W stomatologii najważniejsze to wiedzieć

Rozmowa z prof. dr. hab. Stefanem Baronem, kierownikiem Katedry Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji.

Za nami X Międzynarodowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia, który w tym roku odbył się na zamku w Mosznej. Jak pan profesor ocenia tegoroczną edycję tej imprezy?

Oceniam ją bardzo wysoko, pojawiły się nowe tematy, nowe opracowania i nowe twarze, które się tym zajmują. Mieliśmy też porównanie z osiągnięciami naszych kolegów z Ukrainy i Słowacji w zakresie leczenia dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia (URNŻ). Jeśli chodzi o technologię i badania, to ośrodki w tych krajach nie odbiegają od standardów europejskich.

Rozpoczęły się też już wstępne rozmowy o naszej dalszej współpracy.

Na zjeździe podkreślano, że choroba ta nie jest jeszcze uznawana przez ogół lekarzy jako interdyscyplinarna i rzadko brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej bólów głowy.

Natomiast co do filozofii leczenia dysfunkcji w dalszym ciągu jest pewien spór między niektórymi kolegami, również w Polsce. Bardzo dużo osób uważa, że prym w przyczynach dysfunkcji wiedzie okluzja. Natomiast mój ośrodek i wiele osób w Polsce reprezentuje pogląd, że przyczyną jest pewien odruch na stres ośrodkowego układu nerwowego, który „manipuluje” napięciem mięśni żwaczowych. Bardzo dużą rolę odgrywa tu trójneuronowa droga odruchu, która jest przypisana tylko tym mięśniom, które poruszają żuchwą, i jest przyczyną dolegliwości.

Tematem przewodnim tegorocznego Zjazdu PTDNŻ były chirurgia i protetyka w leczeniu zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego. W porównaniu z tematyką z ubiegłego roku (leczenie wielospecjalistyczne) nastąpiło pewne zawężenie tematyczne. Dlaczego akurat chirurgia i protetyka?

Dlatego, ze pojawia się wiele doniesień na temat chirurgicznego leczenia tych stanów, chcieliśmy ten problem wyjaśnić i przedstawić doświadczenia osób, które zajmują się nim na co dzień.

Kiedyś gościliśmy profesora z Kolonii, potwierdził on fakt, że leczenie dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych to ułamek procenta jego działalności chirurgicznej. Natomiast w literaturze pisze się o działaniu na wielką skalę, co rodzi w środowisku lekarskim przekonanie, że to leczenie powinno być chirurgiczne. Skala błędnych rozpoznań i powikłań po takim leczeniu jest bardzo poważna.

Protetyka to również nieprzypadkowy wybór. To właśnie ona niesie najwięcej powikłań, jeżeli chodzi o przyczyny dysfunkcji URNŻ. Zwłaszcza niekontrolowane podnoszenie zgryzu z użyciem uzupełnień stałych i mieszanych prowadzi do poważnych powikłań ze strony stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni. Niestety część leczenia protetycznego jest nieodwracalna, w związku z czym bardzo mocno dyskutujemy nad tym problemem, żeby nie stwarzać sytuacji, w której lekarz nie będzie się już mógł wycofać. Najpierw doprowadźmy pacjenta z dysfunkcją, zwłaszcza z jednostronnym przykurczem mięśniowym, do równowagi mięśniowej, a potem zaczynajmy leczenie. To niestety wiąże się z czasem i nacisk ze strony pacjenta bardzo często bywa tragiczny w skutkach. Lekarz poddaje się tej presji, a potem pacjent, którego zaczyna boleć głowa i nie może np. usunąć koron z ust, poddaje ocenę tej pracy sądowi.

Stąd Towarzystwo podjęło temat leczenia protetycznego, które u osób cierpiących na bruksizm musi być idealne.

Czy wiadomo już co będzie tematem przyszłorocznego zjazdu?

Zastanawiamy się, czy nie poruszyć problemu sposobów rozluźniania mięśni, który jest często w sposób kontrowersyjny realizowany przez niektóre towarzystwa stomatologów. Plan jest w trakcie ustaleń.

W tym roku minęło 16 lat od powstania Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia. Jak pan profesor ocenia jego dotychczasową działalność?

Dokonała się bardzo duża rewolucja, jeżeli chodzi o poglądy na temat przyczyn i leczenia dysfunkcji narządu żucia. Jako powód dysfunkcji przyjęto nie chorobę stawów skroniowo-żuchwowych czy przemieszczenie krążka, ale przyczynę mięśniową, która jest obecnie analizowana na wiele sposobów. Różne są też sposoby jej niwelowania. Współpracujemy z fizjoterapeutami, ponieważ dłużej trwające dysfunkcje generują zmiany w kręgosłupie szyjnym i piersiowym.

