Czy jesteś profesjonalistą?

Niektóre treści i reklamy zawarte na tej stronie przeznaczone są wyłącznie dla profesjonalistów związanych ze stomatologią

Przechodząc do witryny www.stomatologianews.pl zaznaczając - Tak, JESTEM PROFESJONALISTĄ oświadczam, że jestem świadoma/świadomy, iż niektóre z komunikatów reklamowych i treści na stronie przeznaczone są wyłącznie dla profesjonalistów, oraz jestem osobą posiadającą wykształcenie medyczne, stomatologiczne lub jestem przedsiębiorcą zainteresowanym ofertą w ramach prowadzonej działalności gospodarczej.

Nie jestem profesionalistą

Stomatologiczne spojrzenie na pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą układową chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem, przeważnie symetrycznych stawów, oraz występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzących do niepełnosprawności, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci.

 

shutterstock_103915271

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) postaci choroby

Wyróżnia się dwie postaci choroby: serologicznie dodatnią lub serologicznie ujemną [1]. Jej róznicowanie uzależnione jest od występowania lub nieobecności w surowicy autoprzeciwciał czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor – RF) w klasie IgM i/lub przeciwciał przeciw cytrulinowanemu peptydowi (ACPA). Najbardziej podatne na tę chorobę są osoby między 30-55 rokiem życia, a więc u szczytu aktywności społecznej i rodzinnej [3]. W wyniku powikłań chorzy na RZS umierają dwa razy częściej w stosunku do populacji ludzi zdrowych. Choroba ma charakter przewlekły, wieloletni, z okresowymi nawrotami [2]. Rozpoczyna się z reguły jako zapalenie wielostawowe. Jej początek może być skryty, choć bywa nagły i ostry. Typowe cechy charakteryzujące rozpoczynający się proces chorobowy to: obrzęk, ból, nadmierna ciepłota, deformacje i powiększenie zarysu stawowego okolicy zajętej procesem chorobowym. Najczęściej proces chorobowy dotyczy dłoni, stóp, obejmuje również stawy skokowe i kolanowe. Zmiany występują symetrycznie. Cechą charakterystyczną jest poranne zesztywnienie stawów. Istotna dla stomatologów lokalizacja zmian chorobowych to zajęcie stawu skroniowo-żuchwowego. Wedle różnych danych stanowi ona 20-30% przypadków rozpoznanego klinicznie reumatoidalnego zapalenia stawów.

 

Etiologia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

Etiologia tej jednostki chorobowej nie jest ustalona. Na chorobę mogą mieć wpływ infekcje wirusowe i bakteryjne, jednak ich udział w powstawaniu RZS nie został potwierdzony. Uznaje się, że reumatoidalne zapalenie stawów ma charakter wielogenowej „wrażliwości”, a nie etiologii [2, 4-8]. Pojawia się częściej w  rodzinach, których członkowie chorowali lub chorują na RZS. Co ciekawe, bliźnięta jednojajowe, mimo identycznego genomu, często nie zapadają na tę samą chorobę – zgodność występowania waha się od kilku do 30% [2].

 

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – objawy

Reumatoidalne zapalenie stawów, wbrew swej nazwie, to choroba wpływająca w swoim przebiegu na inne lokalizacje organizmu człowieka, również lokalizacje pozastawowe. Objawy pozastawowe towarzyszące reumatoidalnemu zapaleniu stawów to:

1.    Zapalenie twardówki, które wywołuje silne bóle i pogarsza ostrość wzroku.

2.    Powikłania neurologiczne w przebiegu RZS:

•      zajęcie innych nerwów obwodowych, na przykład łokciowego, strzałkowego wspólnego itd.,

•      obwodowa neuropatia,

•      ucisk na szyjny odcinek kręgosłupa, który może wyzwalać zaburzenia czucia korzeniowego lub obwodowego oraz  powodować zaniki mięśniowe.

