Strategia rehabilitacji protetycznej pacjenta z chorobą Parkinsona i zaburzeniami kontroli nerwowo-mięśniowej

Częstość występowania choroby Parkinsona (PD) w ostatnich latach rośnie, co wiąże się ze wzrostem długości życia populacji na całym świecie. PD jest drugą pod względem częstości, po chorobie Alzheimera, chorobą neurodegeneracyjną [1]. Ma ona uwarunkowania genetyczne. Średni wiek zachorowania wynosi około 57 lat, z lekką przewagą płci męskiej. Cztery główne objawy PD to: drżenie spoczynkowe, spowolnienie ruchowe, akinezja i niestabilność postawy. Chód pacjenta jest powolny, z przodopochyleniem tułowia. Objawy ze strony twarzoczaszki mogą obejmować maskowaty wyraz twarzy (z powodu akinezji), zaburzenia mowy, kserostomię i zaburzenia połykania z wyciekaniem śliny z kącika ust [2]. Choć u chorych obserwuje się wyciekanie śliny, w rzeczywistości wydzielają jej oni mniej niż zdrowe osoby w tym samym wieku, co zwiększa ryzyko próchnicy, pośrednio prowadząc do wzrostu zapotrzebowania na protezy.

Higiena jamy ustnej jest poważnie zagrożona z uwagi na brak kontroli napięcia mięśniowego, depresję [3] i zaburzenia poznawcze [4]. Wobec niedostatecznej higieny chorzy są podatni na choroby przyzębia, próchnicę, a także wczesną utratę zębów. Dobrze dopasowane uzupełnienie protetyczne znacząco poprawia komfort jedzenia i przyczynia się do wzrostu integracji społecznej [5]. Pomyślna rehabilitacja protetyczna w dużej mierze zależy od zdolności pacjenta do kontrolowania protezy za pomocą mięśni jamy ustnej. Retencja i kontrola protez u pacjentów z PD są dodatkowo zagrożone z powodu gęstości i nieprawidłowego składu śliny, suchości w ustach i sztywności mięśni. Problemy psychologiczne, takie jak depresja, zaburzenia poznawcze i apatia, utrudniają efektywne wykonanie i użytkowanie protez całkowitych.

Leki antycholinergiczne, stosowane z powodu drżeń lub nadaktywności pęcherza moczowego, powodują suchość w ustach, o której należy pamiętać przy planowaniu wszystkich interwencji stomatologicznych. Strategiczny plan leczenia powinien brać pod uwagę zarówno problemy fizyczne, jak i psychiczne związane z chorobą. Postępowanie z pacjentem powinno mieć charakter współczujący i opiekuńczy, a przy tym być czasowo efektywne [6].

Opis przypadku

65-letni pacjent z chorobą Parkinsona i całkowitym bezzębiem został skierowany do kliniki protetyki stomatologicznej w celu pełnej rehabilitacji protetycznej (fot. 1). PD rozpoznano u niego w wieku 61 lat, od tego czasu był leczony lewodopą. Przed 10 laty przebył chirurgiczne wyłuszczenie torbieli zębopochodnej po prawej stronie żuchwy. Po zabiegu odczuwał lekkie parestezje w obrębie wargi po stronie operowanej. Chodził drobnymi kroczkami, z przodopochyleniem tułowia. Wymagał pomocy przy chodzeniu i siadaniu na fotelu dentystycznym, co wskazywało na obniżony stopień koordynacji mięśniowej. Mowa chorego była cicha, szybka i monotonna. Badanie zewnątrzustne wykazało brak ekspresji twarzy i zmniejszenie częstości mrugania. Przy ruchach żuchwy występowało lekkie drżenie, a podczas mówienia ruch warg był ograniczony.

Chory przejawiał cechy depresyjne i dysfunkcję poznawczą. Badanie wewnątrzustne wykazało zmniejszenie wydzielania śliny oraz obecność pooperacyjnego zagłębienia (średnicy 0,5 cm x 0,5 cm) w rejonie trzeciego prawego trzonowca żuchwy (fot. 2). Grzbiety wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy były wysokie i wyraźnie zaokrąglone, a podniebienie wysoko wysklepione z granicą podniebienia miękkiego i twardego typu III. U pacjenta stwierdzono nieznaczne trudności w połykaniu, wynikające z bradykinezji. Badanie stawu skroniowo-żuchwowego nie wykazało istotnych patologii. Wykonano ortopantomogram, aby wykluczyć nawrót torbieli zębopochodnej.