Pojawiły się także opinie o pozytywnym działaniu kinezjotapingu, który również zaczęliśmy wcześniej stosować z dużym powodzeniem. Stosuję go osobiście w klinice w Gliwicach, poddawane są mu mięśnie żwacze, karku i obręczy barkowej. Nie zdarzyło się, żeby ta forma dodatkowego leczenia nie pomogła pacjentowi.

Druga strona medalu to badania światowe, w których Japończycy i Holendrzy w wyraźny sposób określili podział bruksizmu na nocny i dzienny. Bruksizm nocny określa się jako zaburzenie snu i to zostało bardzo dobrze zdiagnozowane m.in. przez prof. Kato w komorze snu i potwierdzone przez badaczy holenderskich.

My również prowadziliśmy badania u studentów, z użyciem badania holterowskiego oraz EMG, i mamy bardzo podobne wyniki. Bruksizm nocny to nie ciągłe zgrzytanie zębami, ale wysuwanie żuchwy i zgrzytanie zębami w odcinku przednim, trwające ok. 10 sekund, ale powtarzające się podczas snu paradoksalnego kilkadziesiąt razy.

Bardzo łatwo go rozpoznać, efektem jest bowiem starcie zębów przednich. Natomiast bruksim dzienny traktowany jest przez większość naukowców jako nawyk parafunkcjonalny, z którym pacjent sam musi walczyć. Głównie introwertycy, ludzie ambitni okazują emocje właśnie poprzez napinanie mięśni żwaczowych, co skutkuje zaciskaniem zębów i bólem rzutowanym imitującym migrenę.

Doszliśmy do wniosku, że problemy w stawach skroniowo-żuchwowych to efekty, a nie przyczyna napięć mięśniowych. To skłoniło Towarzystwo, aby zająć się jatrogennymi przyczynami tych dysfunkcji, jakimi są często, niestety, źle prowadzona szynoterapia, protetyka i ortodoncja.

Bardzo dużo ortodontów zaczęło zwracać na to uwagę, bada czynnościowo pacjentów i zasięga informacji, jak zaplanować leczenie. To bardzo cenne, ta interdyscyplinarność daje dobre perspektywy na przyszłość.

Jak problem dysfunkcji wygląda w innych krajach?

Jeżeli chodzi o badania epidemiologiczne, to właściwie bardzo podobnie. Dysfunkcje powoli zaczynają się sprowadzać do problemu bruksizmu. Jego powikłania to: bóle głowy, trzaski w stawach, zmiany w przyzębiu, starcie patologiczne zębów, zmiany w stosunkach kręgów szyjnych i piersiowych. Określa się go na poziomie 70-80% populacji, z tego do 20% cierpi na tzw. postać bólową, pozostałą część stanowią osoby, które już mają wzmożone napięcie mięśniowe, ale ich system adaptacyjny niweluje złe jego skutki.

Większość z nich zwraca się z bólem głowy nie do stomatologa, ale do neurologa, laryngologa, okulisty. Coraz częściej jednak zdarza się, ze lekarze POZ, neurolodzy i laryngolodzy odsyłają pacjentów do nas.

To bardzo dobra prognoza, lepiej to wygląda niż w krajach ościennych, gdzie pacjenci kierowani są do leczenia psychiatrycznego i fizykoterapeutycznego bez likwidowania zasadniczej przyczyny.

W naszej katedrze przeprowadziliśmy badania, które zakończyły się pracą doktorską. 89 osób z rozpoznaną przez neurologa migreną chorowało na bruksizm i zostało wyleczonych z bólu w ciągu kilku tygodni.

Na świecie często spotyka się złe szyny okluzyjne, które nie działają. Zniechęca to pacjentów do ich noszenia. Pacjenci ci nie są kontrolowani, a powinni być pod stałą opieką lekarza prowadzącego. To zaniedbanie prowadzi do wielu powikłań.

Jest pan profesor kierownikiem Katedry Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Proszę powiedzieć, jakie badania prowadzi obecnie pana jednostka?

Powołana została w 2004 roku, najpierw była to Katedra Dysfunkcji Narządu Żucia, a od 3 lat została poszerzona o Zakład Ortodoncji.

Obecnie głównym zadaniem katedry jest opracowanie obiektywnej formy podnoszenia zwarcia za pomocą badania radiologicznego stawów skroniowo-żuchwowych. Przy podnoszeniu zwarcia badamy stan stawów skroniowo-żuchwowych przed i w trakcie ustalania zgryzu.