3.    Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych – stwierdza się u około 75% chorych na RZS. Szczególnie często występuje powiększenie węzłów chłonnych pachowych.

4.    Obecność guzków reumatoidalnych – występują u około 1/5 pacjentów z rozpoznanym RZS, najczęściej w miejscach narażonych na ucisk, szczególnie na powierzchni prostowników przedramienia i na tylnej powierzchni ścięgna Achillesa.

5.    Odkładanie się kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń – może wywoływać choroby naczyń krwionośnych, głównie naczyń małego kalibru. Zmiany w tętnicach mogą przypominać obraz zapalenia guzkowego. Zmiany naczyniowe mogą prowadzić do martwicy palców, większych owrzodzeń skóry i odosobnionego zapalenia nerwów z powodu uszkodzenia naczyń nerwowych.

6.    Zapalenie płuc – przebiega ono zazwyczaj ze śródmiąższowym rozlanym włóknieniem płuc, klinicznie manifestującym się dusznością. Zmiany w płucach czy opłucnej częściej są bezobjawowe i mają charakter licznych guzków reumatoidalnych.

7.    Zapalenie osierdzia – występuje u około 30% chorych na RZS. Zazwyczaj dochodzi do gromadzenia się niewielkiej ilości płynu surowiczo-włóknistego w worku osierdziowym, czemu towarzyszyć może ból w klatce piersiowej, zazwyczaj bez zaburzeń czynności serca. U około 10% chorych gromadzący się wysięk osierdzia prowadzić może do tamponady serca.

8.    RZS oznacza także inne choroby autoimmunologiczne. Przykładem są choroby autoimmunologiczne tarczycy i zespół Sjögrena.

 

Reumatoidalne zapalenie stawów a zespół Sjögrena

Zespół Sjögrena to przewlekła choroba układowa o nieznanej etiologii, charakteryzująca się naciekiem limfocytów w tkance gruczołów wydzielania zewnętrznego. Prowadzi do upośledzenia lub całkowitej utraty ich funkcji. Proces zapalny obejmuje gruczoły łzowe i ślinowe, charakteryzuje się nawracającym lub przewlekłym powiększeniem ślinianki przyusznej.

 

Objawy istotne w rozpoznawaniu zespołu Sjögrena

•      suchość w jamie ustnej trwająca ponad 3 miesiące (także w nosie, gardle czy pochwie),

•      spadek jakości i ilości śliny (kserostomia),

•      konieczność używania płynów przy połykaniu suchego posiłku,

•      dolegliwości bólowe przy połykaniu posiłku,

•      upośledzenie smaku, węchu,

•      zanik brodawek na języku,

•      błona śluzowa wygładzona, czasem pomarszczona,

•      powiększenie ślinianek (głównie przyusznych),

•      nasilona próchnica (brak oczyszczającego działania śliny i jej niskie pH prowadzą do szybkiego rozwoju próchnicy, zwłaszcza szyjkowej),

•      grzybice (sprzyjające warunki do rozwoju przewlekłych zanikowych kandydoz wywołanych przez drożdżaki z rodziny Candida albicans),

•      uczucie drętwienia, parestezji, głównie w obrębie gałęzi nerwu szczękowego, żuchwowego, a czasem też ocznego (na skutek neuropatii nerwu trójdzielnego).

 

Inne objawy to:

•      suchość oczu i skóry,

•      zmniejszone wydzielanie potu,

•      większa wrażliwość na promienie słoneczne, z możliwością powstawania pokrzywki,

•      oczy są bardziej narażone na zmęczenie, pieką, spojówki są zaczerwienione, często chory ma uczucie „piasku pod powiekami”,

•      kserooftalmia i kserostomia, czyli odpowiednio suchość oczu i ust, dotykają 95% chorych na zespół Sjögrena.

