Techniki nowoczesnej stomatologii. Rekonstrukcja korony leczonego endodontycznie zęba wykonana z porcelany połączonej adhezyjnie ze szkliwem i zębiną

Odbudowa zębów

Odbudowa leczonych endodontycznie zębów stanowi problem ze względu na konieczność dokonania wyboru metody odtwórczej twardych tkanek. Do podstawowych warunków gwarantujących powodzenie terapii endodontycznej należą: dokładne mechaniczno-chemiczne opracowanie kanału lub kanałów, dokładne ich wypełnienie oraz trwała i szczelna odbudowa. Funkcjonalna i estetyczna rekonstrukcja korony bywa problematyczna ze względu na brak dostatecznej ilości szkliwa i zębiny w koronowej części zęba.

Wybór odpowiedniej metody i sposób jej klinicznego zastosowania wpływają na długoczasowy sukces. Analizując piśmiennictwo dotyczące tej tematyki, większość sytuacji klinicznych kwalifikowanych jako niepowodzenie leczenia endodontycznego wynika z przyczyn niezwiązanych z leczeniem kanałowym. Wymienia się między innymi reinfekcję kanału związaną z przeciekiem bakteryjnym wynikającym z nieszczelności odbudowy lub próchnicy wtórnej czy złamania korony zęba lub korzenia z wszelkimi ich klinicznymi postaciami. Przyczyny endodontyczne wpływają również na niepowodzenie leczenia, ale – jak donosi literatura – nie stanowią głównego powodu utraty leczonego zęba [1-3].

Metody leczenia odtwórczego

Jedną z metod leczenia odtwórczego jest stosowanie metalowych indywidualnych lub standardowych wkładów koronowo-korzeniowych. Niestety powikłaniem katastroficznym obserwowanym w praktyce tego typu rozwiązania jest złamanie korzeni zębów. Zastąpienie metalowych wkładów koronowo-korzeniowych wkładami z włókien szklanych cementowanych adhezyjnie miało wyeliminować ten problem. Jednak mimo adhezyjnego połączenia wkładu z tkankami zęba nadal konieczne jest opracowanie dostępu do jamy zęba oraz poszerzenie opracowanego już w wyniku leczenia endodontycznego kanału, co niestety w konsekwencji zmniejsza wytrzymałość zęba [4-7]. Ponadto czynnikiem wpływającym niekorzystnie na długoczasową trwałość odbudowy opartej na wkładach z włókna szklanego jest degradacja połączenia cementu lutującego wkład z zębiną korzeniową [8]. Należy również wspomnieć o wykorzystaniu w odbudowie zębów wkładów, nakładów kompozytowych, których zastosowanie systematycznie wzrasta w związku z ciągłym rozwojem technologii i poprawą właściwości biomechanicznych tej grupy materiałów.

Alternatywą dla opisanych metod terapeutycznych jest stosowanie odbudowy korony zęba z zastosowaniem ceramiki skaleniowej, cementowanej adhezyjnie. W piśmiennictwie odbudowy tego typu określane są jako BPR (Bonded Porcelain Restorations) [9].

Opis przypadku klinicznego

Do gabinetu autora zgłosiła się pacjentka, która nie akceptowała estetyki własnego uśmiechu (fot. 1). Podczas rutynowego badania klinicznego wskazano na konieczność wykonania skalingu i leczenia zachowawczego wielu zębów. Przebarwiony ząb 21 był leczony endodontycznie kilka lat wcześniej i wielokrotnie odbudowywany po urazie, jaki miał miejsce w dzieciństwie. Analiza zdjęcia radiologicznego wykazała szczelne wypełnienie kanału materiałem kontrastowym. Podjęto decyzję o odbudowie korony zęba z zastosowaniem porcelany skaleniowej (Ceramko) łączonej adhezyjnie z tkankami zęba. Podczas kilku kolejnych wizyt przeprowadzono leczenie zachowawcze. Następnie przystąpiono do wybielania wewnętrznego zęba 21, określanego jako walking bleach (metoda stopniowego wybielania zębów). Technika ta polega na zakładaniu do komory zęba środka wybielającego, który jest kilkakrotnie wymieniany. Wybielanie zachodzące pod wpływem utleniania cechuje powolna transformacja elementów organicznych tkanek zęba. Zastosowano gotowy preparat – 35-proc. nadtlenek karbamidu (Opalescence Endo, Ultradent).

