Techniki nowoczesnej stomatologii. Przegląd współczesnych metod terapii schorzeń usytuowanych w obrębie furkacji zębów wielokorzeniowych

Furkacja

Furkacja – anatomiczna przestrzeń międzykorzeniowa w obrębie zębów wielokorzeniowych, usytuowana u podstawy rozwidlenia korzeni (fot. 1-3) – w warunkach fizjologicznych nie jest dostępna badaniu. Zmiany patologiczne obejmujące przyzębie powodują odsłonięcie jej, stwarzając dogodne warunki do powstania patologii [1]. Za powstanie i rozwój schorzeń tego obszaru anatomicznego zęba w głównej mierze odpowiada biofilm bakteryjny, wywołujący odpowiedź przyzębia na tle immunologiczno-zapalnym. Utrzymujący się przewlekły stan zapalny prowadzi do utraty przyczepu łącznotkankowego w wymiarze pionowym i poziomym, pogłębiając stopień zaawansowania choroby. Furkacje stanowią specyficzną, osobno klasyfikowaną grupę ubytków śródkorzeniowych kości wyrostka zębodołowego [2]. Patologie toczące się w ich obrębie prowadzą do zaburzeń czynnościowych i morfologicznych zębów, kości wyrostka zębodołowego oraz otaczających tkanek miękkich. Odsłonięcie obszaru międzykorzeniowego i powstanie ubytku w obszarze furkacji, związane z utratą przyczepu, stanowi ogromny problem kliniczny współczesnej stomatologii. Jest to obszar, którego odpowiednie zaopatrzenie terapeutyczne jest trudne, a utrzymanie higieny nastręcza wielu problemów pacjentom, pogarszając długoterminowe rokowanie [3, 4, 5].

Anatomia tego obszaru jest różnorodna, uzależniona od liczby korzeni zęba i ich osobniczego układu. Wejście do furkacji zębów dolnych (trzonowych) usytuowane jest od stron policzkowej i językowej. Natomiast w obrębie trzonowców szczęki położone jest najczęściej od strony policzkowej. W przypadku przedtrzonowców pierwszych w szczęce – od strony mezjalnej i /lub dystalnej.

Diagnostykę zębów z ubytkami w obrębie furkacji przeprowadzamy w formie badania klinicznego z zastosowaniem zgłębnika furkacyjnego oraz uzupełniającego badania radiologicznego. Podczas diagnostyki oceniającej stopień zaawansowania schorzenia w obrębie furkacji ogromną wartość diagnostyczną ma badanie kliniczne lub pogłębiona diagnostyka śródzabiegowa. Wykonywanie tradycyjnych zdjęć radiologicznych może być traktowane jedynie jako dodatkowe źródło informacji. Oczywiście zlecanie badania dodatkowego w postaci tomografii komputerowej czy cyfrowej tomografii objętościowej może być pomocne w diagnozowaniu problemu. Jednak ze względu na wysoki koszt wykonania oraz wyższą dawkę promieniowania nie jest rutynowo stosowane.

Fot. 1. Trzonowiec dolny.

W określaniu rodzaju schorzenia można posługiwać się opisową formą uszkodzeń lub – co wygodniejsze dla klinicysty – stosować odpowiednią klasyfikację, która w sposób precyzyjny szereguje stopień uszkodzeń.

Spośród wielu stosowanych powszechnie klasyfikacji należy wymienić:

• klasyfikację wg Hampa [7],

• klasyfikację wg Glickmana [8],

• klasyfikację wg Easleya i Drennana [9].

Najczęściej stosowana jest klasyfikacja wg Hampa. Wedle niej stopień głębokości penetracji zgłębnika furkacyjnego wprowadzonego poziomo do wnętrza ubytku międzykorzeniowego, wyrażony w milimetrach, determinuje stan zaawansowania schorzenia:

• Stopień I: ubytek kostny do 3 mm.

• Stopień II: głębokość zgłębnikowania furkacji wynosi powyżej 3 mm; ubytek nie sięga do przeciwległej strony.

