Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w diagnostyce zmiany zapalnej wyrostka zębodołowego szczęki – opis przypadku

Diagnostyka radiologiczna tkanek okołowierzchołkowych zębów i kości wyrostka zębodołowego opiera się w głównej mierze na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich zębowych i pantomograficznych [1, 2]. W szczególnych przypadkach mogą być one niewystarczające dla ustalenia prawidłowego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia [3, 4]. W codziennej praktyce stomatologicznej coraz częstsze zastosowanie znajduje cyfrowa tomografia wolumetryczna (CBCT). Wizualizacja w kilku płaszczyznach pozwala na szczegółową ocenę przestrzenną zmiany patologicznej oraz właściwe zaplanowanie zabiegu chirurgicznego i ograniczenie ryzyka powikłań. Ze względu na możliwości diagnostyczne oraz coraz większą dostępność obserwuje się zainteresowanie tą nową metodą obrazowania, a co za tym idzie pojawia się coraz więcej dowodów na konieczność sięgania po CBCT przed podjęciem leczenia. Liczne doniesienia naukowe wskazują, że przedstawienie okolicy występowania zmiany chorobowej w trzech płaszczyznach oraz możliwość jej rekonstrukcji przestrzennej (3D) nierzadko diametralnie zmienia wstępną jej ocenę dokonaną w oparciu o konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie. Bywa, że pociąga to za sobą całkowitą zmianę taktyki leczenia [5-8].

W pracy przedstawiono diagnostykę i leczenie rozległego ubytku kości szczęki w okolicy zębów 14-12.

Opis przypadku

Pacjent B.L., lat 35, został skierowany przez lekarza stomatologa celem konsultacji. W wywiadzie podał, że około dwa miesiące wcześniej na wyrostku zębodołowym szczęki pojawił się stan zapalny manifestujący się obrzękiem dziąsła i bólem zębów 14, 15. Z czasem pojawiła się przetoka ropna na dziąśle. Ząb 14 był leczony endodontycznie kilka lat wcześniej, ze względu na duże zniszczenie tkanek twardych wykonano koronę na wkładzie koronowo-korzeniowym. Celem ustalenia przyczyny toczącego się stanu zapalnego wykonano RTG pantomograficzne (fot. 1). Ze względu na lokalizację przetoki podjęto w pierwszej kolejności decyzję o leczeniu endodontycznym zęba 15, jednak mimo prawidłowej terapii stan zapalny nie ustąpił (fot. 2).

Fot. 1. RTG pantomograficzne wykonane przed podjęciem leczenia.

Fot. 2. RTG zębowe kontrolne okolicy 14-15 po przeprowadzeniu leczenia endodontycznego zęba 15.

W dniu zgłoszenia w badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność przetoki ropnej na dziąśle w okolicy 14, 15, na wysokości około 1/2 długości ich korzeni. Zęby nie reagowały na opuk, były niebolesne i stabilne. Na załączonym przez pacjenta RTG pantomograficznym i przylegającym okolicy 14, 15 stwierdzono obecność cienia wielkości około 2 mm między korzeniami zębów 14 i 15. Prawdopodobnie był to przepchnięty podczas leczenia zęba 14 materiał do wypełnień kanałów korzeniowych. Wokół niego stwierdzono obszar przejaśnienia sugerujący ubytek tkanki kostnej. Celem dokładnego zobrazowania charakteru i rozległości zmian chorobowych wykonano badanie CBCT szczęki. Pozwoliło ono na analizę tkanek twardych wyrostka zębodołowego szczęki w odcinku 15-12 w trzech płaszczyznach.

Stwierdzono prawidłową budowę korzeni zębów 14 i 15, z wypełnionymi kanałami korzeniowymi. Uwidoczniono obecność owalnego przejaśnienia w kości szczęki, zlokalizowanego w odcinku 15-12, podniebiennie w stosunku do korzenia zęba 13. Ciągłość blaszki zbitej podniebiennej wyrostka zębodołowego w okolicy 14 była przerwana, ubytek tkanki kostnej obejmował korzenie zębów 14 i 13, korzenie zęba 15 oraz 12 były poza obszarem zmiany. Na dolnej granicy ubytku w kości, w okolicy 1/3 przywierzchołkowej zakrzywionego korzenia zęba 14, na jego powierzchni dystalnej stwierdzono obecność niewielkiego ciała obcego (fot. 3, 4, 5, 6). CBCT pozwoliło dokładnie określić zasięg zmiany i ustalić plan leczenia chirurgicznego. Przede wszystkim musiało ono zostać poprzedzone leczeniem endodontycznym zęba 13. Następnie wykonano zabieg operacyjny wyłuszczenia zmiany zapalnej i usunięcia ciała obcego z kości szczęki z resekcją korzeni zębów 14 i 13. W znieczuleniu miejscowym Citocartin 100 z cięcia poziomego na wyrostku zębodołowym w okolicy 15-12 (przez przetokę) odpreparowano błonę śluzową z okostną. Stwierdzono ubytek blaszki kostnej zewnętrznej w rzucie korzenia 14, poszerzono go, uwidaczniając szczyty korzeni zębów 14 i 13, które zresekowano. Podniebiennie w stosunku do korzenia 13 i bocznie w kierunku korzeni zębów 14 i 12 stwierdzono rozległy, owalny ubytek kości wypełniony tkanką ziarninową i treścią ropną, grudkowatą, o barwie zielonkawej.

