ZNAJDŹ LEKARZA

wtorek, 23 Lipiec 2019 Wersja beta
Zobacz:

Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w diagnostyce zmiany zapalnej wyrostka zębodołowego szczęki – opis przypadku

Diagnostyka radiologiczna tkanek okołowierzchołkowych zębów i kości wyrostka zębodołowego opiera się w głównej mierze na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich zębowych i pantomograficznych [1, 2]. W szczególnych przypadkach mogą być one niewystarczające dla ustalenia prawidłowego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia [3, 4]. W codziennej praktyce stomatologicznej coraz częstsze zastosowanie znajduje cyfrowa tomografia wolumetryczna (CBCT). Wizualizacja w kilku płaszczyznach pozwala na szczegółową ocenę przestrzenną zmiany patologicznej oraz właściwe zaplanowanie zabiegu chirurgicznego i ograniczenie ryzyka powikłań. Ze względu na możliwości diagnostyczne oraz coraz większą dostępność obserwuje się zainteresowanie tą nową metodą obrazowania, a co za tym idzie pojawia się coraz więcej dowodów na konieczność sięgania po CBCT przed podjęciem leczenia. Liczne doniesienia naukowe wskazują, że przedstawienie okolicy występowania zmiany chorobowej w trzech płaszczyznach oraz możliwość jej rekonstrukcji przestrzennej (3D) nierzadko diametralnie zmienia wstępną jej ocenę dokonaną w oparciu o konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie. Bywa, że pociąga to za sobą całkowitą zmianę taktyki leczenia [5-8].

W pracy przedstawiono diagnostykę i leczenie rozległego ubytku kości szczęki w okolicy zębów 14-12.

Opis przypadku

Pacjent B.L., lat 35, został skierowany przez lekarza stomatologa celem konsultacji. W wywiadzie podał, że około dwa miesiące wcześniej na wyrostku zębodołowym szczęki pojawił się stan zapalny manifestujący się obrzękiem dziąsła i bólem zębów 14, 15. Z czasem pojawiła się przetoka ropna na dziąśle. Ząb 14 był leczony endodontycznie kilka lat wcześniej, ze względu na duże zniszczenie tkanek twardych wykonano koronę na wkładzie koronowo-korzeniowym. Celem ustalenia przyczyny toczącego się stanu zapalnego wykonano RTG pantomograficzne (fot. 1). Ze względu na lokalizację przetoki podjęto w pierwszej kolejności decyzję o leczeniu endodontycznym zęba 15, jednak mimo prawidłowej terapii stan zapalny nie ustąpił (fot. 2).

Fot. 1. RTG pantomograficzne wykonane przed podjęciem leczenia.

Fot. 1. RTG pantomograficzne wykonane przed podjęciem leczenia.

Fot. 2. RTG zębowe kontrolne okolicy 14-15 po przeprowadzeniu leczenia endodontycznego zęba 15.

Fot. 2. RTG zębowe kontrolne okolicy 14-15 po przeprowadzeniu leczenia endodontycznego zęba 15.

W dniu zgłoszenia w badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność przetoki ropnej na dziąśle w okolicy 14, 15, na wysokości około 1/2 długości ich korzeni. Zęby nie reagowały na opuk, były niebolesne i stabilne. Na załączonym przez pacjenta RTG pantomograficznym i przylegającym okolicy 14, 15 stwierdzono obecność cienia wielkości około 2 mm między korzeniami zębów 14 i 15. Prawdopodobnie był to przepchnięty podczas leczenia zęba 14 materiał do wypełnień kanałów korzeniowych. Wokół niego stwierdzono obszar przejaśnienia sugerujący ubytek tkanki kostnej. Celem dokładnego zobrazowania charakteru i rozległości zmian chorobowych wykonano badanie CBCT szczęki. Pozwoliło ono na analizę tkanek twardych wyrostka zębodołowego szczęki w odcinku 15-12 w trzech płaszczyznach.