• Stopień III: głębokość zgłębnikowania furkacji powyżej 3 mm; ubytek sięga do przeciwległej strony.

Terapia patologii w obrębie furkacji uzależniona jest od stopnia uszkodzenia przyzębia i zaawansowania odsłonięcia furkacji. Nadrzędnym celem prowadzonego leczenia jest zredukowanie odkładania się biofilmu bakteryjnego, odpowiadającego w głównej mierze za postęp choroby. Ponadto leczenie zmienia warunki miejscowe, ułatwiając oczyszczanie trudno dostępnych miejsc przeprowadzane w formie profilaktyki domowej i/lub profesjonalnej.

Metody leczenia furkacji

Metody leczenia furkacji można podzielić na dwie grupy:

Niechirurgiczne:

• skaling,

• wygładzenie powierzchni korzeni zębów,

• kiretaż zamknięty.

Chirurgiczne:

a) zabiegi chirurgiczno-reparacyjne:

• zabiegi płatowe z zastosowaniem uszypułowanych płatów przesuwanych w kierunku dokoronowym (pedicle coronally repositioned flap  – PCRF),

• zabiegi resekcyjne (np. hemisekcja, premolaryzacja),

• tunelizacja,

b) zabiegi chirurgiczno-regeneracyjne:

• PCRF w połączeniu ze sterowaną regeneracją tkanek (GTR),

• PCRF w połączeniu z poli-peptydowymi czynnikami wzrostu (PRP),

• PCRF w połączeniu z białkami matrycy szkliwa (EMD).

Ostateczną opcją terapeutyczną, stosowaną gdy inne metody zawodzą lub są niemożliwe do przeprowadzenia, jest ekstrakcja zęba objętego patologią.

Kryteria wyboru metody terapii odpowiedniej dla danego przypadku klinicznego powinny być oparte na ocenie głębokości kieszonek przyzębnych, szerokości i grubości dziąsła zrogowaciałego, pionowego i poziomego wymiaru furkacji oraz na ocenie radiologicznej ubytku kostnego w przestrzeni międzykorzeniowej.

W ubytkach zaliczanych do I klasy preferowana jest metoda leczenia niechirurgicznego, tj. wykonanie skalingu oraz wygładzenie powierzchni korzeni zębów i kiretaż zamknięty. W ubytkach klasy II najczęściej wykonuje się zabieg płatowy, umożliwiający ocenę zaawansowania patologii, głębokość ubytku. Wykonuje się często również skaling z wygładzeniem korzeni i usunięciem ziarniny. W istniejących wskazaniach korzystne może być połączenie zabiegu płatowego z wybraną techniką regeneracji tkanek. Natomiast w ubytkach zaliczanych do III klasy proponowane są najczęściej zabiegi chirurgiczne.

Wybór metody leczenia powinien uwzględnić współwystępowanie innych patologii, np. recesji dziąsła, ubytków kostnych w przegrodach międzykorzeniowych, oraz warunków technicznych dla wykonania zabiegu (np. głębokości przedsionka, szerokości strefy dziąsła zrogowaciałego, możliwości pierwotnego zamknięcia rany czy zakresu pozostałego podparcia). Poniżej przedstawiono ogólne informacje dotyczące poszczególnych metod leczenia.

Odontoplastyka

Obszar furkacji sprzyja gromadzeniu się patogennego biofilmu, natomiast usunięcie go stwarza korzystne warunki dla regeneracji przyzębia i odtworzenia przyczepu nabłonkowego. Odontoplastyka stosowana jest w przypadku anomalii szkliwnych występujących na granicy połączenia szkliwno-cementowego. Przemodelowanie tego obszaru furkacji stwarza korzystne warunki dla przeprowadzanych zabiegów higienicznych profesjonalnych i indywidualnych. Metoda ta skutecznie leczy defekty międzykorzeniowe klasy I oraz zapobiega postępowi choroby.

Fot. 2. Trzonowiec górny.

Fot. 3. Przedtrzonowiec górny.