Wyłyżeczkowano rwącą się tkankę wyścielającą ubytek wraz z przepchniętym cementem korzeniowym. Uzyskany materiał tkankowy oddano do badania histopatologicznego. W dnie ubytku kostnego stwierdzono zniszczenie podniebiennej blaszki kostnej na obszarze około 5 mm. Na ścianie dystalnej ubytku pooperacyjnego stwierdzono zniszczenie kości dna zatoki szczękowej i punktowe uszkodzenie jej błony śluzowej. Do ubytku kostnego założono preparat kolagenowy, brzegi kostne wygładzono, ranę zszyto na głucho. Zabieg przeprowadzono w osłonie antybiotykowej – Clindamycin 600 – wdrożonej przed zabiegiem, którą utrzymano przez 6 dni.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, w 14 dobie usunięto szwy. Otrzymano wynik badania histopatologicznego: fragment tkanki łącznej wraz z beleczkami kostnymi objęty przewlekłym, ogniskowo zaostrzonym wysiękiem zapalnym. Ogniskowo obecny wysięk ropny z licznymi koloniami bakteryjnymi. Wyściółki nabłonkowej torbieli nie znaleziono.

Fot. 3. Badanie CBCT szczęki – widoczne ognisko osteolityczne
w okolicy zęba 14, obecność ciała obcego.

Fot. 4. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie czołowej nieco podniebiennie w stosunku do poprzedniego – widoczny ubytek osteolityczny
w okolicy 14-12 obejmujący korzenie 14 i 13 sugeruje położenie ubytku
osteolitycznego podniebiennie i dystalnie w stosunku do korzenia zęba 12,
przerwanie ciągłości blaszki podniebiennej w rzucie szczytów korzeni zęba 14.

Fot. 5. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie czołowej podniebiennie
– owalne ognisko osteolityczne położone podniebiennie
w stosunku do korzeni zębów 14, 13.

Fot. 6. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie horyzontalnej potwierdza obecność ubytku osteolitycznego obejmującego korzenie zębów 14 i 13 dalej położonego podniebiennie w stosunku do nich, z perforacją blaszki zbitej podniebiennej.

Podsumowanie

Diagnostyka radiologiczna tkanek okołowierzchołkowych zębów opiera się w głównej mierze na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich zębowych i pantomograficznych [1, 2]. W szczególnych przypadkach mogą być one niewystarczające dla ustalenia prawidłowego rozpoznania i leczenia [3, 4, 8]. W opisanym przypadku poszerzenie klasycznych badań rentgenowskich o CBCT zadecydowało o właściwym leczeniu chirurgicznym z poprzedzającym je przygotowaniem endodontycznym zęba 13.

Piśmiennictwo:

1. Estrela C. et al.: Accuracy of Cone Beam Computed Tomography and Panoramic and Periapical Radiography for Detection of Apical Periodontitis, „JOE”, vol. 34, no 3, March 2008.

2. Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Gröndahl K., Gröndahl H.G.: Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2007 Jan; 103(1): 114-9. Epub 2006 Apr 24.

3 Estrela C. et al.: Method to Evaluate Inflammatory Root Resorption by Using Cone Beam Computed Tomography, „JOE”, vol. 35, no 11, November 2009.

4. Koszowski R., Waśkowska J., Kucharski G.: Cyfrowa tomografia wolumetryczna (DVT, CBCT) i spiralna tomografia komputerowa (TK) w planowaniu biopsji guzów osteosklerotycznych i zmian guzopodobnych odcinków bocznych żuchwy, „Magazyn Stomatol.” 2011, XXI, 4, 94-100.

5. White S.C.: Cone-beam imaging in dentistry. „Health Phys.” 2008 Nov; 95(5): 628-37.

6. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K., Taras M.: Możliwości obrazowania wolumetrycznego w przypadku pacjenta stomatologicznego. „Twój Prz. Stomatol.” 2009 (3) s. 77-80.

7. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej „Magazyn Stomatol.” 2009, XIX, 5, 18-238.

8. Waśkowska J., Koszowski R., Kucharski G.: Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w obrazowaniu zmian okołowierzchołkowych zęba – opis przypadku. „Stomatologia” 2013, 1, 20-22.

Autor i zdjęcia:

dr n. med. Jadwiga Waśkowska
MEDICAL-DENT Klinika Stomatologii i Implantologii, Gliwice

Streszczenie:
Celem pracy jest przedstawienie wykorzystania badania CBCT w diagnostyce przewlekłego stanu zapalnego w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy zębów 14-15. W opisanym przypadku poszerzenie klasycznych badań rentgenowskich o CBCT zadecydowało o ustaleniu prawidłowego rozpoznania i podjęciu właściwego leczenia chirurgicznego.