Techniki nowoczesnej stomatologii. Trudne przypadki kliniczne

Leczenie endodontyczne zębów przeprowadzane jest z powodu nieodwracalnego uszkodzenia miazgi, najczęściej w związku z powikłaną próchnicą lub urazami. Odbudowa korony zęba leczonego w ten sposób jest ważnym etapem klinicznym. Nadal stanowi wyzwanie współczesnej stomatologii. Nie istnieje bowiem jeden obowiązujący protokół postępowania. Dane z piśmiennictwa wyraźnie wskazują, że zęby leczone z zachowaniem żywej miazgi wykazują wyższy odsetek przetrwania niż zęby leczone endodontycznie [1]. Utrata zęba związana jest często z nieszczelnością wykonanej odbudowy korony czy chorobą przyzębia. Znacznie rzadziej przyczynę stanowi problem zlokalizowany wewnątrz kanału [2, 3]. 

Podczas leczenia endodontycznego dochodzi do redukcji ścian zęba w związku z wykonaniem dostępu do komory i obecnością próchnicy, co wpływa niekorzystnie na parametry wytrzymałości korony. Ponadto wraz z usunięciem żywej miazgi mniejszą wrażliwość wykazuje aparat odpowiedzi nerwowo-czuciowej [4]. W związku z tym dla zwiększenia dobrego długoterminowego wyniku leczenia endodontycznego istotne jest wykonanie takiej odbudowy, która sprosta siłom żucia, zapewniając powrót zęba do jego funkcji. Nieustanny postęp technik adhezyjnych ogranicza współcześnie wskazania do stosowania wkładów koronowo-korzeniowych [5]. Nadal jednak istotnym problemem jest redukcja tkanek zęba, która ma miejsce podczas leczenia endodontycznego. Wykonanie dostępu do komory zęba to zmniejszenie wytrzymałości korony o około 5%, a obecność ubytku korony na powierzchniach M/O/D skutkuje zmniejszeniem wytrzymałości o 63% [5]. W związku z dylematem pojawiającym się podczas wyboru metody odbudowy zęba leczonego endodontycznie pomocne może być zastosowanie następującej klasyfikacji [5, 6]:

• Klasa I – ząb z czterema ścianami otaczającymi ubytek, z jamą dostępu do komory o grubości większej niż 1 mm. Stosowanie wkładu koronowo-korzeniowego nie jest konieczne. Koronę można odbudować, stosując dowolny rodzaj uzupełnienia ostatecznego. Adhezyjna odbudowa zrębu korony może być wytrzymałym uzupełnieniem ostatecznym [7].

• Klasa II – zęby mają trzy ściany otaczające ubytek. Zastosowanie rdzenia korony połączonego adhezyjnie z tkankami zęba jest w stanie zapewnić wytrzymałość koronie bez zastosowania wkładu koronowo-korzeniowego [8].

• Klasa III – dwie ściany otaczające ubytek. Zastosowanie rdzenia korony połączonego adhezyjnie z tkankami zęba jest w stanie zapewnić wytrzymałość koronie bez zastosowania wkładu koronowo-korzeniowego [8]. Uzupełnienie łączące się z tkankami zęba adhezyjnie może być wykonane metodą bezpośrednią lub pośrednią.

• Klasa IV – zęby posiadające jedną ścianę w sąsiedztwie ubytku, materiał połączony adhezyjnie z tkankami zęba, odbudowujący rdzeń korony, nie zwiększy w sposób istotny wytrzymałości na złamanie po leczeniu endodontycznym [9]. Adhezyjna odbudowa zrębu połączona z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego jest niezbędna. Alternatywą może być lany wkład koronowo-korzeniowy. W zębach przednich odbudowę zrębu można wykonać za pomocą bezpośrednich technik adhezyjnych. Preparacja pod koronę może zmniejszyć wytrzymałość odbudowy.

• Klasa V – zęby z brakiem ścian w sąsiedztwie dostępu endodontycznego. Materiał rdzenia musi mieć retencję, w takim przypadku niezbędne jest zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego. W przypadku tak rozległego braku ścian zęba korzystne jest takie ukształtowanie rdzenia, aby obręcz, która obejmie metalowy kołnierz korony na obwodzie otaczającym równoległe ściany zębiny, umieszczona była powyżej opracowanego stopnia [10]. Adhezyjna odbudowa zrębu połączona z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego jest niezbędna. Alternatywę stanowi wkład koronowo-korzeniowy. Uzupełnieniem ostatecznym w takim przypadku jest pojedyncza korona.

