Techniki nowoczesnej stomatologii. Alternatywa dla leczenia ortodontycznego

Nowoczesne generacje materiałów złożonych umożliwiają uzyskanie trwałych efektów leczenia zębów przy zachowawczym postępowaniu wobec tkanek twardych.

W artykule przedstawiono przypadki kliniczne, w których minimalnie inwazyjna terapia umożliwia dokonanie korekty kształtu zębów. Kluczowym warunkiem osiągnięcia satysfakcjonujących efektów rekonstrukcji estetycznych jest uzyskanie ładnego, jasnego koloru zębów. Związane z tym postępowanie (wybielanie) szczegółowo opisano we wcześniejszych publikacjach na łamach czasopisma. W wielu przypadkach klinicznych wybielanie zębów umożliwia osiągnięcie sukcesu. Niemniej jednak są sytuacje, w których niezbędna jest korekta makrostruktury powierzchni zębów. Wówczas stomatolog ma szansę umiejętnie wykorzystać możliwości, jakie stwarza nowoczesna stomatologia [1-9]. Niezmiernie ważnym etapem postępowania rozpoczynającego proces terapeutyczny jest planowanie i wizualizacja spodziewanego wyniku leczenia. Opisane poniżej przypadki kliniczne szczegółowo ilustrują zakres komunikacji z pacjentem. Umożliwia ona świadomą zgodę na zmiany, jakie nastąpią w kształcie zębów, ich wzajemnych relacjach po przeprowadzonym zachowawczym leczeniu stomatologicznym.

Spośród wielu dostępnych metod umożliwiających estetyczną korektę kształtu i ustawienia zębów prym wiodą metody minimalnie inwazyjne. Raz usunięte tkanki zęba stanowią nieodwracalną stratę. W artykule opisano przypadki kliniczne, w których terapia minimalnie inwazyjna umożliwia dokonanie korekty kształtu zębów z zastosowaniem technik adhezyjnych.

Opis przypadków:

Zastosowanie stomatologii nieinwazyjnej w rekonstrukcji uzębienia 

Pierwszym z prezentowanych przypadków klinicznych zastosowania stomatologii nieinwazyjnej w rekonstrukcji uzębienia jest pacjent z dużą diastemą oraz wrodzonym brakiem zawiązków siekaczy bocznych w szczęce
(fot. 1-2). Po badaniu i zebraniu szczegółowego wywiadu okazało się, że pacjent wcześniej kontaktował się z kilkoma stomatologami. Propozycje korekty diastemy obejmowały postępowanie protetyczne. Ten rodzaj terapii był dla pacjenta trudny do zaakceptowania. Przedstawiono zatem plan leczenia polegający na wykonaniu rekonturingu materiałem kompozytowym zębów siecznych przyśrodkowych. Pacjent nie wyraził zgody na uzupełnienie brakujących siekaczy bocznych w szczęce z zastosowaniem implantów. W związku z występowaniem tak dużej diastemy, w celu wizualizacji spodziewanego efektu terapii pomocne było wykonanie bezpośredniego mock-upu.

Po oczyszczeniu powierzchni zębów szczoteczką z pastą Cleanic (Kerr) „z wolnej ręki” wymodelowano materiałem kompozytowym (bez wcześniejszego trawienia i bondingu) powierzchnie przyśrodkowe siekaczy. Pacjent został poproszony o wyrażenie opinii. Po uzyskaniu akceptacji nowego kształtu zębów masą silikonową pobrano rejestrat powierzchni podniebiennej zębów w celu przeniesienia szczegółów odbudowy na pracę ostateczną. Usunięto mock-up i dokładnie oczyszczono powierzchnię zębów. Przeprowadzono wytrawienie powierzchni szkliwa. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu zębów przystąpiono do aplikacji systemu łączącego Adapter Single Bond II (3M ESPE). Do rekonturingu użyto materiału złożonego Filtek Ultimate (3M ESPE), nakładanego warstwowo z użyciem przezroczystego paseczka, fiksowanego na rejestracie zwarciowym (fot. 4). Kolorami wykorzystanymi do rekonstrukcji techniką wielowarstwową były: A3D, A2B oraz A1E, C – uzyskując kolor oznaczony jako A2 (Vita).

W trakcie pracy zastosowano modelowanie pierwotne, to znaczy odbudowę modelowano warstwowo, ograniczając do minimum późniejszą konieczność korygowania kształtu czy wypukłości za pomocą diamentu lub krążków ściernych. Do ostatecznego polerowania użyto pasty Cleanic (Kerr), przeprowadzono też profilaktykę fluorową z zastosowaniem żelu Elmex (12,5 mg fluoru/g w łyżkach uniwersalnych przez 5 min). Uzyskany efekt satysfakcjonował pacjenta (fot. 5).