Amputacja korzenia

Jest to zabieg chirurgiczny polegający na odcięciu jednego lub kilku korzeni. W odróżnieniu od hemisekcji pozostawia się tu przynależną część koronową zęba. Warunkiem niezbędnym do wykonania tego zabiegu jest prawidłowo przeprowadzone leczenie endodontyczne i dokładne rozpoznanie anatomii zęba. W przypadku zębów trzonowych górnych najczęściej resekowany jest korzeń policzkowy dalszy. Jest on stosunkowo krótki i ma dosyć długi trzon. Korzeń policzkowy mezjalny należy utrzymać ze względu na jego położenie – znajduje się pośrodku kości wyrostka zębodołowego, co w znacznej mierze stabilizuje położenie zęba po amputacji. W przypadku zębów przedtrzonowych w szczęce przy odsłonięciu furkacji II lub III stopnia amputacja korzenia nie wchodzi w rachubę ze względu na bardzo wysokie, dowierzchołkowe jej usytuowanie, wówczas metodą z wyboru jest ekstrakcja. Trzonowce żuchwy z kolei mają dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Ze względu na przekrój korzenia dystalnego (kształt owalny, najczęściej jeden szeroki kanał) amputacji poddaje się korzeń mezjalny. Oczywiście klinicznie decyzja o amputacji korzenia podejmowana musi być indywidualnie w oparciu o badania kliniczne i radiologiczne, z uwzględnieniem w pierwszej kolejności stopnia utraty przyczepu nabłonkowego oraz nasilenia odsłonięcia furkacji.

Resekcja korzenia/hemisekcja, bi- lub trisekcja

Resekcja to zabieg polegający na chirurgicznym odcięciu korzenia oraz przynależnej do niego części koronowej zęba. Wykonuje się go w przypadku występowania furkacji II i III stopnia w zębach wielokorzeniowych. Ze względu na rodzaj zęba w przypadku zębów w szczęce wykonywana jest bi- lub trisekcja. Natomiast w trzonowcach żuchwy wykonuje się hemisekcję. W piśmiennictwie poświęconym tej metodzie leczenia problemów z furkacjami udowadniane są dobre wyniki takiego postępowania, a utrata resekowanych zębów wynika w głównej mierze z przyczyn nieperiodontologicznych [10, 11].

Premolaryzacja

Jest to chirurgiczny zabieg wykonywany w obrębie zębów trzonowych żuchwy z patologicznymi zmianami w obrębie furkacji. Podobnie jak wyżej, zabieg ten jest wykonywany w przypadku występowania furkacji II i III stopnia lub w rozległej perforacji w dnie komory.

Tunelizacja

To chirurgiczny zabieg wykonywany w obrębie zębów trzonowych żuchwy z patologicznymi zmianami w obrębie furkacji. Przeprowadza się go w przypadku występowania furkacji II i III stopnia, w celu uzyskania dogodnego dla zabiegu higienizacji dostępu do obszaru odsłoniętej furkacji. Jest to zabieg, którego nieodłączne elementt to odontoplastyka i repozycja płata śluzówkowo-okostnowego.

Leczenie regeneracyjne

Istotą tej metody terapii jest postępowanie zmierzające do regeneracji przyzębia. W wyniku zabiegu dochodzi do regeneracji lub odtworzenia cementu korzeniowego, więzadła przyzębia i kości wyrostka zębodołowego [12, 13]. Zwykle zabiegi regeneracyjne są stosowane w ubytkach II stopnia. Wymienić tu należy sterowaną regenerację tkanek (GTR, ang. guided tissue regeneration), która polega na oczyszczeniu odsłoniętego ubytku z tkanki ziarninowej poprzez wypreparowanie płata śluzówkowo-okostnowego. Następnie ubytek pokrywa się błoną, która ma umożliwić wytworzenie więzadła przyzębia oraz uniemożliwić migrację komórek nabłonkowych z dziąsła do ubytku [14, 15]. Błona może być resorbowalna lub nieresorbowalna, wówczas wymagane jest przeprowadzenie kolejnego zabiegu. W piśmiennictwie nie ma jednoznacznych dowodów na to, która z wymienionych błon jest lepsza. Wydaje się, że na wynik leczenia mają wpływ raczej warunki miejscowego oczyszczenia furkacji, umieszczenia błony na opracowanej powierzchni oraz jakość pierwotnego zaopatrzenia rany. Ponadto korzystne dla długotrwałego efektu leczenia może być zastosowanie w metodzie GTR przeszczepów kostnych lub materiałów kościozastępczych aplikowanych do ubytku. Stanowią one podparcie dla błony okrywającej ubytek, oprócz tak istotnego odtwórczego działania w obrębie utraconych w wyniku procesu zapalnego tkanek. Sterowaną regenerację przyzębia można stosować w połączeniu z polipeptydowymi czynnikami wzrostu (PRP) oraz z białkami matrycy szkliwa (EMD). Ostatnie dwie metody terapii są przyszłością leczenia periodontologicznego omawianych schorzeń.