Po wyrównaniu koloru zęba względem zębów sąsiednich przystąpiono do wybielania zębów metodą gabinetową. Zastosowano preparat Opalescence Boost PF 40% (Ultradent). Substancją czynną jest w nim 40-proc. nadtlenek wodoru. Proces wybielania zębów zachodzi dzięki zdolnościom przenikania substancji czynnych przez szkliwo i zębinę. Przeprowadzono dwie sesje wybielania zębów tą metodą (fot. 2-3). Wypełnienia ostateczne zakładane zgodnie z zasadami stomatologii adhezyjnej (kompozyty licówki, wkłady itp.) mogą być założone najwcześniej dwa tygodnie od zakończenia wybielania. Wynika to po pierwsze z konieczności ustabilizowania się koloru zęba, po wtóre w związku ze zjawiskiem inhibicji tlenowej nieprzestrzeganie tego czasu spowoduje bliskie lub oddalone w czasie komplikacje związane z jakością (głównie szczelnością i adhezją) zakładanych uzupełnień czy cementowanych adhezyjnie uzupełnień pośrednich.

Po upływie trzech tygodni i akceptacji uzyskanego koloru zębów przystąpiono do rekonstrukcji zęba 21. Dobrano kolor – A1 – stosując kolornik Vita. Ząb 21 opracowano pod kontrolą wykonanego indeksu silikonowego (fot. 5-11), zwracając uwagę na ochronę zdrowych tkanek zęba. Powierzchnia podniebienna była aż do okolicy naddziąsłowej pokryta kompozytem, postanowiono zatem pokryć ją porcelaną, preparując od tej strony jedynie w kompozycie. Następnie pobrano wycisk masą silikonową (fot. 12), wycisk przeciwstawny natomiast masą alginatową, wykonano także rejestrat zwarcia. Ząb 21 zaopatrzono, wykonując uzupełnienie tymczasowe. Materiałem użytym do jego sporządzenia był Protemp II (3M ESPE). Do sporządzenia prowizorium wykorzystano wycisk pobrany masą alginatową przed preparacją (fot. 13-14).

Po kilku dniach wykonana w laboratorium praca trafiła do gabinetu (fot. 15). Oceniono dokładność jej wykonania, kolor i kształt. Kolejną czynnością była przymiarka rekonstrukcji po uprzednim usunięciu prowizorium z zęba 21 i izolacji pola zabiegowego koferdamem. Następnie przeprowadzono trawienie powierzchni łączonej odbudowy kwasem fluorowodorowym przez 2 minuty. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza osuszono powierzchnię łączoną odbudowy. W celu ułatwienia osuszenia powierzchni łączonej zastosowano 95-proc. alkohol, który rozdmuchano. Zaaplikowano silan na wytrawioną powierzchnię korony i powtórzono tę procedurę trzykrotnie, dając czas na jego swobodne odparowanie (fot. 16). Powierzchnię odbudowy przeznaczonej do adhezyjnego połączenia pokryto bondem (Heliobond Syntac Classic, Ivoclar Vivadent) i umieszczono w ochronnym pudełeczku. Do adhezyjnego cementowania wykorzystano zestaw Variolink II (Ivoclar Vivadent).

Przed wytrawieniem powierzchni adhezyjnej zęba 21 przeprowadzono jego piaskowanie w ochronie koferdamu. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 μm. Powierzchnię tkanek piaskowano przez 10 s z odległości 5 cm. Następnie po wypłukaniu i po delikatnym osuszeniu zęba zastosowano technikę wytrawiania filaru 36-proc. kwasem ortofosforowym. Wypłukano kwas, delikatnie osuszono tkanki zęba, po czym aplikowano płyn Syntac Primer Ivoclar (Ivoclar Vivadent) przez 15 s, przedmuchano i zaaplikowano Syntac Adhesiv przez 10 s, przedmuchano i pokryto żywicą bond (Heliobond Syntac Classic, Ivoclar Vivadent). Po rozdmuchaniu go w celu uzyskania jednolitej warstwy wprowadzono na filar zęba 21 rekonstrukcję wraz z cementem Variolink II o kolorze A1 i polimeryzowano po 40 s kolejno każdą powierzchnię. Polimeryzację prowadzono pod płaszczem glicerynowym w celu zablokowania dostępu powietrza, co gwarantowało pełne utwardzenie kompozytu. Ostateczne opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono z zastosowaniem metalowych paseczków z nasypem diamentowym odpowiednio 40 µm i 15 µm (Intensiv ProxoStrip). Kontrola zwarcia została wykonana wedle obowiązujących zasad. Efekt ostateczny przedstawia fot. 17.