 

Bardzo ciężkim skutkiem zespołu Sjögrena jest rozwój chłoniaka (u 1% chorych), dlatego ważne jest systematyczne monitorowanie stanu chorego, aby móc odpowiednio wcześnie zastosować właściwe leczenie systemowe (chemioterapia).

Jednym z większych wyzwań współczesnej medycyny pozostaje, między innymi, leczenie układowych chorób tkanki łącznej, do których należy zespół Sjögrena. Terapia tej grupy chorób polega na zaleczeniu objawów (przynosząc ulgę choremu) oraz zapobieganiu groźnym dla życia powikłaniom. Najpowszechniej stosowane środki farmakologiczne to: sztuczne łzy, maści nawilżające, okłady na oczy, sztuczna ślina oraz inne preparaty nawilżające błony śluzowe. W przypadku bólu przy chorobach reumatycznych stosuje się NLPZ. Ponadto do programu leczenia w uzasadnionych przypadkach włącza się kortykosterydy oraz leki immunosupresyjne.

 

W przypadku zespołu Sjögrena nie są stosowane leki biologiczne – aktualnie są one dopiero testowane i nie można ustalić skuteczności ich działania. Dodatkowo pacjenci powinni nosić okulary ochronne (szczególnie przy wietrznej pogodzie, która może nasilać nieprzyjemne objawy ze strony oczu) oraz osłaniać skórę przed słońcem. Choremu zaleca się używanie nawilżaczy powietrza oraz ograniczenie stosowania klimatyzacji.

 

Depresja i RZS

Depresja i RZS często idą w parze. Badania wskazują także na istnienie relacji między powstawaniem stanów zapalnych w RZS a występowaniem depresji. Ze stomatologicznego punktu widzenia depresja prowadzi do ograniczenia lub czasowego zaprzestania wykonywania codziennych zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej, co wiąże się z pojawieniem się próchnicy zębów, chorób przyzębia, z komplikacjami rozwijającymi się proporcjonalnie do czasu utrzymującej się depresji.

 

Leczenie RZS

Celem leczenia pacjenta chorego na RZS jest – po szybkim rozpoznaniu choroby – niedopuszczenie/ograniczenie destrukcyjnego działania układu immunologicznego niszczącego własne stawy i narządy.

•      Farmakoterapia – leki modyfikujące przebieg choroby – LMPCh (biologiczne, syntetyczne), kortykosterydy, niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwbólowe.

•      Kinezyterapia – leczenie ruchem, gimnastyka.

•      Fizjoterapia.

•      Terapia zajęciowa.

•      Psychoterapia.

•      Edukacja pacjenta.

 

Rozwijająca się choroba powoduje stopniowe ograniczanie ruchomości stawów, a co za tym idzie w znacznym stopniu upośledza zdolności manualne chorego. Konsekwencją tego stanu rzeczy z perspektywy stomatologicznej jest utrudnienie możliwości skutecznego wykonywania zabiegów higienicznych, co prowadzi do rozwoju choroby próchnicowej i przyzębia z ich nieuniknionymi powikłaniami przy długo utrzymującym się takim stanie rzeczy.

 

Umiejscowienie choroby w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych prowadzi do zaburzeń w prawidłowym odżywianiu się, a w następstwie do niedoboru masy ciała czy nawet do znacznego niedożywienia. Niedożywienie białkowo­-energetyczne oraz niedobory witaminy A mogą zaburzać wydzielanie śliny, a w niektórych przypadkach prowadzić do kserostomii. U tych chorych obserwowano także obniżenie poziomu białka całkowitego, amylazy, lizozymu i IgA. Zaburzenia wydzielania śliny stymulowanej i zmniejszenie jej zdolności buforowej prowadzą do próchnicy zębów.

