Techniki nowoczesnej stomatologii umożliwiające poprawę kosmetyki, kształtu i ustawienia zębów. Część III.

Streszczenie: Artykuł opisuje współczesne metody wybielania zębów po leczeniu endodontycznym.

Część III. Wybielanie zębów po leczeniu endodontycznym – wybielanie medyczne

W 1895 roku Garretson opisał wybielanie zęba z wykorzystaniem chloru, uzyskanego w wyniku reakcji chlorowodorku wapnia i kwasu octowego [1]. W latach późniejszych stosowano inne środki utleniające, m.in.: chlorek glinu, nadtlenek sodu, kwas szczawiowy, nadtlenek wodoru, wapno chlorowane i cyjanek potasu. 

W pierwszej połowie ubiegłego wieku wybielanie zębów po leczeniu endodontycznym przeprowadzano przy użyciu nadtlenku sodu i/lub nadtlenku wodoru. Wewnątrzkomorowe wybielanie zębów metodą „walking bleach”, opisywane w tym artykule, tak zwane wybielanie stopniowe, rozpoczęto prawdopodobnie na początku lat 60. W 1996 roku Spasser opisuje obchody 35-lecia tej metody.

Równolegle z metodą stopniowego wybielania rozjaśniano zęby metodami termokatalitycznymi. Początkowo stosowano Superoxol – stabilizowany roztwór wodny nadtlenku wodoru oraz źródło ciepła – lampę Sollux. Kolejno wprowadzano specjalne lampy (halogenowe, diodowe) do wybielania oraz lasery stosowane wraz z preparatami o wysokim stężeniu nadtlenku wodoru czy mocznika [2-5]. Obecnie wiemy, że wybielanie zębów z zastosowaniem lamp nie wpływa na proces wybielania, o czym pisano w poprzednich częściach publikacji, a metody termokatalityczne niosą ze sobą ryzyko powikłań i nie są zalecane.

Przebarwienia

Przebarwienia zębów stanowią istotny problem podczas leczenia stomatologicznego. Przyczyny przebarwień mogą być różne: począwszy od zmian koloru zębów związanych z wadami rozwojowymi szkliwa i zębiny, poprzez przebarwienia pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego, na zmianach koloru zębów związanych z wiekiem skończywszy.

Do przebarwienia zębów po leczeniu endodontycznym dochodzi w wyniku:

• wynaczynienia krwi do miazgi (uraz zęba, przyżyciowe wyłuszczenie miazgi, trepanacja komory),
• martwicy i zgorzelinowego rozpadu miazgi,
• niewłaściwego opracowania komory zęba podczas leczenia endodontycznego,
• wpływu materiałów stosowanych w leczeniu endodontycznym (Jodoform, Rezoform, pasta Rieblera, pasta AH 26),
• resorpcji patologicznych,
• wypełnienia z amalgamatu srebra, ćwieki srebrne.

Decydując o kwalifikacji do wybielania zęba przebarwionego po leczeniu endodontycznym, należy pamiętać o przeciwwskazaniach. Należy tu wymienić przeciwwskazania bezwzględne:

• alergia na nadtlenki oraz inne składniki preparatów wybielających,
• okres ciąży i karmienia piersią;

przeciwwskazania względne:

• nałogowe palenie tytoniu,
• liczne lub rozległe wypełnienia i korony zęba,
• nieprawidłowo wypełniony kanał korzeniowy,
• obecność zmian okołowierzchołkowych,
• stan zapalny przyzębia,
• stan zapalny tkanek miękkich jamy ustnej,
• przebarwienia chemiczne (jony metali, jod),
• mała ilość zębiny w okolicy szyjki zęba,
• pęknięcia, defekty szkliwne,
• bardzo podminowane szkliwo,
• młodzi pacjenci – do 18-19 roku życia,
• przebarwienia trwające dłużej niż 10 lat.

Jak opisano w poprzednich częściach [6, 7], o sukcesie leczenia estetycznego współdecyduje wraz z innymi kryteriami właściwie dobrany kolor zęba/ów. W myśl stomatologii nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej odrzucamy sposób postępowania, polegający na wykonaniu maskującej przebarwienie korony lub licówki protetycznej. Takie postępowanie dopuszczalne jest jedynie w przypadku braku możliwości wybielenia zęba lub tzw. zęba opornego na wybielanie. Taka sytuacja kliniczna dotyczy zwykle zębów, których przebarwienie ma powyżej 10 lat.

