectiveness of three different types of electric toothbrushes compared with a manual technique in orthodontic patients. „Am J Orthod Dentofac Orthop.”1996;110(6):630–8.

14. Karkhanechi M., Chow D., Sipkin J., Sherman D., Boylan R.J., Norman R.G. et al.: Periodontal status of adult patients treated with fixed buccal appliances and removable aligners over one year of active orthodontic therapy. „Angle Orthodontist.” 2013;83(1):146–51. 

15. Hickman J., Millett D.T., Sander L., Brown E., Love J.: Powered vs manual tooth brushing in fixed appliance patients: a short term randomized clinical trial. „Angle Orthodontist.” 2002;72(2):135–40.

16. Borutta A., Pala E., Fischer T.: Effectiveness of a powered toothbrush compared with a manual toothbrush for orthodontic patients with fixed appliances. „J Clin Dent.” 2002;13(4):131–7.

17. Deery C., Heanue M., Deacon S., Robinson P.G., Walmsley A.D., Worthington H. et al.: The effectiveness of manual versus powered toothbrushes for dental health: a systematic review. „J Dent.” 2004;32(3):197–211.

18. Sergl H.G., Klages U., Zentner A.: Functional and social discomfort during orthodontic treatment–effects on compliance and prediction of patients’ adaptation by personality variables. „Eur J Orthod.” 2000;22(3):307–15.

19. Bernabe E., Sheiham A., de Oliveira C.M.: Impacts on daily performances related to wearing orthodontic appliances. „Angle Orthodontist.” 2008;78(3):482–6.

The effect of fixed appliances on oral malodor from beginning of treatment till 1 year

Autorzy:

Oral Sökücü, Klinika Ortodoncji, Wydział Stomatologii Uniwersytetu w Gaziantep (Turcja)

Aysun Akpınar, Klinika Periodontologii, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Cumhuriyet w Sivas (Turcja)

Hakan Özdemir, Klinika Periodontologii, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Osmangazi w Eskişehir (Turcja)

Muhammet Birlik, Klinika Ortodoncji, Wydział Stomatologii Uniwersytetu im. Sułtanki Bezmialem w Stambule (Turcja),

Metin Calışır, Klinika Periodontologii, Wydział Stomatologii Uniwersytetu w Adıyaman (Turcja)

Streszczenie:

Aparaty ortodontyczne mogą sprzyjać gromadzeniu się płytki nazębnej, co może powodować zapalenie dziąseł. Nieprzyjemny zapach z ust pochodzący z jamy ustnej jest związany z metabolizmem drobnoustrojów znajdujących się na języku, w ślinie i w płytce nazębnej oraz z ilością lotnych związków siarki. W publikowanym badaniu do oceny nieprzyjemnego zapachu z ust związanego z leczeniem stałym aparatem ortodontycznym w ciągu 1 roku zastosowano halimetr.

Summary:

Orthodontic appliances can enhance plaque accumulation, and this can cause gingival inflammation. Halitosis of oral origin is associated with microbial metabolism on the tongue and in the saliva, dental plaque, and the amount of volatile sulfide-containing compounds. This study used a Halimeter to investigate fixed orthodontic therapy-associated increases in the oral malodor over a year.