Techniki nowoczesnej stomatologii umożliwiające poprawę kosmetyki, kształtu i ustawienia zębów. Pośrednie wypełnienia kompozytowe

Współczesna stomatologia wykorzystuje materiały umożliwiające estetyczną rekonstrukcję zniszczonych zębów. Oprócz estetyki istotnym elementem gwarantującym skuteczność terapii jest funkcjonalność wykonanej odbudowy. Obecnie, zachowując standardy postępowania, można uzyskać połączenie adhezyjne kompozytu z tkankami zęba w sposób trwały i przewidywalny. Artykuł prezentuje opis przypadku klinicznego odbudowy kompozytowej koron zębów przedtrzonowych z zastosowaniem techniki pośredniej.

Stosowane w stomatologii kompozyty składają się głównie z matrycy polimerowej ulegającej polimeryzacji i wypełniacza. Skład matrycy decyduje o właściwościach fizycznych materiału. Powszechnie wiadomo, że kompozyty mikrohybrydowe wykazują mniejszy skurcz polimeryzacyjny niż kompozyty z mikrowypełniaczem. Jest to związane z faktem, iż wielkość skurczu polimeryzacyjnego jest wprost proporcjonalna do ilości matrycy organicznej [1]. Wykorzystanie techniki pośredniej minimalizuje zjawisko skurczu polimeryzacyjnego oraz znacznie poprawia właściwości fizyczne zastosowanego materiału kompozytowego. Warunki laboratoryjne polimeryzacji pośredniej pracy kompozytowej oraz minimalna ilość kompozytu lutującego, zespalającego odbudowę z tkankami zęba, wyznaczają nowy kierunek rozwoju współczesnej stomatologii adhezyjnej.

OPIS PRZYPADKU

Sytuacja kliniczna w dniu zgłoszenia się pacjenta do gabinetu stomatologicznego autora przedstawiała się następująco:

• ząb 24 z zachowaną żywotnością miazgi, z rozległym wypełnieniem kompozytowym obejmującym powierzchnie okluzyjną i dystalną;

• ząb 25 po leczeniu endodontycznym, ze złamaną ścianą policzkową oraz rozległym wypełnieniem kompozytowym obejmującym ściany mezjalną, okluzyjną i dystalną (fot. 1, 2);

• badanie kliniczne uzupełniła diagnostyka radiologiczna (fot. 3).

Wybór właściwej metody odbudowy zębów był pozornie bezproblemowy. Priorytetem postępowania stomatologicznego w przypadku odbudowy zębów jest uzyskanie mocnego i trwałego połączenia adhezyjnego pomiędzy tkankami a materiałem odtwórczym. Analizując sytuację kliniczną pacjenta, rozważano różne opcje leczenia. Wykonanie tradycyjnej, bezpośredniej odbudowy kompozytowej rozwiązałoby problem na krótki czas, powielając istniejące, niekorzystne rozwiązanie i tworząc ogromne ryzyko złamania korony zęba o katastrofalnym charakterze. Odrzucono również koncepcję odbudowy zniszczonych zębów koronami protetycznymi ze względu na małą ilość szkliwa i zębiny oraz wynikający z tego (przewidywany) brak ścian osiowych zębów po oszlifowaniu. Leczenie endodontyczne wykonane w celu osadzenia wkładu w zębie 24 dla zwiększenia retencji korony uznano za metodę zbyt inwazyjną. Mając na uwadze powyższe wnioski, zdecydowano o wykonaniu odbudowy koron zębów z zastosowaniem pośrednich uzupełnień kompozytowych osadzonych adhezyjnie. Odbudowy zębów 26 i 27 zostały zaplanowane na późniejszy okres na wyraźną prośbę pacjenta.

Procedura postępowania wymagała kilku wizyt i przedstawiała się następująco:

• oceniono radiologicznie jakość wypełnienia kanałów w zębie 25 i podjęto decyzję o wykonaniu ponownego leczenia endodontycznego;

• przez otwór trepanacyjny uzyskano dostęp do komory zęba i pod osłoną koferdamu przeprowadzono retreatment leczenia endodontycznego wedle obowiązujących zasad;

• opracowano zęby 24 i 25 pod wypełnienia pośrednie. W trakcie tego etapu zmierzono grubość ścian opracowywanych zębów. W tym celu zastosowano grubościomierz, dokonując pomiaru grubości ściany podniebiennej na wysokości szyjki zęba (fot. 4). Według piśmiennictwa po całkowitym usunięciu próchnicy z zęba leczonego endodontycznie powinno się dokonywać pomiaru grubości guzków w celu kwalifikacji do danego rodzaju odbudowy: zachowawczej lub protetycznej [2]. Minimalna grubość zachowanej ściany mierzonej u podstawy, zabezpieczająca ją przed złamaniem, to 2,5-3,0 mm. Jeśli wynik pomiaru jest niższy od tych wartości, zaleca się jej obniżenie i pokrycie nakładem [3]. Mając na uwadze opisane wytyczne, zredukowano ścianę podniebienną zęba 25;

