Współczesna stomatologia wykorzystuje materiały umożliwiające estetyczną rekonstrukcję zniszczonych zębów. Oprócz estetyki istotnym elementem gwarantującym skuteczność terapii jest funkcjonalność wykonanej odbudowy. Obecnie, zachowując standardy postępowania, można uzyskać połączenie adhezyjne kompozytu z tkankami zęba w sposób trwały i przewidywalny. Artykuł prezentuje opis przypadku klinicznego odbudowy kompozytowej koron zębów przedtrzonowych z zastosowaniem techniki pośredniej.
Stosowane w stomatologii kompozyty składają się głównie z matrycy polimerowej ulegającej polimeryzacji i wypełniacza. Skład matrycy decyduje o właściwościach fizycznych materiału. Powszechnie wiadomo, że kompozyty mikrohybrydowe wykazują mniejszy skurcz polimeryzacyjny niż kompozyty z mikrowypełniaczem. Jest to związane z faktem, iż wielkość skurczu polimeryzacyjnego jest wprost proporcjonalna do ilości matrycy organicznej [1]. Wykorzystanie techniki pośredniej minimalizuje zjawisko skurczu polimeryzacyjnego oraz znacznie poprawia właściwości fizyczne zastosowanego materiału kompozytowego. Warunki laboratoryjne polimeryzacji pośredniej pracy kompozytowej oraz minimalna ilość kompozytu lutującego, zespalającego odbudowę z tkankami zęba, wyznaczają nowy kierunek rozwoju współczesnej stomatologii adhezyjnej.
- Fot. 1. Stan wyjściowy.
- Fot. 2. Stan wyjściowy.
- Fot. 3. Zdjęcie pantomograficzne pacjenta.
- Fot. 4. Grubościomierz protetyczny.
OPIS PRZYPADKU
Sytuacja kliniczna w dniu zgłoszenia się pacjenta do gabinetu stomatologicznego autora przedstawiała się następująco:
• ząb 24 z zachowaną żywotnością miazgi, z rozległym wypełnieniem kompozytowym obejmującym powierzchnie okluzyjną i dystalną;
• ząb 25 po leczeniu endodontycznym, ze złamaną ścianą policzkową oraz rozległym wypełnieniem kompozytowym obejmującym ściany mezjalną, okluzyjną i dystalną (fot. 1, 2);
• badanie kliniczne uzupełniła diagnostyka radiologiczna (fot. 3).
Wybór właściwej metody odbudowy zębów był pozornie bezproblemowy. Priorytetem postępowania stomatologicznego w przypadku odbudowy zębów jest uzyskanie mocnego i trwałego połączenia adhezyjnego pomiędzy tkankami a materiałem odtwórczym. Analizując sytuację kliniczną pacjenta, rozważano różne opcje leczenia. Wykonanie tradycyjnej, bezpośredniej odbudowy kompozytowej rozwiązałoby problem na krótki czas, powielając istniejące, niekorzystne rozwiązanie i tworząc ogromne ryzyko złamania korony zęba o katastrofalnym charakterze. Odrzucono również koncepcję odbudowy zniszczonych zębów koronami protetycznymi ze względu na małą ilość szkliwa i zębiny oraz wynikający z tego (przewidywany) brak ścian osiowych zębów po oszlifowaniu. Leczenie endodontyczne wykonane w celu osadzenia wkładu w zębie 24 dla zwiększenia retencji korony uznano za metodę zbyt inwazyjną. Mając na uwadze powyższe wnioski, zdecydowano o wykonaniu odbudowy koron zębów z zastosowaniem pośrednich uzupełnień kompozytowych osadzonych adhezyjnie. Odbudowy zębów 26 i 27 zostały zaplanowane na późniejszy okres na wyraźną prośbę pacjenta.