Stwierdzono prawidłową budowę korzeni zębów 14 i 15, z wypełnionymi kanałami korzeniowymi. Uwidoczniono obecność owalnego przejaśnienia w kości szczęki, zlokalizowanego w odcinku 15-12, podniebiennie w stosunku do korzenia zęba 13. Ciągłość blaszki zbitej podniebiennej wyrostka zębodołowego w okolicy 14 była przerwana, ubytek tkanki kostnej obejmował korzenie zębów 14 i 13, korzenie zęba 15 oraz 12 były poza obszarem zmiany. Na dolnej granicy ubytku w kości, w okolicy 1/3 przywierzchołkowej zakrzywionego korzenia zęba 14, na jego powierzchni dystalnej stwierdzono obecność niewielkiego ciała obcego (fot. 3, 4, 5, 6). CBCT pozwoliło dokładnie określić zasięg zmiany i ustalić plan leczenia chirurgicznego. Przede wszystkim musiało ono zostać poprzedzone leczeniem endodontycznym zęba 13. Następnie wykonano zabieg operacyjny wyłuszczenia zmiany zapalnej i usunięcia ciała obcego z kości szczęki z resekcją korzeni zębów 14 i 13. W znieczuleniu miejscowym Citocartin 100 z cięcia poziomego na wyrostku zębodołowym w okolicy 15-12 (przez przetokę) odpreparowano błonę śluzową z okostną. Stwierdzono ubytek blaszki kostnej zewnętrznej w rzucie korzenia 14, poszerzono go, uwidaczniając szczyty korzeni zębów 14 i 13, które zresekowano. Podniebiennie w stosunku do korzenia 13 i bocznie w kierunku korzeni zębów 14 i 12 stwierdzono rozległy, owalny ubytek kości wypełniony tkanką ziarninową i treścią ropną, grudkowatą, o barwie zielonkawej.

Wyłyżeczkowano rwącą się tkankę wyścielającą ubytek wraz z przepchniętym cementem korzeniowym. Uzyskany materiał tkankowy oddano do badania histopatologicznego. W dnie ubytku kostnego stwierdzono zniszczenie podniebiennej blaszki kostnej na obszarze około 5 mm. Na ścianie dystalnej ubytku pooperacyjnego stwierdzono zniszczenie kości dna zatoki szczękowej i punktowe uszkodzenie jej błony śluzowej. Do ubytku kostnego założono preparat kolagenowy, brzegi kostne wygładzono, ranę zszyto na głucho. Zabieg przeprowadzono w osłonie antybiotykowej – Clindamycin 600 – wdrożonej przed zabiegiem, którą utrzymano przez 6 dni.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, w 14 dobie usunięto szwy. Otrzymano wynik badania histopatologicznego: fragment tkanki łącznej wraz z beleczkami kostnymi objęty przewlekłym, ogniskowo zaostrzonym wysiękiem zapalnym. Ogniskowo obecny wysięk ropny z licznymi koloniami bakteryjnymi. Wyściółki nabłonkowej torbieli nie znaleziono.

Fot. 3. Badanie CBCT szczęki – widoczne ognisko osteolityczne w okolicy zęba 14, obecność ciała obcego.

Fot. 3. Badanie CBCT szczęki – widoczne ognisko osteolityczne
w okolicy zęba 14, obecność ciała obcego.

Fot. 4. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie czołowej nieco podniebiennie w stosunku do poprzedniego – widoczny ubytek osteolityczny w okolicy 14-12 obejmujący korzenie 14 i 13 sugeruje położenie ubytku osteolitycznego podniebiennie i dystalnie w stosunku do korzenia zęba 12, przerwanie ciągłości blaszki podniebiennej w rzucie szczytów korzeni zęba 14.