Piśmiennictwo:

1. Carnevale G., Pontoriero R., Lindhe J.: Treatment of furcation-involved teeth. [In:] „Clinical periodontology and Impant dentistry”. Lindhe J., Karring T., Lang N. P., Munksgaard, Copenhagen 1997, 682-710.

2. Papapanou P.N., Toneti M. S.: Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. „Periodontology” 2000, 22, 8-21.

3. Hirschfeld L., Wasserman B.A.: Long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. „J Periodontol” 1978; 49; 225-237.

4. McGuire M.K., Nunn M.E.: Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parametrs in accurately predicting tooth survival. „J Periodontol” 1966; 67; 666-674.

5. Nordland P., Garrett S., Kiger R. i wsp.: The effect of plaque control and root debridement in molar teeth. „J Clin Periodontol” 1987:14:231-236.

6. Buhler H.: Evaluation of root-resected teeth. Results after 10 years. „J Periodontol” 1088,59:805-810.

7. Hamp S.E., Nyman S., Lindhe J.: Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. „J Clin Periodontol” 1975;2:126-135.

8. Glickman I.: Clinical Periodontlogy: The periodontium in health and disease. Recognition, diagnosis, and treatment of periodontal disease in the practice of general dentistry. Philadelphia: Saunders. 1953.

9. Easley J.R., Drennan G.A.: Moephological classification of the furca. „J Can Dent Assoc(Tot)” 1969;35:104-107.

10. Carnevale G., Pontoriero R., di Febo G.: Long-term effects of root-resective therapy in furcation-involved molaris. A 10-year longitudinal study. „J Clin Preiodontol” 1998;25:209-214.

11. Fugazzotto P.A.: A comparison of the success of root resected molaris and molar position implants in function in a private practice: results of up to 15-plus years. „J. Periodontol” 2001:72:1113-1123.

12. Murphy K.G., Gundolley J.C.: Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. „Ann Periodontol”: 2003;8:266-302.

13. Needleman I.G., Worthington H.V., Giedrys-Leeper E., Tucker R.J.: Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects. „Cochrane Database Syst Rev” 2006,(2), CD001724.

14. Koop R., Merheb J., Quirynen M.: Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in reconstructive periodontal therapy:a systematic review. „J Periodontol” 2012;83:707-720.

15. Little L.A., Beck F.M., Bagci B., Horton J.E.: Lack of furcal bone loss the tunneling procedure. „J Clin Periodontol” 1995; 22:637-641.

Autor:
lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux

Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku

Słowa kluczowe:
furkacje, leczenie, patologie.

Streszczenie:
Furkacja to anatomiczna przestrzeń międzykorzeniowa w obrębie zębów wielokorzeniowych usytuowana  u podstawy rozwidlenia korzeni. Zmiany patologiczne obejmujące przyzębie powodują odsłonięcie jej, stwarzając dogodne warunki do powstania  patologii usytuowanej w obrębie furkacji. Za powstanie i rozwój schorzeń tego obszaru anatomicznego zęba w głównej mierze odpowiada biofilm bakteryjny, wywołujący odpowiedź przyzębia na tle immunologiczno-zapalnym.