Publikowany tekst opisuje odbudowę korony zęba, którego stopień zniszczenia ścian wymyka się podanej klasyfikacji (pomiędzy IV a V klasą).

Fot. 1. Stan wyjściowy. Zniszczony ząb 47.

Fot. 2. RTG dostarczone przez pacjentkę.

Fot. 3. Odbudowana korona zęba.

Fot. 4. Instrumentarium do założenia koferdamu.

Fot. 5. Izolacja pola zabiegowego koferdamem.

Fot. 6. Pomiar długości kanału endometrem.

Fot. 7. Wynik pomiaru na endometrze.

Opis przypadku

Do gabinetu autora zgłosiła się pacjentka z powodu złamania korony zęba 47 podczas urazu zgryzowego. W wywiadzie podała, że ząb był leczony endodontycznie wiele lat temu i kilkakrotnie odbudowany materiałem kompozytowym. Badanie kliniczne wykazało niemal całkowite zniszczenie korony (fot. 1). Analiza RTG dostarczonego przez pacjentkę ujawniła materiał kontrastowy w kanale korzenia bliższego, kanał dalszy bez cech świadczących o podejmowanym leczeniu endodontycznym (fot. 2). W związku z tym podjęto decyzję o wykonaniu prawidłowego leczenia endodontycznego, poprzedzającego ostateczną odbudowę korony. Problemem był brak ścian zęba uniemożliwiający założenie koferdamu i przeprowadzenie leczenia zgodnie z obowiązującymi zasadami. Wykonano znieczulenie (4% Ubistesin, 3M ESPE). Następnie uzyskano retrakcję dziąsła brzeżnego z zastosowaniem nitki retrakcyjnej (Ultrapak #0, Ultradet). Ściany zęba odbudowano za pomocą kompozytu Enamel plus HRi (Micerium) i wyniesiono naddziąsłowo, używając paseczków sekwencyjnych Unimatrix (fot. 3).
W literaturze technika ta określana jest jako „margin elevation” [11, 12, 13]. Wykonana procedura umożliwiła założenie koferdamu, tak ważnego dla przeprowadzenia w sposób właściwy powtórnego leczenia endodontycznego oraz realizowanych technik odbudowy korony.

Założono koferdam i przystąpiono do powtórnego leczenia endodontycznego zęba 47 [fot. 4-10]. Usunięcie złamanego narzędzia, znajdującego się w kanale korzenia bliższego, sprawiło wiele problemów, ale pozwoliło na uzyskanie dostępu do jego pełnej długości. W celu określenia długości roboczej kanału zastosowano endometr. Wyznaczenie długości w ten sposób daje znacznie lepsze wyniki, niż ocena długości kanału metodą radiologiczną [14-23].

Po ustaleniu długości roboczej kanału przystąpiono do powtórnego leczenia endodontycznego zęba 47. Kanały leczonego endodontycznie zęba opracowano mechaniczno-chemicznie wedle obowiązujących zasad. Po opracowaniu kanału przystąpiono do jego ostatecznego płukania. W trakcie tego etapu postępowania zastosowano urządzenie VDW ultra. Po mechaniczno-chemicznym opracowaniu kanałów wypełniono je ostatecznie metodą kondensacji bocznej gutaperki. Ubytek zaopatrzono tymczasowo. Opisaną procedurę leczenia przeprowadzono oddzielnie dla każdego z kanałów.

Zdjęcie radiologiczne wykonywane po wypełnieniu potwierdziło szczelność. Poinstruowano pacjentkę o konieczności okresowej kontroli klinicznej i radiologicznej odległych wyników przeprowadzonego leczenia endodontycznego. Umożliwiło ono przeprowadzenie kolejnego etapu leczenia na następnej wizycie. Ze względu na istotny brak tkanek twardych korony zęba 47 konieczne było wykonanie szczelnej i trwałej odbudowy. Planując odbudowę korony tak zniszczonego zęba, brano pod uwagę wszelkie aspekty związane z leczeniem pacjenta. Nie istnieją bowiem jasne wytyczne co do wyboru rodzaju wkładu koronowo-korzeniowego [5]. Istotniejsza dla wyniku leczenia wedle piśmiennictwa jest obecność obręczy zdrowej struktury zęba (1,5-2,0 mm) niż obecność lub brak wkładu koronowo-korzeniowego [27]. Uzupełnieniem ostatecznym w takim przypadku mogła być jedynie pojedyncza korona.

Fot. 8. Aktywacja płukania ultradźwiękami.

Fot. 9. Tymczasowe zaopatrzenie ubytku po zakończonym leczeniu endodontycznym.

