Techniki nowoczesnej stomatologii umożliwiające poprawę kosmetyki, kształtu i ustawienia zębów. Część III.

Aplikacja wybielacza (fot. 5). Obecnie prym wiodą dwa preparaty:

• gotowy 35-proc. nadtlenek karbamidu (Opalescence Endo);
• pasta z proszku nadboranu sodu (Sigma-Aldrich) oraz 3-proc. nadtlenku wodoru (Aflofarm Farmacja Polska) przygotowywana ex tempore (konsystencja gęstego, mokrego śniegu).

Trawienie zębiny 37-proc. kwasem ortofosforowym przed aplikacją wybielacza nie zwiększa efektywności działania środka wybielającego [14], w związku z powyższym nie jest obecnie zalecana.

Tymczasowe zamknięcie komory częściowo wypełnionej materiałem wybielającym przykrytym małą watką (fot. 6). Do tymczasowego zamknięcia komory można zastosować cement szkłojonomerowy lub IRM (Densply). Szczelność tymczasowego zamknięcia komory jest istotna dla przebiegu procesu wybielania. Wybielany ząb należy wyłączyć ze zgryzu (ząb jest narażony na złamanie). Właściwa komunikacja z pacjentem, pouczenie i ostrożność podczas wybielania również mają znaczenie.

Żel wybielający wymieniany jest w odstępach 5-10-dniowych, aż do momentu uzyskania zadowalającego efektu. Wskazane jest nieco silniejsze wybielenie ze względu na tendencję do powrotu do koloru wyjściowego (fot. 7).

Po uzyskaniu satysfakcjonującego efektu wybielania do komory zęba na 14 dni zakłada się nietwardniejący wodorotlenek wapnia (Calxyl, Biopulp). Ma to swoje uzasadnienie. Po pierwsze, zwiększenie odczynu zasadowego odsuwa ryzyko wystąpienia późnego powikłania wybielania, jakim może być wystąpienie resorpcji zewnętrznej przyszyjkowej. Po wtóre, 14 dni to czas, w którym tkanki zęba poddane procesowi utleniania odzyskują zdolności do właściwego połączenia adhezyjnego z materiałami kompozytowymi. Po trzecie, w tym czasie następuje stabilizacja koloru – tak ważna dla właściwego dopasowania kompozytu do tkanek zęba. Do tymczasowego zamknięcia komory można zastosować cement szkłojonomerowy lub IRM (Densply).

Odbudowa zęba. W zależności od przypadku klinicznego można zastosować następujące metody:

• usunięcie materiału z komory zęba, barierę ochronną kanału można pozostawić, następnie należy obficie przepłukać komorę. Po przeprowadzeniu kondycjonowania ścian ubytku 5-proc. podchlorynem sodu wypełnia się komorę zęba cementem szkłojonomerowym. Po jego związaniu usuwa się jego 2-milimetrową warstwę, która jest zastępowana materiałem złożonym, adhezyjnie połączonym z wytrawionym szkliwem zarysu ubytku. W sprzyjających warunkach zwarciowych materiał kompozytowy powinien odtwarzać grzebień podniebienny, co zrekompensuje zwiększoną podatność zęba na zginanie. Należy podkreślić, iż zbyt wklęsłe ukształtowanie powierzchni podniebiennej nie jest zalecane. Wymieniona technika odbudowy ma umożliwić łatwiejsze przeprowadzenie procesu wybielania w przyszłości, gdy pojawią się ku temu wskazania;
• odbudowa materiałem kompozytowym z zastosowaniem wkładu z włókna szklanego wedle obowiązujących zasad;
• wykonanie licówek porcelanowych czy koron pełnoceramicznych – w zależności od wskazań, z uwzględnieniem obowiązującej zasady: w pierwszej kolejności powinny być stosowane metody terapeutyczne minimalnie inwazyjne.

Opisy przypadków

Pierwszy przypadek kliniczny

Do gabinetu autora zgłosił się pacjent z powodu znacznego przebarwienia zęba 21 (fot. 8). 5 lat wcześniej ząb był leczony endodontycznie. Postępowanie kliniczne przeprowadzono według opisanego schematu. Kolejne etapy wybielania przedstawiają fot. 9 i 10. Ostateczny efekt w pełni usatysfakcjonował pacjenta i nasz zespół (fot. 11). Materiałem stosowanym do wybielania był żel zawierający 35-proc. nadtlenek karbamidu (Opalescence Endo). Komorę zęba wypełniono cementem szkłojonomerowym. Po jego związaniu usunięto jego 2-milimetrową warstwę i zastąpiono ją materiałem szkliwnym Enamel plus HRi (Micerium) w kolorze UE1, adhezyjnie połączonym z wytrawionym szkliwem zarysu ubytku. Polerowanie odbudowy przeprowadzono przy użyciu zestawu Enamel Shiny (Micerium). Materiał kompozytowy wymodelowano tak, aby odtwarzał grzebień podniebienny, co rekompensowało zwiększoną podatność zęba na zginanie, powstałą w wyniku trepanacji komory.

Wytrzymałość tak odbudowanego zęba została wystawiona na próbę w rok po zakończeniu wybielania zęba 21, pacjent bowiem zgłosił się z urazem zęba 11. Do urazu doszło w wyniku pobicia. Oprócz obrażeń ogólnych doszło do złamania korony zęba w obrębie szkliwa i zębiny z obrażeniem miazgi (fot. 12). W związku z brakiem fragmentu odłamanej korony zaplanowano odbudowę zęba materiałem kompozytowym po wcześniejszym leczeniu endodontycznym (objawy pulpitis II stopnia). Koronę zęba odbudowano materiałem kompozytowym w kolorze UE1, UD1 Enamel plus HRi (Micerium) (fot. 13). Odbudowę wypolerowano, używając kolejno past A, B, C z zestawu Enamel Shiny (Micerium) (fot. 14). Na uwagę zasługuje fakt doskonałego utrzymywania się wybielonego wcześniej zęba 21 (fot. 15). Pacjenta ponownie skierowano do poradni ortodontycznej w celu leczenia wady zgryzu.

Drugi przypadek kliniczny

Powodem zgłoszenia się pacjentki do gabinetu było przebarwienie zęba 22 po leczeniu endodontycznym (fot. 16). Postępowanie kliniczne przebiegało zgodnie z opisanymi zasadami. Efekt ostateczny prezentuje fot. 17.

Trzeci przypadek kliniczny

Przebarwienie zęba 12 po leczeniu endodontycznym martwiło pacjentkę i było powodem zgłoszenia się do gabinetu stomatologicznego autora (fot. 18). Postępowanie kliniczne przebiegało zgodnie z opisanymi zasadami. Efekt ostateczny przedstawia fot. 19.

Podsumowanie

Właściwe postępowanie kliniczne podczas prowadzenia leczenia endodontycznego zmniejsza ryzyko wystąpienia przebarwienia korony zęba. W przypadku pojawienia się pacjenta z tym problemem istnieją możliwości rozjaśnienia korony zęba.

W przypadku przebarwień opornych na wybielanie można zastosować inne metody terapeutyczne. Temat ten zostanie poruszony w kolejnej publikacji.