Prowadzącego neurologa poproszono o opinię odnośnie do kondycji fizycznej pacjenta i środków ostrożności koniecznych podczas leczenia stomatologicznego. Celem terapii była pełna rehabilitacja protetyczna pacjenta, mająca doprowadzić do poprawy jego stanu odżywienia poprzez zwiększenie efektywności żucia, poprawę wymowy i nastroju. Możliwości leczenia omówiono z pacjentem i jego żoną, przedstawiając zalety protez wspartych na implantach; jednak ze względu na ograniczenia socjoekonomiczne ustalono plan konwencjonalnego leczenia protetycznego. Plan opisano pacjentowi, uzyskując świadomą zgodę na jego realizację.

Wizyty wyznaczono w godzinach porannych, miały one trwać 45 minut. Zalecono choremu, aby zażywał lek (lewodopę) na godzinę przed wizytą, a bezpośrednio przed nią udał się do toalety, by nie dopuścić do naglącego parcia na mocz lub nietrzymania moczu. Szczególny nacisk położono na stworzenie choremu ciepłego, troskliwego otoczenia, dbając o zminimalizowanie lęku i frustracji. Żonie pacjenta zapewniono miejsce obok, by mogła go uspokajać i pomagała w zrozumieniu jego słów. Personel wykazywał się cierpliwością, niezbędną do porozumienia z pacjentem o zwolnionym tempie reakcji.

Fotel dentystyczny do wszystkich procedur, prócz ustalania relacji zwarciowych, ustawiano pod kątem 45 stopni w celu ułatwienia połykania śliny. Ponieważ pacjent nie mógł trzymać otwartych ust przez długi czas, wycisk wstępny wykonano syntetyczną masą wyciskową (fot. 3), cechującą się podwójną zaletą: szybkim wiązaniem i możliwością późniejszej korekty. Z samopolimeryzującej masy akrylowej wykonano indywidualne łyżki wyciskowe do pobrania selektywnych wycisków czynnościowych. Wały zwarciowe wymodelowano w masie wyciskowej. Ostateczny wycisk wykonano silikonową masą wyciskową typu light body (fot. 4). Pionowa wysokość zwarcia została ustalona jako nieco niższa od normalnej.

Pacjentowi i jego żonie objaśniono, jak ma wykonywać ćwiczenia ruchów szczęk, i zalecono, by ćwiczył w domu przed wizytą, na której miało się odbyć ustalanie relacji zwarciowej. Relację poziomą żuchwy ustalono metodą oburęcznej manipulacji. Zwarciowe położenie żuchwy zarejestrowano w wosku Alu-wax. Inny zestaw wzorników zwarciowych w celu odwzorowania strefy neutralnej został wykonany plastyczną masą wyciskową. Uplastycznioną masę umieszczono w jamie ustnej pacjenta, polecając mu wykonywać fizjologiczne czynności, jak ssanie, połykanie i mówienie. Procedurę tę powtarzano, ponownie uplastyczniając masę, z powodu słabej aktywności mięśniowej pacjenta. Aby pomóc technikowi w ustawieniu zębów w strefie neutralnej, wykonano indeksy w wymodelowanej masie wyciskowej typu putty. Zęby ustawiono w okluzji lingwalnej. Na protezach próbnych dokonano weryfikacji relacji zwarcia i oceny estetycznej.

W artykulatorze, a następnie w ustach pacjenta, wykonano selektywne doszlifowanie protez. Korektę okluzji przeprowadzono na dwóch wizytach (fot. 5). Protezę ostateczną wykonano z żywicy protetycznej o dużej wytrzymałości (fot. 6). W miejscu korespondującym z obszarem ubytku tkanek po zabiegu chirurgicznym podścielono protezę miękkim materiałem. Pacjent został pouczony, by często popijał wodę. Po konsultacji z neurologiem zalecono sztuczny substytut śliny na bazie karboksymetylocelulozy. Chociaż proteza wykazywała odpowiednią retencję, w celu zwiększenia wiary pacjenta w jej skuteczność zalecono stosowanie kleju do protez na bazie wody (Fixodent). Dla higieny protezy przepisano tabletki czyszczące. Omówiono z pacjentem zasady higieny, podkreślając potrzebę wyjmowania protez na czas snu. Ustalono wizyty kontrolne w celu oceny i ewentualnej korekty protez.