Fot. 4. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie czołowej nieco podniebiennie w stosunku do poprzedniego – widoczny ubytek osteolityczny
w okolicy 14-12 obejmujący korzenie 14 i 13 sugeruje położenie ubytku
osteolitycznego podniebiennie i dystalnie w stosunku do korzenia zęba 12,
przerwanie ciągłości blaszki podniebiennej w rzucie szczytów korzeni zęba 14.

Fot. 5. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie czołowej podniebiennie – owalne ognisko osteolityczne położone podniebiennie w stosunku do korzeni zębów 14, 13.

Fot. 5. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie czołowej podniebiennie
– owalne ognisko osteolityczne położone podniebiennie
w stosunku do korzeni zębów 14, 13.

Fot. 6. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie horyzontalnej potwierdza obecność ubytku osteolitycznego obejmującego korzenie zębów 14 i 13 dalej położonego podniebiennie w stosunku do nich, z perforacją blaszki zbitej podniebiennej.

Fot. 6. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie horyzontalnej potwierdza obecność ubytku osteolitycznego obejmującego korzenie zębów 14 i 13 dalej położonego podniebiennie w stosunku do nich, z perforacją blaszki zbitej podniebiennej.

Podsumowanie

Diagnostyka radiologiczna tkanek okołowierzchołkowych zębów opiera się w głównej mierze na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich zębowych i pantomograficznych [1, 2]. W szczególnych przypadkach mogą być one niewystarczające dla ustalenia prawidłowego rozpoznania i leczenia [3, 4, 8]. W opisanym przypadku poszerzenie klasycznych badań rentgenowskich o CBCT zadecydowało o właściwym leczeniu chirurgicznym z poprzedzającym je przygotowaniem endodontycznym zęba 13.

Piśmiennictwo:

1. Estrela C. et al.: Accuracy of Cone Beam Computed Tomography and Panoramic and Periapical Radiography for Detection of Apical Periodontitis, „JOE”, vol. 34, no 3, March 2008.

2. Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Gröndahl K., Gröndahl H.G.: Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2007 Jan; 103(1): 114-9. Epub 2006 Apr 24.

3 Estrela C. et al.: Method to Evaluate Inflammatory Root Resorption by Using Cone Beam Computed Tomography, „JOE”, vol. 35, no 11, November 2009.

4. Koszowski R., Waśkowska J., Kucharski G.: Cyfrowa tomografia wolumetryczna (DVT, CBCT) i spiralna tomografia komputerowa (TK) w planowaniu biopsji guzów osteosklerotycznych i zmian guzopodobnych odcinków bocznych żuchwy, „Magazyn Stomatol.” 2011, XXI, 4, 94-100.

5. White S.C.: Cone-beam imaging in dentistry. „Health Phys.” 2008 Nov; 95(5): 628-37.

6. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K., Taras M.: Możliwości obrazowania wolumetrycznego w przypadku pacjenta stomatologicznego. „Twój Prz. Stomatol.” 2009 (3) s. 77-80.

7. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej „Magazyn Stomatol.” 2009, XIX, 5, 18-238.

8. Waśkowska J., Koszowski R., Kucharski G.: Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w obrazowaniu zmian okołowierzchołkowych zęba – opis przypadku. „Stomatologia” 2013, 1, 20-22.


Autor i zdjęcia:
dr n. med. Jadwiga Waśkowska
MEDICAL-DENT Klinika Stomatologii i Implantologii, Gliwice

Słowa kluczowe:
stożkowa tomografia komputerowa, zmiany okołowierzchołkowe, diagnostyka radiologiczna stomatologiczna.

Streszczenie:
Celem pracy jest przedstawienie wykorzystania badania CBCT w diagnostyce przewlekłego stanu zapalnego w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy zębów 14-15. W opisanym przypadku poszerzenie klasycznych badań rentgenowskich o CBCT zadecydowało o ustaleniu prawidłowego rozpoznania i podjęciu właściwego leczenia chirurgicznego.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci