Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w obrazowaniu zmian okołowierzchołkowych zęba – opis przypadku

Diagnostyka radiologiczna zmian okołowierzchołkowych

Diagnostyka radiologiczna tkanek okołowierzchołkowych zębów opiera się w głównej mierze na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich zębowych i pantomograficznych [1, 2]. W szczególnych przypadkach mogą być one niewystarczające dla ustalenia prawidłowego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia [3, 4]. Obecnie coraz częstsze zastosowanie w codziennej praktyce stomatologicznej znajduje cyfrowa tomografia wolumetryczna (CBCT). Ze względu na możliwości diagnostyczne oraz coraz większą dostępność obserwuje się zainteresowanie tą nową metodą obrazowania. Wizualizacja w kilku płaszczyznach pozwala bowiem na szczegółową ocenę przestrzenną zmiany patologicznej oraz właściwe zaplanowanie zabiegu chirurgicznego i ograniczenie ryzyka powikłań [5-7].

Wykorzystanie CBCT w diagnostyce torbieli korzeniowej

Celem pracy jest przedstawienie wykorzystania CBCT w diagnostyce torbieli korzeniowej zęba 12 mylnie rozpoznanej jako resorpcja jego korzenia.

Opis przypadku

Pacjentka (P.J.), lat 44, została skierowana przez lekarza stomatologa celem usunięcia zęba 12. W wywiadzie podała, że od kilku tygodni odczuwała dolegliwości bólowe w okolicy zęba 12 z dyskretnym obrzękiem tkanek miękkich. Stan ten zaostrzał się kilkukrotnie. Na wykonanym RTG zębowym stwierdzono cechy resorpcji korzenia zęba 12. Ząb był przed laty leczony endodontycznie z dużym niedopełnieniem kanału korzeniowego. Ze względu na zniszczenie korony, zanik poziomy kości zębodołu oraz resorpcję około 1/3 długości korzenia podjęto decyzję o jego ekstrakcji. Badanie zewnątrzustne nie wykazało asymetrii twarzy. Węzły chłonne podżuchwowe i podbródkowe były niepowiększone. W badaniu wewnątrzustnym na wyrostku zębodołowym w okolicy szczytu korzenia zęba 12 stwierdzono nieznaczną bolesność uciskową, brak wygórowania i śladu przetoki. Ząb 12 był stabilny, bez cech ruchomości patologicznej, lekko bolesny na opuk. RTG zębowe wykazało korzeń zęba 12 z częściowo wypełnionym kanałem korzeniowym, zniszczoną około 1/3 przywierzchołkową częścią korzenia z owalnym przejaśnieniem w kości mogącym odpowiadać resorpcji korzenia (fot. 1).

Ze względu na brak zgodności obrazu klinicznego z radiologicznym przed podjęciem decyzji co do dalszego postępowania wykonano badanie CBCT. Pozwoliło ono dokonać analizy tkanek twardych zęba 12 oraz wyrostka zębodołowego szczęki w trzech płaszczyznach. Stwierdzono prawidłową budowę korzenia, bez cech resorpcji, kanał korzeniowy wypełniony zaledwie na około 1/3 długości (fot. 2 a, 3 a). Uwidoczniono obecność owalnego przejaśnienia w kości o wymiarach 4,6 mm x 4,9 mm, zlokalizowanego podniebiennie w stosunku do korzenia zęba 12 i nieco dystalnie od niego w kierunku zęba 13. Blaszka zbita podniebienna wyrostka zębodołowego w okolicy 12, 13 była zachowana, ubytek tkanki kostnej nie kontaktował z powierzchnią korzenia zęba 13 (fot. 2 b, c, 3 b i 4). Uzyskany obraz przemawiał za obecnością torbieli zębopochodnej. Badanie CBCT pozwoliło wykluczyć resorpcję korzenia zęba 12 i postawić nowe rozpoznanie, a co za tym idzie – ustalić adekwatny plan leczenia.

Zdecydowano o ponownym leczeniu endodontycznym zęba 12. Przeprowadzono jednoetapowe leczenie kanałowe. Kanał opracowano systemem narzędzi rotacyjnych Pro Taper do narzędzia F5 i 20 mm. Do dezynfekcji kanału zastosowano ozon i preparat Nano Care+. Kanał wypełniono preparatem AH plus i gutaperką termiczną metodą kondensacji pionowej. Następnie wykonano zabieg cystektomii z resekcją szczytu korzenia zęba 12. W znieczuleniu miejscowym 4-proc. Citocartin 100 z cięcia poziomego na wyrostku zębodołowym w okolicy 13-11 odpreparowano błonę śluzową z okostną.

Nawiercono zewnętrzną blaszkę kostną w okolicy wierzchołka korzenia zęba 12, który zresekowano. Podniebiennie w stosunku do korzenia 12 i bocznie w kierunku korzenia zęba 13 stwierdzono regularny, kulisty ubytek kości o średnicy ok. 5 mm. Wyłyżeczkowano gruby worek torbieli, wyścielający ubytek, i oddano go do badania histopatologicznego. Nie stwierdzono zniszczenia podniebiennej blaszki zbitej ani obnażenia korzenia zęba 13. Brzegi ubytku kostnego wygładzono, ranę zeszyto na głucho. Zabieg przeprowadzono w osłonie antybiotykowej (Clindamycin 600) wdrożonej w dobie poprzedzającej zabieg, którą utrzymano przez 6 dni.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, w 7 dobie usunięto szwy. Otrzymano wynik badania histopatologicznego: cystis radicularis. Korona zęba została odbudowana protetycznie. Ząb pozostaje stabilny, uzyskano całkowite wyleczenie i dobry efekt czynnościowy oraz kosmetyczny.

Podsumowanie

Wewnątrzustne RTG zębowe nadal stanowią podstawowe narzędzie z zakresu diagnostyki obrazowej w rozpoznawaniu schorzeń okołowierzchołkowych zębów. W niektórych przypadkach rzutowanie się poszczególnych struktur anatomicznych oraz zmian chorobowych na dwuwymiarową płaszczyznę filmu, jak również ich zniekształcenie podczas projekcji, mogą w istotny sposób utrudniać ocenę stanu faktycznego. W takich sytuacjach rozstrzygających informacji może dostarczyć obrazowanie techniką stożkowej tomografii komputerowej (CBCT) [1-4, 7]. W opisanym przypadku poszerzenie klasycznych badań rentgenowskich o CBCT pozwoliło na uniknięcie pomyłki diagnostycznej i zadecydowało o podjęciu właściwego leczenia chirurgicznego z zachowaniem zęba. ​

Autorzy:

dr n. med. Jadwiga Waśkowska, dr hab. n. med. Rafał Koszowski, lek. dent. Grzegorz Kucharski

Zdjęcia:

Z archiwum autora

Piśmiennictwo:

1. Estrela C. i wsp.: Accuracy of Cone Beam Computed Tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. “JOE”, Volume 34, Number 3, March 2008.

2. Lofthag-Hansen S., Huumonen S. i wsp.: Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. “Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.”, 2007, Jan, 103(1):114-9. Epub 2006 Apr 24.

3. Estrela C. i wsp.: Method to evaluate inflammatory root resorption by using Cone Beam Computed Tomography. “JOE”, Volume 35, Number 11, November 2009.

4. Koszowski R., Waśkowska J., Kucharski G.: Cyfrowa tomografia wolumetryczna (DVT, CBCT) i spiralna tomografia komputerowa (TK) w planowaniu biopsji guzów osteosklerotycznych i zmian guzopodobnych odcinków bocznych żuchwy. „Magazyn Stomatol.”, 2011, XXI, 4, 94-100.

5. White S.C.: Cone-beam imaging in dentistry. „Health Phys.”, 2008, Nov, 95(5):628-37.

6. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K., Taras M.: Możliwości obrazowania wolumetrycznego w przypadku pacjenta stomatologicznego. „Twój P. Stomatol.”, 2009 (3) s.77-80.

7. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. „Magazyn Stomatol.”, 2009, XIX, 5,18-23.