Dyskusja

Geriatryczna opieka zdrowotna jest kluczowym elementem systemów opieki zdrowotnej na całym świecie ze względu na szybki wzrost liczebności populacji osób starszych. Stomatolog odgrywa w niej ważną rolę, mogąc znacząco przyczynić się do przywrócenia odpowiedniej jakości życia osób w podeszłym wieku [7]. Do częstych chorób w tej grupie wiekowej należą schorzenia neurologiczne.

Choroba Parkinsona (PD) jest postępującym schorzeniem neurologicznym, zaburzającym liczne funkcje motoryczne i pozamotoryczne. Objawy motoryczne PD obejmują: drżenie spoczynkowe, mimowolne ruchy twarzy i kończyn, sztywność i spowolnienie ruchowe, akatyzję. Główne objawy pozamotoryczne to: ślinotok, trudności w połykaniu, kserostomia, dysfunkcja pęcherza moczowego, depresja, niepokój, zaburzenia czynności poznawczych i hipotonia ortostatyczna [4, 8, 9]. Objawy te komplikują planowanie, przeprowadzanie i wyniki leczenia stomatologicznego. Należy je brać pod uwagę, chcąc uzyskać korzystne rokowanie co do efektów planowanego leczenia.

Aby przezwyciężyć lęk i uzyskać lepsze stosowanie się do zaleceń, ważne jest współczujące, opiekuńcze podejście do pacjenta z PD. Do przejawianych przez niego deficytów poznawczych, otępienia i trudności w komunikacji werbalnej należy podchodzić ze zrozumieniem. Dlatego zaleca się, by stomatolog przedstawiał się choremu na każdej wizycie. Wiadomo, że stres nasila drżenie i niekontrolowane ruchy w trakcie leczenia. W złagodzeniu niepokoju może pomóc uśmiech, bezpośredni kontakt wzrokowy i delikatność przy manipulacjach [9]. Pomocna jest również obecność osób opiekujących się chorym, która zwiększa pewność siebie pacjenta i może się przydać przy interpretacji jego słów. Idealne są krótkie wizyty późnym rankiem; drżenia o tej porze są najmniej nasilone, a działanie leków jest najwidoczniejsze 60-90 minut po zażyciu [2, 10].

Komunikację z chorym można udoskonalić przez stosowanie pytań zamkniętych i pozostawienie mu odpowiedniego czasu na odpowiedź. Skuteczna komunikacja jest ważna dla zmotywowania pacjenta do przestrzegania zaleceń leczniczych i późniejszego efektywnego korzystania z protezy. Aby zapobiec niedociśnieniu ortostatycznemu podczas wizyty, zalecane jest powolne podnoszenie fotela dentystycznego do pozycji pionowej [11].

Sukces protezy całkowitej jest zależny od kontroli nerwowo-mięśniowej mięśni twarzy i jamy ustnej. Na ruchy żuchwy wpływają sprzężenia zwrotne pomiędzy więzadłami ozębnej, stawem skroniowo-żuchwowym i receptorami w mięśniach. Mechanizm ten jest poważnie upośledzony u bezzębnych pacjentów z PD; toteż lepsze dla nich są protezy nakładowe (overdentures), wsparte na implantach lub resztkowym uzębieniu naturalnym, poprawiające propriocepcję i kontrolę ruchów żuchwy [12, 13]. Ruchy mimowolne mięśni, sztywność mięśni i suchość w jamie ustnej źle wpływają na retencję i kontrolę protezy.

U pacjenta z ciężką postacią PD korzystne jest użycie do wycisków wstępnych materiału szybkowiążącego. Do czynnościowego kształtowania pobrzeża użyto masy o małej gęstości ze względu na stopniowany charakter procedury. Daje to szansę na późniejsze korekty i umożliwia pacjentowi skoncentrowanie się na jednym rodzaju ruchu mięśni. Aby uniknąć nadmiernego gromadzenia się śliny w ustach i krztuszenia się podczas pobierania wycisku, korzystna jest pozycja półleżąca pod kątem 45^o [11]. Ponieważ pacjent nie był w stanie wykonywać czynnościowych ruchów żuchwy, nie mogliśmy zastosować rejestracji zwarcia z wykorzystaniem zapisu łuku gotyckiego. Zamiast niej dla sprowadzenia żuchwy do relacji centralnej zastosowano metodę dwuręcznej manipulacji [14]. Przestrzegano ustawienia zębów w strefie neutralnej, aby zwiększyć stabilność i retencję protezy.

