Techniki nowoczesnej stomatologii umożliwiające poprawę kosmetyki, kształtu i ustawienia zębów. Przebarwienia zębów po leczeniu endodontycznym oporne na wybielanie

Przebarwienia zębów po leczeniu endodontycznym oporne na wybielanie

Postępowaniem z wyboru przy przebarwieniu korony zęba leczonego endodontycznie jest wykonanie w pierwszej kolejności procedury wybielania zęba, a następnie ocenie uzyskanych efektów, zaplanowanie dalszego leczenia. Zdarzają się jednak sytuacje kliniczne, gdy istniejące przeciwwskazania do wybielania zębów uniemożliwiają przeprowadzenie tego procesu. Problematyczny jest również wybór metody postępowania w przypadku zębów, których przebarwienie trwa dłużej niż dziesięć lat lub powróciło mimo prawidłowo przeprowadzonego wybielania [1, 2, 3].

Jak opisano w poprzednich częściach, właściwie dobrany kolor zębów współdecyduje o sukcesie leczenia estetycznego. Nie ma mowy o kosmetyce uzupełnień bez integracji kolorystycznej z pozostałymi zębami pacjenta. W myśl stomatologii nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej, odrzucamy sposób postępowania, polegający na wykonaniu w pierwszej kolejności maskującej przebarwienie odbudowy, wymagającej agresywnego szlifowania. W przypadku zębów leczonych endodontycznie istnieje bowiem wiele możliwości wyboru sposobu postępowania zachowawczego, który daje dobre efekty estetyczne [4, 5].

Nowym kierunkiem zachowawczego leczenia przebarwionych zębów jest zastosowanie materiałów kompozytowych. Ciągła ewolucja tej grupy materiałów otwiera nowe możliwości, odsuwając w czasie agresywne, nieodwracalne metody terapeutyczne. Metody protetyczne korekty koloru zęba poprzez zastosowanie licówki ceramicznej czy korony, jak opisano wyżej, nie powinny być nadużywane, ale stosowane w określonych sytuacjach klinicznych dają wspaniałe efekty estetyczne.

W praktyce klinicznej dylematy związane z wyborem właściwej metody terapeutycznej rozstrzygamy, bazując na umiejętnościach wynikających z wiedzy zdobytej podczas ustawicznej edukacji na szkoleniach, wykładach, kursach praktycznych popartych analizą piśmiennictwa oraz doświadczeniem własnym. Właśnie owo doświadczenie to nasz „szósty zmysł ”, który podpowiada, jak w danym przypadku klinicznym poprowadzić leczenie pacjenta.

Sprawdzonym sposobem radzenia sobie z przypadkami zębów opornych na wybielanie w praktyce klinicznej autora jest wykonanie zmiany koloru zęba poprzez odpowiednie modelowanie kolorystyczne materiałem kompozytowym. Jest to metoda rozważana jako pierwsza z dostępnych w myśl zasady stomatologii oszczędzającej tkanki własne zęba. W przeważającej części przypadków przebarwione, oporne na wybielanie zęby mają różnej wielkości wypełnienia kompozytowe. Usunięcie istniejącego wypełnia i odpowiednia technika modelowania kolorystycznego materiałem kompozytowym (tzw. remodeling kompozytowy – definicja autora) umożliwiają rozjaśnienie koloru zęba i poprawę jego estetyki.

Brak wybielenia przebarwionych zębów po leczeniu

Artykuł prezentuje dwa przypadki kliniczne leczenia pacjentów, u których nie uzyskano (z czym się liczono, planując terapię) wybielenia przebarwionych zębów.