Postępowaniem z wyboru przy przebarwieniu korony zęba jest wykonanie w pierwszej kolejności procedury wybielania zęba/zębów, a następnie po ocenie uzyskanych efektów zaplanowanie dalszego leczenia. W przypadku zębów leczonych endodontycznie istnieje wiele możliwości wyboru sposobu postępowania, które gwarantują dobre efekty [8].

Przebarwienia wewnętrzne, jak opisano wyżej, najczęściej są spowodowane pourazowym wynaczynieniem składników krwi lub materiałem wypełniającym kanał. Przebarwione zęby, pozbawione żywej miazgi, w praktyce klinicznej wymagają odbudowy, która będzie estetyczna po przeprowadzeniu procesu wybielania wewnętrznego, określanego jako walking bleach – tzw. metoda stopniowego wybielania zębów [9]. Technika ta polega na zakładaniu do komory zęba środka wybielającego, który jest kilkakrotnie wymieniany. Wybielanie zachodzące pod wpływem utleniania cechuje powolna transformacja elementów organicznych tkanek zęba. Kolejne powstające produkty mają jaśniejszy kolor od substancji wyjściowych, będących przyczyną przebarwień. W związku z osłabieniem struktury zęba, związanej z leczeniem endodontycznym oraz ze zwykle towarzyszącym wcześniej leczeniem zachowawczym, istotne jest odpowiednie postępowanie chroniące ząb przed powikłaniami.

Wybielanie zęba martwego

Procedurę wybielania zęba martwego przeprowadza się wedle następującego schematu:

• Omówienie z pacjentem metody wybielania wraz z jej ograniczeniami i możliwymi powikłaniami, uzyskanie zgody (odnotowane w karcie);
• Wykonanie zdjęcia umożliwiającego obiektywną ocenę przebiegu oraz efektu wybielania (fot. 1, 2);
• Zlecenie wykonania zdjęcia radiologicznego i ocena przeprowadzonego leczenia endodontycznego;
• Kliniczna ocena szczelności wypełnia kanału/ów za pomocą zgłębnika endodontycznego.

W przypadku wykrycia nieprawidłowości w leczeniu endodontycznym przed przystąpieniem do wybielania zęba należy bezwzględnie wykonać retreatment – powtórne leczenie endodontyczne.

Podstawową czynnością gwarantującą skuteczność wybielania zębów martwych tą techniką jest oczyszczenie komory zęba z cementu, pozostawionych resztek miazgi i starych wypełnień (fot. 3). Umożliwi to właściwą penetrację środka wybielającego. Wybielanie zębów polega bowiem na złożonych reakcjach utleniania, które prowadzą do uwolnienia wolnego rodnika tlenu penetrującego wzdłuż pryzmatów szkliwnych do zębiny. Tutaj następuje rozpad odpowiedzialnych za przebarwienia cząsteczek organicznych na wodę i dwutlenek węgla. Czynności te wykonujemy kątnicą przyśpieszającą, aby uniknąć mikropęknięć.

Usuwamy materiał wypełniający z ujścia kanału od 2 mm do 3 mm poniżej przebiegu dziąsła. Pomiaru dokonujemy zgłębnikiem periodontologicznym.

Wykonujemy blokadę ujścia kanału korzeniowego za pomocą materiału szkłojonomerowego lub cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Postępowanie kliniczne polega na aplikowaniu do kanału jednego z wymienionych materiałów i jego kondensacji. Następnie po związaniu nadmiary są usuwane diamentowym wiertłem osadzonym w kątnicy przyśpieszającej, pracującej w kierunku przedsionkowo-podniebiennym. Prawidłowo przeprowadzona procedura powinna pozostawić nadmiary cementu na bocznych ścianach kanału, z uwolnieniem powierzchni przedsionkowej – chroniąc przed dyfuzją środka wybielającego do proksymalnych okolic przyzębia (fot. 4). Ten etap postępowania jest bardzo ważny ze względów bezpieczeństwa. Bowiem, jak donosi literatura, występuje pewne ryzyko – w około 1% przypadków dochodzi do powikłania w postaci resorpcji zewnętrznej przyszyjkowej [10]. Prawidłowe założenie bariery ochrania zarówno tkankę kostną, jak i włókna przyczepu dziąsłowego w przestrzeni międzyzębowej [11- 13].