Badacze spostrzegli, że zęby w strefie neutralnej nie interferują z mimowolnymi ruchami mięśni występującymi u chorych z PD [15]. Dla pacjentów z nieprawidłową koordynacją mięśniową wskazane są zęby bezguzkowe, które lepiej adaptują się do nieregularnych ruchów żuchwy. U pacjenta wykorzystano okluzję lingwalną, by uzyskać lepszą efektywność żucia [16, 17] i ograniczyć przemieszczanie się protezy [18, 19]. W piśmiennictwie donoszono też, że okluzja lingwalna jest korzystna u pacjentów z bruksizmem [20]. Istnieje hipoteza, że stosunkowo płaskie zęby dolne mogą zwiększyć bodźce zwrotne płynące z mięśnia żwacza i błony śluzowej, a tym samym poprawić propriocepcję i płynność ruchów żuchwy.

U chorych z PD dość pospolitą dolegliwością jest zespół pieczenia w jamie ustnej, spowodowany suchością; noszenie protez nasila je [21]. W łagodzeniu objawów pomaga częste popijanie wody i zastosowanie sztucznego substytutu śliny. Klej do protez na bazie wody zwiększa pewność noszenia uzupełnień, a tabletki do czyszczenia sprzyjają utrzymaniu dobrej higieny. Dla pomyślnej rehabilitacji po leczeniu kluczowe znaczenie mają wizyty kontrolne, niezbędne do ciągłego monitorowania, oceny i korekty protezy.

Skuteczna rehabilitacja protetyczna z wykorzystaniem protez całkowitych pozwala znacznie ograniczyć niepełnosprawność pacjenta z PD, zarówno w aspekcie psychicznym, jak i fizycznym [22].

Wniosek

Znaczna liczba pacjentów z PD wymaga zastosowania protez całkowitych w celu rehabilitacji funkcjonalnej, estetycznej i psychologicznej. Plan leczenia, na równi z opiekuńczym, współczującym podejściem, powinien obejmować strategię przezwyciężenia deficytów fizycznych. Dla pomyślnego wyniku leczenia z zastosowaniem protezy całkowitych kluczowymi czynnikami są: motywacja pacjenta, edukacja oraz stały nadzór po leczeniu.

Konflikt interesów

Autor oświadcza, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

„Case Reports in Dentistry” 2015, Article ID 352878.

Piśmiennictwo:

1. Alves G., Forsaa E.B., Pedersen K.F. et al.: Epidemiology of Parkinson’s disease. „Journal of Neurology”, vol. 255, supplement 5, pp. 18-32, 2008.

2. Friedlander A.H., Mahler M., Norman K.M. i Ettinger R.L.:
Parkinson disease systemic and orofacial manifestations, medical and dental management. „Journal of the American Dental Association”, vol. 140, no. 6, pp. 658-669, 2009.

3. Jankovic J.: Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. „Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry”, vol. 79, no. 4, pp. 368-376, 2008.

4. Meireles J. i Massano J.: Cognitive impairment and dementia in Parkinson’s disease: clinical features, diagnosis, and management. „Frontiers in Neurology”, vol. 3, article 88, 2012.

5. Dirks S.J., Paunovich E.D., Terezhalmy G.T. i Chiodo L.K.:
The patient with Parkinson’s disease. „Quintessence International”, vol. 34, no. 5, pp. 379-393, 2003.

6. Massano J., Bhatia K.P.: Clinical approach to Parkinson’s disease: features, diagnosis, and principles of management. „Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine”, vol. 2, no. 6, Article ID a008870, 2012.

7. Srivanitchapoom P., Pandey S., Hallett M.: Drooling in Parkinson’s disease: a review. „Parkinsonism & Related Disorders”, vol. 20, no. 11, pp. 1109-1118, 2014.

8. Davie C.A.:  A review of Parkinson’s disease. „British Medical Bulletin”, vol. 86, no. 1, pp. 109-127, 2008.

9. Debowes S.L., Tolle S.L. i Bruhn A.M.: Parkinson’s disease: considerations for dental hygienists. „International Journal of Dental Hygiene”, vol. 11, no. 1, pp. 15-21, 2013.

10. Grover S., Rhodus N.L.: Dental management of Parkinson’s disease. „Northwest Dentistry”, vol. 90, no. 6, pp. 13-19, 2011.