 

Reumatoidalne zapalenie stawów może mieć związek z obecnością zakażenia ogniskowego, czyli zlokalizowanej zmiany patologicznej o charakterze przewlekłym, która stanowi źródło oddziaływania bakteryjnego, toksycznego, alergicznego i nerwowego w najbliższym otoczeniu. W specyficznych warunkach, m.in. spadku odporności organizmu, może wywoływać poważne choroby, wśród których wymienia się właśnie reumatoidalne zapalenie stawów. Istotna jest więc ocena radiologiczna i kliniczna stanu uzębienia pacjentów nieobciążonych RZS i pacjentów z RZS. Ważna jest eliminacja ognisk zębopochodnych, mogących prowadzić do zaostrzenia choroby, zgodnie z obowiązującymi zasadami.

 

RZS powoduje również kliniczne problemy w postępowaniu stomatologicznym ze względu na ograniczony w różnym zakresie stopień rozwierania, co ma wpływ na możliwości leczenia stomatologicznego.

 

PODSUMOWANIE

Istnieje wiele kontrowersji co do możliwej współzależności pomiędzy chorobami jamy ustnej a reumatoidalnym zapaleniem stawów. W obu chorobach występuje znacznie podwyższony poziom cytokin prozapalnych, niski poziom tkankowych inhibitorów metaloproteinaz oraz wysoki poziom metaloproteinaz substancji międzykomórkowej, PG2 i komórek zapalnych. Niewątpliwie trudności w skutecznym wykonywaniu zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej mają związek z paradontopatiami towarzyszącymi RZS [2, 5-7].

Niestety, obecnie nie można zapobiec wystąpieniu RZS, ale odpowiednio wczesne wykrycie i leczenie choroby pozwala na coraz częstsze uzyskanie długotrwałej remisji. Pacjent z RZS  w gabinecie stomatologicznym wymaga troski i indywidualnego podejścia ze względu na specyfikę przebiegu choroby i związane z nią komplikacje stomatologiczne.

Autor:

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Stomatologia Zdrowego Uśmiechu

Zdjęcia:

Shutterstock

Streszczenie: Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną na podłożu autoimmunologicznym, powodującą liczne problemy kliniczne. Około 20-30% przypadków zmian chorobowych w stawie skroniowo-żuchwowym jest efektem tego schorzenia. W swoim przebiegu oprócz stawów może zajmować również inne tkanki i narządy organizmu.

Piśmiennictwo:

1.     Głuskosz P., Filipowicz-Sosnowska A. i Tłustochowicz W.: Reumatoidalne zapalenie stawów. „Reumatologia”, 2012; 50, 2: 83-90.
2.     Mackiewicz S.: Reumatoidalne zapalenie stawów – aspekty immunobiologiczne. „Reumatologia”, 2011, 49, 4: 223-230.
3.     Kucharz E.J.: Reumatoidalne zapalenie stawów, [w:] Puszczewicz M. (red.): Wielka Interna, t. 9. Medical Tribune, Warszawa 2010, 75-88.
4.     Ciechanowicz A., Ostanek M.: Czynniki genetyczne w patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów. „Reumatologia”, 2009, 47, 3: 143-150.
5.     Mackiewicz S.: Reumatoidalne zapalenie stawów: koncepcje patogenetyczne i terapeutyczne. „Monografia konferencji reumatologicznej”. Poznań 1997; 1: 5-40.
6.     Szmyrka-Kaczmarek M., Wiland P.: Tocilizumab – inhibitor receptora interleukiny 6 – nowa opcja terapeutyczna w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. „Reumatologia”,  2009, 47: 85-94.
7.     Paradowska-Gorycka A., Maśliński S.: Komórki Th17 w patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów. „Reumatologia”, 2010, 48: 337-344.
8.     Mackiewicz S.: Geneza reumatoidalnego zapalenia stawów a możliwości terapii. „Reumatologia”, 2010, 48: 11-13.
9.     Adler G.: Cytokiny w początkowych etapach odpowiedzi odpornościowej. „Reumatologia”, 2009, 47: 230-235.