Fot. 10. RTG zęba po ostatecznym wypełnieniu kanałów.

Fot. 11. Kompozyty użyte w odbudowie.

Fot. 12. Podgrzewanie kompozytu.

Fot. 13. Odbudowa ostateczna korony zęba.

Fot. 14. Odbudowa korony zęba – inne ujęcie

Założono koferdam i usunięto wypełnienie tymczasowe komory. Przed wytrawieniem szkliwa i zębiny przeprowadzono piaskowanie komory zęba. Zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 mikronów. Dokładnie opłukano pole zabiegowe i po jego osuszeniu zastosowano technikę wytrawiania szkliwa i zębiny. Użyto 37-proc. kwas ortofosforowy (ENA Etch, Micerium). Wytrawiono szkliwo i zębinę: odpowiednio przez 30 s dla szkliwa i 15 s dla zębiny. Po upływie wymienionego czasu wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba. Następnie przystąpiono do aplikacji systemu łączącego. Zastosowano Ena Bond (Micerium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowaną powierzchnię zębiny i szkliwa oraz odbudowanych wcześniej ścian z kompozytu, delikatnie wcierając go i pokrywając krawędzie preparacji. Obie warstwy utwardzono przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D. Advantage, Satelec). Materiałem użytym do odbudowy korony były nakładane techniką warstwową kompozyty (fot. 11): zębina uniwersalna Enamel plus HRi UD2 (Micerium) oraz materiał szkliwny Enamel plus HRi w kolorach UE1 i UE2 (Micerium). Nanoszono, a następnie utwardzano przez 40 s warstwy o grubości do 1,5 mm, trzymając końcówkę lampy bardzo blisko odbudowy. Zastosowano jeden kolor zębinowy i różną grubość warstwy szkliwnej. Ostatnią warstwę wstępnie utwardzono, a następnie dokończono polimeryzację pod płaszczem glicerynowym w celu zablokowania dostępu powietrza, co gwarantowało pełne utwardzenie kompozytu. Kompozyt użyty do odbudowy korony zęba podgrzano do temperatury 39 stopni Celsjusza za pomocą podgrzewacza do kompozytu ENA Heat (Micerium, fot. 12). Podgrzany materiał charakteryzuje się znacznie lepszą plastyką i osiąga pełniejszą polimeryzację. Ostateczne polerowanie odbudowy przeprowadzono z użyciem zestawu Enamel Shiny (Micerium) W skład tego zestawu wchodzą pasty diamentowe A i B nakładane szczoteczkami z włosia koziego oraz pasta C na bazie tlenku glinu nanoszona na odbudowę z użyciem koła filcowego. Efekt estetyczny i funkcjonalny odbudowy korony zęba 47 oceniono jako bardzo dobry (fot. 13-14).

Dyskusja

Prezentowany przypadek kliniczny wykracza poza granice bezpiecznej i przewidywalnej stomatologii odtwórczej. Wykonanie obręczy, która obejmowałaby metalowym kołnierzem koronę, w tej sytuacji nie było możliwe. Wykonanie alternatywnej ekstruzji ortodontycznej czy chirurgicznego wydłużenia korony nie uzyskało akceptacji ze strony pacjentki. Decyzja o wyborze takiej metody została podjęta po szczegółowym poinformowaniu pacjenta o ryzyku wykonania tego typu odbudowy.

Piśmiennictwo:

1. Hammerle C.H.F., Ungerer M.C., Fantoni P.C. et al.: Long-term analysis of biologic and technical aspects of fixed partial dentures with cantilevers. „Int J Prosthodont” 2000; 13: 409-415.

2. Vire D.E.: Failure of endodotically treated teeth: classification and evaluation. „J Endod” 1991; 17: 338-342.

3. Heling I., Gorfil C., Slutzky H. et al.: Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures: review and treatment recommendations. „J Prosthet Dent” 2002: 87: 674-678.

4. Randondw K., Glantz P.: On cantilever loading of vital and non-vital teeth. „Acta Odontol Scand” 1986; 44: 271-277.

5. Preoz I., Blankestein F., Lange K.-P., Naumann M.: Restoring endodontically treated teeth with posts and cores: a review. „Quintessence Int” 2005; 36: 737-746.

6. Nauman M., Preuss A., Frankenberger R.: Load capability of excessively flared teeth restored with fiber-reinforced composite post and all-ceramic crowns. „Oper Dent” 2006; 31: 699-704.

7. Goldman M., DeVitre R., Teneca J.: A fresh look at posts and cores in multirooted teeth. „Conpend Contin Educ Dent.” 1984; 5: 711-715.