11. Dougall A., Fiske J.: Access to special care dentistry, part 9. Special care dentistry services for older people. „British Dental Journal”, vol. 205, no. 8, pp. 421-434, 2008.

12. Packer M., Nikitin V., Coward T. et al.: The potential benefits of dental implants on the oral health quality of life of people with Parkinson’s disease. „Gerodontology”, vol. 26, no. 1, pp. 11-18, 2009.

13. Chu F.C.S., Deng F.L., Siu A.S.C., Chow T.W.: Implant-tissue supported, magnet-retained mandibular overdenture for an edentulous patient with Parkinson’s disease: a clinical report. „The Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 91, no. 3, pp. 219-222, 2004.

14. Kantor M.E., Silverman S.I., Garfinkel L.: Centric-relation recording techniques – a comparative investigation. „The Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 28, no. 6, pp. 593-600, 1972.

15. Beresin V.E., Schiesser F.J.: The neutral zone in complete dentures. „The Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 36, no. 4, pp. 356-367, 1976.

16. Clough H.E., Knodle J.M., Leeper S.H. et al.: A comparison of lingualized occlusion and monoplane occlusion in complete dentures. „The Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 50, no. 2, pp. 176-179, 1983.

17. Inoue S., Kawano F., Nagao K., Matsumoto N.: An in vitro study of the influence of occlusal scheme on the pressure distribution of complete denture supporting tissues. „The International Journal of Prosthodontics”, vol. 9, no. 2, pp. 179-187, 1996.

18. Ohguri T., Kawano F., Ichikawa T., Matsumoto N.: Influence of occlusal scheme on the pressure distribution under a complete denture. „The International Journal of Prosthodontics”, vol. 12, no. 4, pp. 353-358, 1999.

19. Sutton A.F. i McCord J.F.: A randomized clinical trial comparing anatomic, lingualized, and zero-degree posterior occlusal forms for complete dentures. „The Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 97, no. 5, pp. 292-298, 2007.

20. Inada M., Yamazaki T., Shinozuka O. et al.: Complete denture treatments for a cerebral palsy patient by using a treatment denture. A case report. „Journal of Medical and Dental Sciences”, vol. 49, no. 4, pp. 171-177, 2002.

21. Clifford T.J., Warsi M.J., Burnett C.A., Lamey P.J.: Burning mouth in Parkinson’s disease sufferers. „Gerodontology”, vol. 15, no. 2, pp. 73-78, 1998.

22. Stober T., Danner D., Lehmann F. et al.: Association between patient satisfaction with complete dentures and oral health-related quality of life: two-year longitudinal assessment. „Clinical Oral Investigations”, vol. 16, no. 1,
pp. 313-318, 2012.

Clinical strategies for complete denture rehabilitation in a patient with Parkinson disease and reduced neuromuscular control

Autor:

Satheesh B. Haralur
Klinika Protetyki Stomatologicznej, Wydział Stomatologii, Uniwersytet im. Króla Khalida w Abha (Arabia Saudyjska)

Streszczenie:

Stomatolog odgrywa znaczącą rolę w geriatrycznej opiece zdrowotnej nad stale rosnącą populacją osób starszych z różnymi schorzeniami towarzyszącymi, w tym neurologicznymi. Choroba Parkinsona jest postępującą chorobą układu nerwowego, objawiającą się drżeniem spoczynkowym, spowolnieniem ruchowym, akinezją i niestabilnością postawy. Obejmuje ona również komponenty psychiczne, jak depresję, lęk, deficyt poznawczy. Niski poziom higieny jamy ustnej, zwiększona podatność na próchnicę i choroby przyzębia predysponują chorych do wczesnej utraty uzębienia. Właściwy dobór protezy pomaga złagodzić funkcjonalną, estetyczną i psychologiczną niepełnosprawność chorego. Publikowane doniesienie kazuistyczne opisuje kolejne etapy pełnej rehabilitacji protetycznej pacjenta z chorobą Parkinsona.

Summary:

The dentist has a large role in geriatric health care for the ever increasing elder population with associated physical and neurological disorders. The Parkinson disease is progressive neurological disorder with resting tremor, bradykinesia, akinesia, and postural instability. The psychological components of disease include depression, anxiety, and cognitive deficiency. Poor oral hygiene, increased susceptibility for dental caries, and periodontal diseases predispose them to early edentulism. This case report explains the steps involved in the complete denture rehabilitation of Parkinson patient. The effective prosthesis will help in alleviating functional, aesthetic, and psychological disabilities of the patient.