Fot. 1. Stan wyjściowy.

Fot. 2. Stan wyjściowy po zdjęciu uzupełnienia ruchomego

Fot. 3. Wykonany mock-up przenoszony na rejestrator silikonowy.

Fot. 4. Rejestrator silikonowy stosowany w rekonturingu siekaczy górnych.

Fot. 5. Uzyskany efekt estetyczny.

Zamknięcie diastemy w obrębie zębów siecznych górnych przyśrodkowych 

Pacjent w wieku 42 lat zgłosił się w celu zamknięcia diastemy w obrębie zębów siecznych górnych przyśrodkowych (fot. 6). Wstępnie oczyszczono powierzchnię zębów i wykonano „z wolnej ręki” addycyjny mock-up za pomocą materiału kompozytowego. Wykonanie go utwierdziło pacjenta w przekonaniu o możliwości osiągnięcia oczekiwanych rezultatów leczenia. Przystąpiono zatem do pobrania rejestratu za pomocą masy silikonowej wedle schematu opisanego wyżej. Kolejnym krokiem było przeprowadzenie wytrawienia powierzchni szkliwa po uprzednim zdjęciu i oczyszczeniu z kompozytu powierzchni przyśrodkowych siekaczy. Użyto 37-proc. kwasu ortofosforowego (ENA tech Micerium). Wytrawiono szkliwo przez 30 s i zębinę przez 15 s. Po upływie wymienionego czasu wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba.

Kolejną procedurą była aplikacja systemu łączącego. Zastosowano EnaBond (Micerium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowaną powierzchnię zębiny i szkliwa. Obie warstwy utwardzano przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D. Advantage, Satelec). Następnie nakładano techniką warstwową kompozyty: zębinę uniwersalną Enamel plus HRi UD2 (Micerium) oraz materiał szkliwny Enamel plus HRi UE1 (Micerium). Nanoszono, a następnie utwardzano przez 40 s warstwy, trzymając końcówkę lampy bardzo blisko odbudowy. W trakcie wykonywania odbudowy powierzchni wargowej uwzględniano fakt, że za barwę zęba odpowiada warstwa zębinowa, a szkliwo w zależności od swej grubości modyfikuje tę barwę. Stosowano więc jeden kolor zębinowy i różną grubość warstwy szkliwnej w celu modyfikacji koloru podstawowego [9]. W trakcie modelowania oceniano uzyskiwany kolor korony względem tkanek zęba i koloru zębów sąsiednich, mając na uwadze fakt, iż o ostatecznym sukcesie leczenia estetycznego decydują wzajemne proporcje poszczególnych warstw, których grubość jest różna w zależności od obszaru odbudowywanej korony zęba. Odbudowę wypolerowano, używając kolejno past A, B, C z zestawu Enamel Shiny (Micerium). Uzyskany metodą bezpośrednią efekt zamknięcia diastemy metodą minimalnie inwazyjną usatysfakcjonował pacjenta (fot. 7).

Fot. 6. Stan wyjściowy – drugi przypadek kliniczny.

Fot. 7. Uzyskany efekt estetyczny.

Zamknięcie diastemy w obrębie zębów siecznych górnych przyśrodkowych – przypadek 3

Pacjent, lat 31, zgłosił się w celu zamknięcia diastemy w obrębie zębów siecznych górnych przyśrodkowych (fot. 8). Procedura postępowania klinicznego obejmowała oczyszczenie zębów, wykonanie addycyjnego mock-upu, a następnie wytrawienie i aplikację systemu łączącego. Materiałem użytym do odbudowy był Filtek Supreme XT, nakładany warstwowo z użyciem przezroczystego paseczka. Po ostatecznym wypolerowaniu wypełnień zapytano pacjenta o opinię. Pacjent poprosił o delikatne zaokrąglenie przyśrodkowych kątów siecznych w obu zębach. Po korekcie zaakceptował kształt zębów bez zastrzeżeń (fot. 9).

Fot. 8. Stan wyjściowy – trzeci przypadek kliniczny.