Procedura postępowania wymagała kilku wizyt i przedstawiała się następująco:
• oceniono radiologicznie jakość wypełnienia kanałów w zębie 25 i podjęto decyzję o wykonaniu ponownego leczenia endodontycznego;
• przez otwór trepanacyjny uzyskano dostęp do komory zęba i pod osłoną koferdamu przeprowadzono retreatment leczenia endodontycznego wedle obowiązujących zasad;
• opracowano zęby 24 i 25 pod wypełnienia pośrednie. W trakcie tego etapu zmierzono grubość ścian opracowywanych zębów. W tym celu zastosowano grubościomierz, dokonując pomiaru grubości ściany podniebiennej na wysokości szyjki zęba (fot. 4). Według piśmiennictwa po całkowitym usunięciu próchnicy z zęba leczonego endodontycznie powinno się dokonywać pomiaru grubości guzków w celu kwalifikacji do danego rodzaju odbudowy: zachowawczej lub protetycznej [2]. Minimalna grubość zachowanej ściany mierzonej u podstawy, zabezpieczająca ją przed złamaniem, to 2,5-3,0 mm. Jeśli wynik pomiaru jest niższy od tych wartości, zaleca się jej obniżenie i pokrycie nakładem [3]. Mając na uwadze opisane wytyczne, zredukowano ścianę podniebienną zęba 25;
• wypełnienia na ścianach bliższej i dalszej zęba 25 schodziły poddziąsłowo, nie zaburzając szerokości biologicznej. Po opracowaniu odbudowano je za pomocą kompozytu i wyniesiono naddziąsłowo. W literaturze technika ta określana jest jako „margin elevation technique” [4, 5, 6] i pozwala na adhezyjne zaopatrzenie zęba, a także ułatwia adhezyjne cementowanie pracy ostatecznej;
• pobrano wyciski: masą silikonową górny łuk zębowy, masą alginatową dolny łuk zębowy oraz rejestrat zwarcia;
• dobrano kolor, korzystając z kolornika Vita, zdecydowano się na kolor A3;
• wykonano prowizorium, zastosowano Protemp II (3M ESPE). Utrzymanie prowizorium, mimo małej powierzchni oraz braku zastosowania cementów adhezyjnych (ze względu na jakość przyszłego połączenia adhezyjnego), umożliwia niewielki skurcz materiału;
• wykonane prace pośrednie trafiły do gabinetu po kilku dniach (fot. 5-7). Do ich wykonania zastosowano kompozyt mikrohybrydowy Enamel Plus (Micerium);
• założono koferdam i usunięto prowizorium;
• oceniono jakość, kolor i dokładność przylegania wykonanych prac w jamie ustnej;
• wypiaskowano powierzchnię szkliwa i zębiny oraz powierzchnie adhezyjne w pracach protetycznych. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 µm. Powierzchnię tkanek piaskowano przez 10 s z odległości 5 cm (fot. 8);
• prace protetyczne cementowano pojedynczo;
• wytrawiono szkliwo i zębinę: odpowiednio przez 30 s dla szkliwa i 15 s dla zębiny. Po upływie wymienionego czasu wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba;
• aplikowano system łączący EnaBond (Micerium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowane powierzchnie zębiny i szkliwa, delikatnie wcierając go i pokrywając krawędzie preparacji. Obie warstwy utwardzano przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini LED Advantage, Satelec);
• podgrzano kompozyt mikrohybrydowy Enamel Plus (Micerium) do temperatury około 50 stopni (fot. 9) w celu upłynnienia materiału. Zastosowano urządzenie do podgrzewania kompozytu (Ena Heat, Micerium);
- Fot. 5. Prace na modelu.
- Fot. 6. Wykonane prace pośrednie.
- Fot. 7. Prace pośrednie – strona okluzyjna.
- Fot. 8. Zastosowana piaskarka abrazyjna.
• na ściany przygotowanego ubytku nałożono kompozyt, pracę wprowadzono na przygotowany ząb i spolimeryzowano (fot. 10);
• końcową polimeryzację przeprowadzono pod płaszczem glicerynowym;
• wstępnie opracowano zacementowaną pracę. Opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono z zastosowaniem metalowych paseczków z nasypem diamentowym, odpowiednio 40 µm i 15 µm (Intensiv ProxoStrip);
• następnie wprowadzono drugą pracę protetyczną na kolejny ząb;
• wstępnie opracowano zacementowaną pracę, dokładnie opracowano powierzchnie styczne;
• zdjęcie koferdamu;
• kontrola zwarcia, powierzchni stycznych i ostateczne polerowanie;
• ocena wykonanej pracy (fot. 11, 12).
PODSUMOWANIE
Intensywny rozwój systemów łączących i cementów lutujących oraz nowych technik adhezyjnych nastraja optymistycznie. Mając to na uwadze, należy spodziewać się coraz lepszych wyników klinicznych w zastosowaniu rekonstrukcji pośrednich.
- Fot. 10. Procedura adhezyjnego cementowania.
- Fot. 11. Uzyskany efekt odbudowy zębów 24, 25.
- Fot. 12. Uśmiech pacjenta.
- Fot. 9. Podgrzewarka kompozytu.
Autor i zdjęcia:
lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Streszczenie:Publikowany artykuł prezentuje opis przypadku klinicznego odbudowy koron zębów przedtrzonowych z zastosowaniem techniki pośredniej i z wykorzystaniem materiału kompozytowego.
Piśmiennictwo:
1. Craig R., Powers J.W.J.: Materiały stomatologiczne. Wydanie I. Wrocław: Urban&Partner; 2000.
2. Homewood C.I.: Cracked tooth syndrome – incidence, clinical findings and treatment. „Aust. Dent. J.”, 1998, 43, 4, 217-222.
3. Becciani R.C.: La biomeccanica del dente trattato endodoniticamente. Implicazioni cliniche. „Dental Cadmos”, 2002, 1, 15-35.
4. Dietschi D., Spreafico R.: Current clinical concepts for adhesive cememtation of tooth-colored posterior restorations. „Pract Periodontics Aesthet Dent” 1998; 10:47-54.
5. Veneziani M.: Adhesive restorations in the posteriori area with subgingval cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. „Eur J Esthet Dent” 2010; 5: 50-76.
6. Zaruba M., Gohring T.N., Wegehaupt F.J., Attin T.:
Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays. „Acta Odontol Scand” 2013; 71: 317-324.