PIERWSZY PRZYPADEK KLINICZNY

Do gabinetu autora zgłosiła się pacjentka z powodu znacznego przebarwienia zęba 22 (fot. 1, 2). Ząb był leczony endodontycznie 20 lat wcześniej. Analiza zdjęcia radiologicznego wykazała obecność materiału kontrastującego w kanale zęba. Pacjentkę poinformowano o możliwościach i ograniczeniach planowanego postępowania terapeutycznego (co opisano w karcie). W pierwszej kolejności poprzez dostęp w punkcie trepanacyjnym i usunięcie części wypełnienia kompozytowego uzyskano dostęp do komory zęba. Zastosowano wiertło z nasypem diamentowym i kątnicę redukcyjną z chłodzeniem wodnym w celu minimalizacji powstawania mikropęknięć. Komorę przebarwionego zęba opracowano, usuwając cement i pozostawione w rogach komory resztki miazgi, które prawdopodobnie odpowiadały za powstanie przebarwień. Badanie kliniczne zgłębnikiem endodontycznym ujawniło nieszczelność wypełnienia kanału, który został wypełniony jedynie pastą. Przeprowadzono niechirurgiczne powtórne leczenie endodontyczne (ang. non surgical retreatment) wedle obowiązujących zasad. Po kontroli radiologicznej zdecydowano o przeprowadzeniu wybielania metodą stopniowego wybielania zębów [6-13]. Ze względu na niekorzystnie długi okres przebarwienia liczono się z ograniczeniami jego efektywności. Dwukrotna dokomorowa aplikacja wybielacza nie przyniosła efektu rozjaśnienia zęba.

Po dwóch tygodniach i odpowiednim na ten czas zaopatrzeniu zęba, zgodnie z zasadami opisanymi w poprzedniej części, przystąpiono do estetycznej odbudowy korony zęba, realizując odpowiednie modelowanie kolorystyczne korony zęba z zastosowaniem materiału kompozytowego.

Ze względu na obecność rozległych wypełnień korony zęba 22 konieczne było wykonanie odbudowy z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego [14-18]. Odbudowę korony zęba przeprowadzono pod osłoną koferdamu. Usunięto pozostałą część wypełnienia kompozytowego oraz opracowano ubytek z zastosowaniem wiertła diamentowego i kątnicy redukcyjnej z chłodzeniem wodnym. Następnie usunięto gutaperkę z kanału przy użyciu wiertła Geates-Glidden. Pozostawiono około 4 mm materiału wypełniającego kanał mierzonego od wierzchołka korzenia do miejsca kontaktu z końcem wkładu. Wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne. Po weryfikacji poprawności preparacji przystąpiono do opracowania kanału odpowiednim frezem. Używano kolejno po sobie frezy z systemu EnaPost 2% (Micerium). Wykorzystany zestaw frezów umożliwił uzyskanie dopasowania wkładu koronowo-korzeniowego do kanału. Preparację zakończono, decydując się na wkład o średnicy 1,2-1,65 mm oznaczony niebieskim stoperem (fot. 3a). Wkład skrócono do ustalonej długości tarczą diamentową z chłodzeniem wodnym. Miejsce cięcia oznaczono stoperem, linia cięcia biegła na jego górnej krawędzi. Opisany sposób postępowania umożliwia precyzyjne dopasowanie wkładu na długość. Po dostosowaniu wkładu koronowo-korzeniowego odtłuszczono go. Następnie powierzchnię wkładu pokryto dwukrotnie silanem i odczekano na swobodne odparowaniu. Kolejnym krokiem było zaaplikowanie na jego powierzchnię systemu łączącego wchodzącego w skład zestawu EnaPost – mieszanki bondu i katalizatora – tj. EnaBond i Ena catalyst łączonej po jednej kropli (fot. 3b). Przed odbudową kompozytem przeprowadzono piaskowanie korony zęba 22. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 mikronów (fot. 4). Opracowany kanał przepłukano solą fizjologiczną i osuszono za pomocą sączków papierowych.