Fot. 9. Uzyskany efekt estetyczny

Estetyczna korekta zębów 12, 11 

Pacjentka skierowana przez prowadzącego lekarza ortodontę w celu estetycznej korekty zębów 12, 11 (fot. 10). Procedurę przeprowadzono wedle metody opisanej powyżej. Uzyskany efekt estetyczny przedstawia fot. 12. Techniką warstwową nakładano kompozyty: zębinę uniwersalną Enamel plus HRi UD2 (Micerium) oraz materiał szkliwny Enamel plus HRi UE1 (Micerium).

Dzięki nowoczesnym materiałom uniknięto konieczności szlifowania zębów, uzyskując ten sam satysfakcjonujący efekt estetyczny. Ponadto udział pacjenta w ocenie uzyskanego efektu pozwala na spełnianie indywidualnych próśb dotyczących wykonanych rekonstrukcji.

Fot. 10. Stan wyjściowy – czwarty przypadek kliniczny.

Fot. 11. Uzyskany efekt ostateczny.

Podsumowanie

Akceptacja koloru uzębienia (ewentualne rozjaśnienie zębów poprzez wybielanie zębów) stwarza dogodne warunki dla przeprowadzenia leczenia estetycznego. Możliwości poprawy estetyki z użyciem nowoczesnych materiałów złożonych są ogromne. Kluczem do sukcesu, oprócz materiału użytego do rekonstrukcji czy rekonturingu, jest właściwe odczytanie wielu składowych koloru zęba. Jednym z istotniejszych parametrów jest oświetlenie, w którym stomatolog pracuje. Doświadczenie autora wskazuje, że najlepiej wykonywać te prace w oświetleniu dziennym, w godzinach 10-14. Ważne, by oczy nie były zmęczone i by nie poświęcać zbyt wiele czasu na ocenę koloru. Zwykle pierwszy wybór sekwencji poszczególnych warstw kompozytu jest trafny, a kolejne próby są obarczone większym błędem.

Ponadto podczas pracy ząb odizolowany od środowiska jamy ustnej ulega dehydratacji, co po kilkunastu minutach uniemożliwia właściwe odczytanie jego koloru. Przemyślane modelowanie z przeprowadzeniem tak zwanego modelowania pierwotnego musi się odbywać w atmosferze spokoju, rezerwy czasu i dobrego nastroju. Modelowanie to sztuka, a ta wymaga skupienia i nie da się jej urzeczywistnić, gdy w poczekalni jest wielu pacjentów. Zarezerwujmy więc czas niezbędny do stworzenia pięknego uśmiechu. Zachęcam do tego tym bardziej, że niejednokrotnie okazało się, że pozornie niewielka zmiana wywiera duży wpływ na psychikę pacjenta, jego pozytywne nastawienie do życia i otaczającego świata.

Piśmiennictwo:

1. Chai Y.L., Salvkin H.C.: Prospects for tooth regeneration in the 21^st century: a perspective. „Microsc. Res. Tech.”, 2003, 60, 5, 469-479.

2. Summers M.: To the root of the stem cell problem. The evolutionary importance of epithelial stem cell niche during tooth development. „Academic disseration”, Helsinki 2004, Developmental Biology Programme Institute of Biotechnology, University of Helsinki.

3. Sikora M.A., Olszewski W.L.: Stem cells biology and therapeutic application. „Postęp Hig. Med. Dośw.” (online), 2004, 58, 202-208.

4. Żarow M. i wsp.: Endoprotetyka. Wyd. Kwintesencja, Warszawa 2013, 23-25.

5. Vanini L.: Light and colour in anterior composite restorations. „Pract Periodontics Aesthet Dent” 1996; 8:673-682.

6. Duarte Jr. S., Perdigao J., Lopes M.: Composite resin restorations; natural aesthetis and dynamics of light. „Pract Periodontics Aesthet Dent” 2003;15: 657-664.

7. Fahl N. Jr.: A polychromatic composite layering approach for solving a complex Class IV direct veneer-diastema combination: Part II. „Pract Proced Aesthet Dent” 2007; 19:17-22.

8. Dietschi D.: Layering concepts in anterior composite restorations. „Adhes Dent”
2001; 3: 71-80.

9. Mange P., Douglas W.H.: Rationalization of esthetic restorative dentistry basted on biomimetics. „J Esthet Dent” 1999; 9:5-15.

Autor i zdjęcia:

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku

Słowa kluczowe:
stomatologia zachowawcza, kompozyt, kształt zęba.

Streszczenie:
W pracy opisano przypadki kliniczne, w których korekta kształtu zębów została wykonana z zastosowaniem technik adhezyjnych w myśl idei stomatologii minimalnie inwazyjnej.