• wypełnienia na ścianach bliższej i dalszej zęba 25 schodziły poddziąsłowo, nie zaburzając szerokości biologicznej. Po opracowaniu odbudowano je za pomocą kompozytu i wyniesiono naddziąsłowo. W literaturze technika ta określana jest jako „margin elevation technique” [4, 5, 6] i pozwala na adhezyjne zaopatrzenie zęba, a także ułatwia adhezyjne cementowanie pracy ostatecznej;

• pobrano wyciski: masą silikonową górny łuk zębowy, masą alginatową dolny łuk zębowy oraz rejestrat zwarcia;

• dobrano kolor, korzystając z kolornika Vita, zdecydowano się na kolor A3;

• wykonano prowizorium, zastosowano Protemp II (3M ESPE). Utrzymanie prowizorium, mimo małej powierzchni oraz braku zastosowania cementów adhezyjnych (ze względu na jakość przyszłego połączenia adhezyjnego), umożliwia niewielki skurcz materiału;

• wykonane prace pośrednie trafiły do gabinetu po kilku dniach (fot. 5-7). Do ich wykonania zastosowano kompozyt mikrohybrydowy Enamel Plus (Micerium);

• założono koferdam i usunięto prowizorium;

• oceniono jakość, kolor i dokładność przylegania wykonanych prac w jamie ustnej;

• wypiaskowano powierzchnię szkliwa i zębiny oraz powierzchnie adhezyjne w pracach protetycznych. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 µm. Powierzchnię tkanek piaskowano przez 10 s z odległości 5 cm (fot. 8);

• prace protetyczne cementowano pojedynczo;

• wytrawiono szkliwo i zębinę: odpowiednio przez 30 s dla szkliwa i 15 s dla zębiny. Po upływie wymienionego czasu wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba;

• aplikowano system łączący EnaBond (Micerium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowane powierzchnie zębiny i szkliwa, delikatnie wcierając go i pokrywając krawędzie preparacji. Obie warstwy utwardzano przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini LED Advantage, Satelec);

• podgrzano kompozyt mikrohybrydowy Enamel Plus (Micerium) do temperatury około 50 stopni (fot. 9) w celu upłynnienia materiału. Zastosowano urządzenie do podgrzewania kompozytu (Ena Heat, Micerium);

• na ściany przygotowanego ubytku nałożono kompozyt, pracę wprowadzono na przygotowany ząb i spolimeryzowano (fot. 10);

• końcową polimeryzację przeprowadzono pod płaszczem glicerynowym;

• wstępnie opracowano zacementowaną pracę. Opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono z zastosowaniem metalowych paseczków z nasypem diamentowym, odpowiednio 40 µm i 15 µm (Intensiv ProxoStrip);

• następnie wprowadzono drugą pracę protetyczną na kolejny ząb;

• wstępnie opracowano zacementowaną pracę, dokładnie opracowano powierzchnie styczne;

• zdjęcie koferdamu;

• kontrola zwarcia, powierzchni stycznych i ostateczne polerowanie;

• ocena wykonanej pracy (fot. 11, 12).

PODSUMOWANIE

Intensywny rozwój systemów łączących i cementów lutujących oraz nowych technik adhezyjnych nastraja optymistycznie. Mając to na uwadze, należy spodziewać się coraz lepszych wyników klinicznych w zastosowaniu rekonstrukcji pośrednich.

Autor i zdjęcia:

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux

Streszczenie:Publikowany artykuł prezentuje opis przypadku klinicznego odbudowy koron zębów przedtrzonowych z zastosowaniem techniki pośredniej i z wykorzystaniem materiału kompozytowego.

Piśmiennictwo:

1. Craig R., Powers J.W.J.: Materiały stomatologiczne. Wydanie I. Wrocław: Urban&Partner; 2000.

2. Homewood C.I.: Cracked tooth syndrome – incidence, clinical findings and treatment. „Aust. Dent. J.”, 1998, 43, 4, 217-222.

3. Becciani R.C.: La biomeccanica del dente trattato endodoniticamente. Implicazioni cliniche. „Dental Cadmos”, 2002, 1, 15-35.

4. Dietschi D., Spreafico R.: Current clinical concepts for adhesive cememtation of tooth-colored posterior restorations. „Pract Periodontics Aesthet Dent” 1998; 10:47-54.

5. Veneziani M.: Adhesive restorations in the posteriori area with subgingval cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. „Eur J Esthet Dent” 2010; 5: 50-76.

6. Zaruba M., Gohring T.N., Wegehaupt F.J., Attin T.:
Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays. „Acta Odontol Scand” 2013; 71: 317-324.