Kolejnym etapem wykonania wkładu koronowo-korzeniowego metodą bezpośrednią było przygotowanie kanału do adhezyjnego połączenia z wkładem. Zastosowano technikę wytrawiania 36-proc. kwasem o-fosforowym przez 2 minuty. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu kanału sączkami papierowymi przystąpiono do aplikacji systemu łączącego mieszanką bondu i katalizatora przy użyciu mikropędzelka. Sączkiem papierowym usunięto nadmiary systemu łączącego z kanału. Przygotowany wkład wprowadzono delikatnie do kanału w celu wtłoczenia materiału łączącego w głąb kanalików. Po tej czynności wyjęto wkład z kanału, chroniąc go przed zanieczyszczeniem i światłem. Wkład cementowano na podwójnie utwardzalnym cemencie kompozytowym EnaCem (Micerium). Do światła kanału wprowadzono cement przy zastosowaniu aplikatora mocowanego na końcówce mieszającej, obserwując wypełnianie się światła kanału. Po wypełnieniu cementem w świetle kanału umieszczono wkład. Naświetlono miejsce odbudowy po 60 sekund od strony policzkowej i podniebiennej. Następnie przystąpiono do odbudowy techniką warstwową powierzchni podniebiennej korony zęba. W celu rozjaśnienia zęba zastosowano kompozyt Enamel plus HRi (Micerium): zębinę uniwersalną oznaczoną jako UD1 (A1), UD2 (A2) oraz materiał szkliwny oznaczony jako UE 2 (fot. 5). Materiałem szkliwnym wymodelowano grzebień podniebienny w celu rekompensaty zwiększonej podatności zęba na zginanie, która powstała w wyniku trepanacji komory i utraty tkanek w toku wcześniejszego leczenia zachowawczego. Następnie przystąpiono do odbudowy powierzchni stycznej dalszej przy użyciu anatomicznie ukształtowanego paska Vari Srtipe (Micerium). Wymodelowanie powierzchni stycznej od strony wargowej umożliwiło odbudowę powierzchni wargowej korony zęba. Zastosowano w tym celu następującą kombinację materiałów: zębinę uniwersalną oznaczoną jako UD2 oraz materiał szkliwny oznaczony jako UE 2. Ostateczne opracowanie, polerowanie odbudowy przeprowadzono przy użyciu zestawu Enamel Shiny (Micerium). W skład tego zestawu wchodzą pasty diamentowe A i B, nanoszone przy użyciu szczoteczek z włosia koziego, oraz pasty C na bazie tlenku glinu, nanoszone na odbudowę przy użyciu koła filcowego. Efekt ostateczny po wykonaniu odbudowy był satysfakcjonujący (fot. 6).

Podsumowanie: stan wyjściowy (fot. 7), efekt ostateczny (fot. 8).

DRUGI PRZYPADEK KLINICZNY

Powodem zgłoszenia się pacjentki do gabinetu było przebarwienie po leczeniu endodontycznym zęba 12 (fot. 9). Analiza zdjęcia radiologicznego wykazała obecność materiału kontrastującego w kanale zęba. Pacjentkę poinformowano o możliwościach i ograniczeniach planowanego postępowania terapeutycznego. Badanie kliniczne zgłębnikiem endodontycznym ujawniło brak szczelnego wypełnienia kanału. Przeprowadzono niechirurgiczne powtórne leczenie endodontyczne wedle obowiązujących zasad.

Po kontroli radiologicznej zdecydowano o wybielaniu metodą stopniowego wybielania zębów. Mimo znacznego przebarwienia i niekorzystnej prognozy ze względu na piętnastoletni okres przebarwienia, zdecydowano wspólnie z pacjentką o podjęciu próby wybielania wewnątrzkomorowego. Stan po trzech sesjach wybielania przedstawia fot. 10.

Po dwóch tygodniach od zakończenia wybielania i odpowiedniego zaopatrzenia na ten czas zęba przystąpiono do remodelingu kompozytowego. Postępowanie kliniczne przebiegało zgodnie z opisanym powyżej przypadkiem klinicznym. W celu rozjaśnienia zęba zastosowano kompozyt Enamel plus HRi (Micerium): zębinę uniwersalną oznaczoną jako UD1 (A1) oraz materiał szkliwny oznaczony jako UE 2. Efekt ostateczny był satysfakcjonujący (fot. 11). Podczas pracy nad zębem 12 wymieniono nieszczelne wypełnienie z zęba 11 na powierzchni d/z.