8. Austello P., De Gee A.J., Rengo S., Davidson C.L.: Fracture resistance of endodontically treated premolaris atdhesively restored. „Am J Dent”; 1997; 10: 237-241.

9. Foley J., Saunders E., Saunders W.P.: Strenght of core build-up in endodontically treatesd teeth restored by post and core technique. „Am J Dent” 1997; 10:166-172.

10. Isidor F., Brondum K., Ravnholty G.: The influence of post length and crown ferrule on the resistance of cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts. „Int J Prosthodont” 1999; 12: 78-82.

11. Mikołajczyk K., Suchorzewski A.: Kompozytowe wkłady koronowo-korzeniowe wzmacniane włóknami szklanymi. „Twój Przegl. Stomat.”, 2007, 9, 45-47.

12. Dietschi D., Spreafico R.: Current clinical concepts for adhesive cememtation of tooth-colored posterior restorations. „Pract Periodontics Aesthet Dent” 1998; 10: 47-54.

13. Veneziani M.: Adhesive restorations in the posteriori area with subgingval cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. „Eur J Esthet Dent” 2010; 5: 50-76.

14. Zaruba M., Gohring T.N., Wegehaupt F.J., Attin T.: Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays. „Acta Odontol Scand” 2013; 71: 317-324.

15. Sjőgren U., Hagglund B., Sundquist G., Wing K.: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. „J Endod” 1990; 16: 498-504.

16. Borczyk R., Jaremczuk B., Puchała P., Monkos-Jaremczuk E.: Ocena in vitro lokalizacji otworów fizjologicznych zębów przy pomocy metody radiologicznej i endometru Mark VII. „Twój Przegląd Stomatol” 2007; 10: 41-43.

17. Ravanshad S., Adl A., Anvar J.: Effect of working length measurement by electronic apex locator or radiography on the adequacy of final working length: a randomized clinical trial. „J Endod” 2010; 36: 1753-1756.

18. El Ayouti A., Weiger R., Lost C.: The ability of Root ZX apex locator to reduce the frequency of overestimated radiographic working length. „J Endod” 2002; 28: 116-118.

19. Cianconi L., Angotii V., Felici R. et al.: Accuracy of three electronic apex locators compared with digital radiography: ex vivo study. „J Endod” 2010; 36: 2003-2007.

20. Vieyra J.P., Acosta J.: Comparison of working length determination with radiographs and four electronic apex locators. „Int Endod J” 2011; 44: 510-518.

21. Stein T., Corcoran J.: Anatomy of the root apex and its histologic changes with age. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol” 1990; 69: 238-242.

22. Gutierrez J.H., Aguayo P.: Apical foraminal openings in human teeth. Number and location. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod” 1995; 79: 769-777.

23. Blaskovic-Subat V., Maricic B., Sutalo J.: Asymmetry of the root canal foramen. „Int Endod J” 1992; 25: 158-164.

24. Ding J., Gutmann J.L., Fan B. et al.: Investigation of apex locators and related morphological factors.
„J Endod” 2010; 36: 1399-1403.

25. Juncewicz M., Lendzion S.: Nowe poglądy na temat odbudowy zębów leczonych endodontyczne – przegląd piśmiennictwa. „Protet. Stomatol.”, 2005, LIII, 186-189.

26. Wagner L.: Odbudowa zęba po leczeniu endodontycznym – wykorzystanie materiałów polimerowych. „e-Dentico”, 2004, 2, 32-44.

27. Krupiński J.: Odbudowa koron zębów po leczeniu endodontycznym. Endodontyczne przygotowanie zęba do wykonania wkładu koronowo-korzeniowego (cz. II). „e-Dentico”, 2007, 2, 28-36.

28. Ng C.C., al-Bayat M.I., Dumbrique H.B. et al.: Effect of no ferrule on failure of teeth restored with bonded post and cores. „Gen Dent” 2004; 52:143-146.

Autor i zdjęcia:
lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku

Słowa kluczowe:
endodoncja, odbudowa korony zęba, trudny przypadek kliniczny.

Streszczenie:
Szczelna odbudowa korony zęba leczonego endodontycznie to ważny etap kliniczny wpływający na wynik przeprowadzonej terapii. Warunkuje jakość prowadzonego leczenia kanałowego od momentu założenia koferdamu aż po ostatnią procedurę zabiegu. Publikowany artykuł prezentuje przypadek kliniczny kompleksowego leczenia wraz z odbudową zniszczonej korony zęba trzonowego w żuchwie.