Podsumowanie

Zastosowanie rekonstrukcji porcelanowych łączonych adhezyjnie z tkankami zęba stanowi ciekawą alternatywę dla odbudów zębów leczonych endodontycznie. Klinicznie za zastosowaniem BPRs przemawia maksymalne zachowanie szkliwa i zębiny, co po uzupełnieniu materiałem z ceramiki naśladującej biomechanikę nietkniętego zęba oraz respekt dla tkanek przyzębia, niewątpliwie wpływa na długoczasowy sukces. Oczywiście nie bez znaczenia jest fakt, iż porcelana dentystyczna jest znacznie mnie podatna na akumulację biofilmu w porównaniu z kompozytami, złotem, a nawet naturalnymi tkankami zęba [10-13]. Ponadto, jak podają pięcioletnie obserwacje Wallsa, nawet po zeszlifowaniu glazury z pobrzeża uzupełnień, co może się zdarzyć w końcowej fazie opracowania uzupełnień, indeks płytki oraz stan kliniczny przyzębia nie zmieniają się [14].

Mając na uwadze ciągły rozwój systemów łączących i cementów lutujących, należy spodziewać się coraz lepszych wyników klinicznych po zastosowaniu rekonstrukcji koron zębów leczonych endodontycznie z wykorzystaniem porcelany połączonej adhezyjnie ze szkliwem i zębiną. Nie bez znaczenia pozostają również doskonała estetyka, wysoka satysfakcja pacjenta oraz bak negatywnego oddziaływania na tkanki miękkie. W życiu codziennym utrzymanie tego typu odbudowy (BPRs) nie różni się od postępowania higienicznego w przypadku zębów nieleczonych.

Piśmiennictwo:

1. Aquilino S.A., Caplan D.J.: Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. „J Prosthet Dent”, 2002, 87:256-263.

2. Vire D.E.: Failure of endodntically treated teeth: classification and evaluation. „J Endod”, 1991, 17: 338-342.

3. Iqbal M.K., Johansson A.A., Akeel R.F. et al.: A retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored ,endodontically treated teeth. „Int J Prosthodont.”, 2003, 1: 31-38.

4. Dietschi D., Duc O., Krejci I., Sadan A.: Rozważania na temat biomechaniki uzupełnień wykonywanych na zębach leczonych endodontycznie: przegląd piśmiennictwa. „Endodoncja.pl. Czasopismo Polskiego Towarzystwa Endodontycznego”, 2007, 4: 247-254.

5. Żarow M. et al..: Endoprotetyka – przewodnik dla praktyków. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2013.

6. Reeh Es., Messer M.H., Daglas W.H.: Reduction in tooth stiff-ness as a result of endodntic restorative procedures. „J Endod”, 1989, 15: 512-516.

7. Mannocci F., Innocenti M., Ferrari M., Watson T.F.: Confocal and scanning elctron microscopic study of teeth restored with fiber posts, metal posts, and composite resins. „J Endod”, 1997, 25: 789-794.

8. Mannocci F., Ferrari M., Watson T.F.: Microleakage of endodontically treated teeth restored with fiber post and composite cores after cyclic loading: a confocal microscopic study. „J. Prosthet. Dent.”, 2001, 85: 284-291.

9. Magne P., Belser U.: Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition. A Biomimetic Approach. Quintessence Publishing Co, Inc 2002.

10. Homewood C.I.: Cracked tooth syndrome – incidence, clinical findings and treatment. „Aust Dent J”, 1998, 43(4):217-222.

1. Becciani R.C.: La biomeccanica del dente trattato endodoniticamente. Implicazioni cliniche. „Dental Cadoms”, 2002, 1:15-35.

12. Chan C., Weber H.: Plaque retention on teeth restored with full-ceramic crowns: A comparative study. „J Prosthet Dent”, 1986, 56: 666-671.

13. Koidis P.T., Schroder K., Johnston W., Campagni W.: Color consistency, plaque accumulation, and external marginal surface characteristics of the collarless metal-ceramic restoration. „J Prosthet Dent”, 1991, 65: 391-400.

14. Walls A.W.G.: The use of adhesively retained all-porcelain veneers during the management of fractured and worn anterior teeth: Part 2. Clinical results after 5 years of fol-low-up. „Br Dent J”, 1995, 178:337-340.

Autorzy i zdjęcia:

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku
mgr inż. Iwona Motyl „Vision Dental”

Streszczenie:
Publikowany artykuł opisuje pośrednią odbudowę porcelanową korony zęba 21 wykonaną z porcelany połączonej adhezyjnie ze szkliwem i zębiną.