PODSUMOWANIE

Właściwe postępowanie kliniczne podczas prowadzenia leczenia endodontycznego zmniejsza ryzyko wystąpienia przebarwienia korony zęba.  Nowym kierunkiem zachowawczego leczenia przebarwionych zębów, opornych na wybielanie  jest
odpowiednie zastosowanie materiałów kompozytowych.

Autor:

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku

Streszczenie:
Artykuł opisuje technikę zachowawczej korekty koloru zębów po leczeniu endodontycznym, opornych na wybielanie wewnątrzkomorowe z zastosowaniem materiału kompozytowego.

Piśmiennictwo: 

1. Romaniuk-Demonchaux A.: Techniki nowoczesnej stomatologii umożliwiające poprawę kosmetyki, kształtu i ustawienia zębów. Cz. I. „Stomatologia”, 2013; 2:32-37.

2. Romaniuk-Demonchaux A.: Techniki nowoczesnej stomatologii umożliwiające poprawę kosmetyki, kształtu i ustawienia zębów. Cz. II. „Stomatologia”, 1-2/2014.

3. Romaniuk-Demonchaux A.: Techniki nowoczesnej stomatologii umożliwiające poprawę kosmetyki, kształtu i ustawienia zębów. Cz. III. “Stomatologia” 3/ 2014.

4. Bello A., Jarvis R.H.: A review of estetic alternatives for the restoration of anterior teeth. “J. Prosth Dent”, 1997; 78(5):437-440.

5. Dietshi D., Duc O., Krejci I., Sadan A.: Rozważania na temat biomechaniki uzupełnień wykonywanych na zębach leczonych endodontycznie: przegląd piśmiennictwa. „Endodoncja.pl, Czasopismo Polskiego Towarzystwa Endodontycznego”, 2007; 4:247-254.

6. Christensen G.: The tooth-whitening revolution.“J Am Dent Assoc”, 2002; 133: 1277-1279.

7. Spasser H.F.: The walking bleach: 35 years later. “Dent Today”, 1996; 15, 11: 114-117.

8. Lipski M., Woźniak K., Buczkowska-Radwańska J.: Współczesne metody wybielania przebarwionych zębów bezmiazgowych. „Mag Stomat.”, 2003: 13, 6:28-36.

9. Bello A., Jarvis R.H.: A reviiew of estetic alternatives for the restoration of anterior teeth. „J. Prosth Dent”, 1997; 78(5):437-440.

10. Baratieri L.N., Ritter A.V., Monteiro S. Jr., Andrada M.A.C., Vieira L.C.C.: Nonvital tooth bleaching: Guideline for the clinician. “Quitessence”, 1995; 26:597-608.

11. Harrington G.W., Natkin E.: External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. “J Endod”, 1979; 5(11):344-348.

12. Rotstein I. et al.: Effect of different procetctive base materials on hydrogen peroxide leakage dirng intracoronal bleaching in vitro. “J Endod”, 1992; 18(3):114-117.

13. Steiner D.R., West J.D.: A method to determine the location and shape of an intracoronal bleach barrier. “J Endod”, 1994; 20(6):304-306.

14. Aschheim K.W., Dale B.G.: Esthetic Dentistry. A clinical approach to techniques and materials. Mosby, London 2001.

15. Juncewicz M., Lendzion S.: Nowe poglądy na temat odbudowy zębów leczonych endodontyczne – przegląd piśmiennictwa. „Protet. Stomatol.”, 2005, LIII, 186-189.

16. Wagner L.: Odbudowa zęba po leczeniu endodontycznym – wykorzystanie materiałów polimerowych. „e-Dentico”, 2004, 2, 32-44.

17. Krupiński J.: Odbudowa koron zębów po leczeniu endodontycznym. Endodontyczne przygotowanie zęba do wykonania wkładu koronowo-korzeniowego (cz. II). „e-Dentico”, 2007, 2, 28-36.

18. Suchorzewski A.: Kompozytowe wkłady koronowo-korzeniowe wzmacniane włóknami szklanymi. „Twój Przegl. Stomat.”, 2007, 9, 45-47.