Lekarze stomatolodzy bardzo boją się tej metody albo wręcz nie używają rentgenodiagnostyki stawów skroniowo-żuchwowych. Przy cyfrowych zdjęciach SSŻ dawka promieniowania wynosi około 12-15 mikrosilwertów. W ciągu roku pacjent może przyjąć medyczną dawkę na poziomie 1000 mikrosilwertów.

Dla przykładu na Śląsku dawka roczna promieniowania pochłoniętego to 2000-2500 mikrosiwertów. Jeszcze większe dawki można spotkać np. w Norwegii i na dużych wysokościach w Turcji.

Obawy te wynikają również z przestarzałych ustaw, jeśli chodzi o radiologię, które zostały sformułowane jeszcze w okresie zimnej wojny.

Ważne jest to, aby lekarze potrafili wytłumaczyć pacjentom, jak mała jest to dawka. W stomatologii najważniejsze jest wiedzieć, a nie robić na oko.

Kolejne badania, które obecnie są prowadzone przez katedrę, związane są ze znalezieniem najefektywniejszej metody rozluźnienia mięśni. Badamy również wpływ działania kwasu hialuronowego na SSŻ, który sprawdza się w zaawansowanych stanach chorób stawu skroniowo-żuchwowego.

Obecnie zakończone są również badania z zastosowaniem kolagenu, który podajemy domięśniowo lub dostawowo w zależności od wskazań.

Prowadzimy również badania związane z określeniem skutków miejscowego działania tych leków poprzez badanie pH mięśni żwaczy i stawów skroniowo-żuchwowych.

Od kilku lat współpracuje pan profesor z naukowcami z Politechniki Śląskiej. Celem tej współpracy jest opracowanie efektywniejszych metod leczenia bruksizmu. Proszę o tym opowiedzieć.

W tym roku kończymy 3-letni grant z Politechniką Śląską – Oddział Polskiej Akademii Nauk w Gliwicach, gdzie byłem głównym wykonawcą badań na temat detekcji i leczenia bruksizmu. Opierały się one na badaniu holterowskim oraz badaniu napięcia mięśni w czasie snu.

W badaniach tych zaobserwowaliśmy zależność pomiędzy wzmożoną pracą serca w momencie zgrzytania i zaciskaniem zębów. Skonstruowaliśmy urządzenie, które było zarówno badaniem holterowskim, jak i badało EEG mięśni żwaczowych. Potwierdziły one doniesienia japońskie, w których stwierdzono, że w czasie snu co pewien czas dochodzi do tachykardii, a później zaburzenia pracy mózgu w postaci EEG i napięcia mięśni.

Katedra to również dydaktyka?

Dydaktykę prowadzimy na 3 latach studiów – 2, 3 i 4 roku. Studenci uczą się fizjologii, patologii, mają również zajęcia dotyczące szynoterapii. Każdy ma okazję wykonać u siebie taką szynę i ją przetestować.

Jeśli lekarz ma doświadczenie, to lepiej leczy. Jeśli lekarz wierzy w metodę, to ona skutkuje. W przypadku kiedy lekarz nie wierzy w metodę, to nawet znieczulenie się nie udaje.

Na 5 roku studenci mają bezpośredni kontakt z pacjentem i mam nadzieję, że już od kilkunastu lat rośnie nam pokolenie lekarzy stomatologów, którzy potrafią diagnozować dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia.

Na co powinien zwracać uwagę praktyk w swoim gabinecie podczas badania pacjenta?

Podstawa to badanie czynnościowe, który doświadczony lekarz zrobi w minutę.

Źle jest, jeśli lekarz na pierwszej wizycie nie przeprowadzi tego badania. Jeśli nie rozpozna dysfunkcji URNŻ, nie zapyta pacjenta o ból głowy, a po wykonaniu protez pacjent zgłosi się z bólem, wtedy bardzo trudno obronić tego lekarza.

W ostatnich latach coraz popularniejszy wśród lekarzy stomatologów jest temat okluzji. Mówi się o prawidłowej okluzji jako podstawie zdrowia jamy ustnej. Jaka jest jej rola w prawidłowym funkcjonowaniu narządu żucia?

Okluzją zajmuje się bardzo dużo osób i firm. Lekarze współpracujący z tymi firmami promują przyrządy, które powinny gwarantować prawidłową okluzję. W tym wszystkim jest pewne zakłamanie dlatego, że okluzja musi być idealna w leczeniu protetycznym, a szczególnie ważna jest u osób chorych, które kontaktują zęby ze sobą. Prawidłowa okluzja bez leczenia napięcia patologicznego mięśni nie wyleczy pacjenta.

Jeśli zada pani pytanie osobom, które prowadzą kursy – jak często osoba kontaktuje zęby ze sobą – to, proszę mi wierzyć, że nie otrzyma pani odpowiedzi.

Bo skoro okluzja ma być bezpośrednią przyczyną różnych zaburzeń, to pacjent powinien mieć często zęby w kontakcie, a zdrowy pacjent ma zęby w kontakcie ok. 20 minut na dobę.

A poza tym w tej całej maszynerii, która pomaga w robieniu protez lekarzowi i technikowi, zawsze nieodłącznym problemem jest ustalenie zgryzu. I mając najlepszy artykulator, kinezjograficzny łuk twarzowy połączony z komputerem i drukarką, dochodzi w końcu do fazy, kiedy lekarz musi połączyć żuchwę ze szczęką, najczęściej nagryzając wosk. Jeśli pacjent ma jednostronny przykurcz, to ten wosk będzie zaciśnięty mocniej np. po lewej stronie i okluzja będzie „realizowana” w patologicznym zwarciu.

Jaki był najtrudniejszy przypadek w pana karierze zawodowej?

Pacjent po 30-tce, który zgłosił się z trzaskiem w stawie. Zdiagnozowałem bruksizm z jednostronnym silnym napięciem mięśniowym. Następnie zastosowałem u niego szynę relaksacyjną. Zgłosił się do mnie jeszcze 2 razy, wyleczony – jak twierdził – bez żadnych dolegliwości. W międzyczasie wykonano zdjęcie stawów skroniowo-żuchwowych. Pacjent zaprzestał noszenia szyny relaksacyjnej. Po roku wrócił z problemem braku możliwości otwarcia ust, otwierał je tylko na ok. 2 cm. Próby znieczulenia nic nie dały, ponownie wykonałem mu zdjęcie stawów skroniowo-żuchwowych i okazało się, że w stawie, w którym był trzask, pojawiły się zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze na powierzchni głowy żuchwy, panewki stawowej ubytki kości, wykwity kostne i doszło do podejrzenia zrostu łącznotkankowego. To było dla mnie ogromne zaskoczenie, że po roku z powodu bruksizmu doszło do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych u pacjenta w tak młodym wieku, spotyka się je niezmiernie rzadko nawet u osób starszych.

Drugi przypadek to pacjent – student z porażeniem nerwu twarzowego.

Cierpiał na bruksizm, nosił szynę relaksacyjną i po sesji przez kilka dni jej nie zakładał. Zaowocowało to tak silnym przeciążeniem jednego z tych stawów, że moim zdaniem doszło do ucisku tkanek zakrążkowych i nerwu uszno-skroniowego oraz struny bębenkowej, która łączy nerw trójdzielny z twarzowym. Następstwem było zapalenie nerwu twarzowego. Szybka konsultacja z neurologiem, podanie sterydów, zastosowanie elektrostymulacji i szyny w ciągu kilku tygodni poprawiło jego stan.

Bardzo niebezpieczne przy trzaskach w stawie skroniowo-żuchwowym i niemożności otwierania ust jest podwiązywanie żuchwy, tzw. procy bródkowej, przez niektórych lekarzy. Utrwala to przemieszczenie krążka z zablokowaniem. Bardzo trudno wtedy zrobić szynę.

Jak pan ocenia rozwój polskiej stomatologii na przestrzeni ostatnich dwudziestu pięciu lat?

Dokonały się niesamowite zmiany. Stomatologia w latach 90. była jedną z dziedzin medycyny, która  rozwijała się najburzliwiej. Jako pierwsza została sprywatyzowana, dzięki temu stomatolodzy kupowali najnowocześniejszy sprzęt, lepszy nawet od istniejącego w danym czasie na Zachodzie.

Nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o Europę i świat, również jeśli chodzi o leczenie dysfunkcji narządu żucia. Mamy bardzo dużo sukcesów.

Jakie wyzwania stoją przed stomatologią. Czy zmierzamy w kierunku stomatologii holistycznej?

Ona się już zaczęła, rozwija się. W mojej wypowiedzi chcę właśnie zwrócić uwagę na stomatologię holistyczną, badanie całego pacjenta, wywiad dotyczący chociażby bólu głowy, pleców, karku. To jest zastosowanie różnych metod leczenia. Współpracujemy m.in. z psychiatrami, dlatego że pacjenci cierpiący przez wiele lat na niezdiagnozowany ból zaczynają chorować na depresję . Potrzebujemy pomocy farmakologicznej. Potrzebujemy również celowanego masażu limfatycznego i innych rodzajów współpracy z fizjoterapeutami.

Kompleksowe podejście do problemu pacjenta jest niezmiernie ważne i tego uczę studentów.

Anna Bętkowska-Bielach