Techniki nowoczesnej stomatologii. Współczesna koncepcja estetyki i okluzji z wykorzystaniem materiału złożonego Enamel plus HRi Function

Odbudowa utraconej okluzji za pomocą technik zachowawczych przy wykorzystaniu materiału złożonego jest nowym kierunkiem w rozwoju współczesnej stomatologii. Kompozyty to materiały syntetyczne, podlegające stałej ewolucji, w których produkcji wykorzystuje się zaawansowane technologie. Ich zastosowanie w stomatologii odtwórczej umożliwia osiągnięcie znacznie więcej niż tylko estetyki wykonywanych uzupełnień. Powszechnie wiadomo, że istnieją ogromne różnice w przenoszeniu sił między odbudową a tkankami zęba. Praca protetyczna zacementowana pracuje inaczej niż naturalny ząb, ponieważ stanowi połączenie zupełnie różnych materiałów. Stomatologia adhezyjna jest wynikiem rozwoju technologii i przypisanych jej procedur klinicznych naśladujących naturę. Zastosowane w niej materiały są połączone fizycznie i chemicznie z tkankami zęba. Ponadto, co ważne z perspektywy długoczasowego utrzymania się odbudowy, umożliwia pracę z respektem dla istniejących tkanek zębów, odsuwając w czasie konieczność ich nieodwracalnego szlifowania.

W przypadku leczenia zaburzeń okluzji alternatywą mającą wspaniałe perspektywy jest stosowanie technik adhezyjnych z wykorzystaniem materiału kompozytowego Enamel plus HRi Function (Micerium). Cechami wyróżniającymi ten materiał są jego ścieralność i wytrzymałość na siły ściskające, które są porównywalne do szkliwa. Mając na uwadze doświadczenia związane z leczeniem pacjentów z dysfunkcjami narządu żucia, trzeba podkreślić, że ścieralność materiału i jego twardość mają bardzo istotne znaczenie dla długoczasowego utrzymania odbudowy. Ścieralność materiału może decydować o powodzeniu lub porażce prowadzonego leczenia. Obecnie uważa się, iż materiał odbudowujący utraconą okluzję powinien mieć niższy lub wyższy stopień ścieralności w stosunku do szkliwa. Preferowany jest materiał o niższej ścieralności, bowiem pacjent po wykonaniu odbudowy z upływem czasu będzie powoli, delikatnie dostosowywał wykonaną odbudowę do swojej okluzji – podobnie jak w przypadku naturalnego, postępującego z wiekiem starcia szkliwa. Gdy materiał użyty do odbudowy ma wyższy stopień ścieralności niż szkliwo, prowadzi to niestety nieuchronnie do powikłań klinicznych w postaci odłamania lub złamania odbudowy.

Zastosowany w opisanym przypadku materiał Enamel plus HRi Function to właściwie system kompozytowy do odtwarzania funkcji zębów, respektujący układ nerwowo-mięśniowy przy jednoczesnym zachowaniu estetyki. Właściwie zastosowany, gwarantuje stabilność okluzji przy ścieralności podobnej do ludzkiego szkliwa. Jest przeznaczony do wykonywania bezpośrednich wypełnień w zębach bocznych, do prac pośrednich typu inlay, onlay, overlay oraz koron. Jest szczególnie polecany do odbudowy zwarcia. Jego niewątpliwą zaletę stanowi sposób postępowania klinicznego. Guzki korony zęba odbudowuje się, używając mas imitujących szkliwo (w przeciwieństwie do techniki modelowania innymi kompozytami, w których szkliwo to przezroczysta, bardzo cienka warstwa). Wymienione właściwości zdecydowały o wyborze tego materiału w opisywanym przypadku klinicznym.

Opis przypadku

Do gabinetu autora zgłosił się pacjent niezadowolony z estetyki uśmiechu. Przeprowadzono rutynowe badania podmiotowe i przedmiotowe. W wywiadzie pacjent podał wieloletnie problemy związane z niepowodzeniem leczenia startych zębów oraz upodobanie do kwaśnej diety. Badanie kliniczne potwierdziło jego skargi, ponadto ujawniło rozległe zniszczenie koron wielu zębów. Stan ten utrzymywał się od lat, lecz ostatnio zaczął sprawiać pacjentowi coraz większe problemy. Dodatkowo podczas badania zaobserwowano zwiększone napięcie mięśni twarzy, barków oraz obecność, szczególnie w mięśniu żwaczu oraz skroniowym, bolesnych punktów spustowych. Zarejestrowano stopień destrukcji zębów, wykonując zdjęcia (fot. 1-2).

W celu zaplanowania leczenia pobrano wyciski masą alginatową wraz z rejestratem zwarciowym i wykonano modele diagnostyczne. Problemy zwarciowe dostrzegane przez pacjenta były związane z utratą tkanek twardych zęba w wyniku działania czynników fizycznych i chemicznych. Przyczynami ubytków tkanek twardych zęba były występujące w różnym stopniu i w różnych okresach, oprócz towarzyszącej próchnicy:

• erozja (erosio dentinum) – utrata tkanek twardych zębów na skutek oddziaływania czynników chemicznych na powierzchnie zęba pozbawione płytki nazębnej, bez udziału bakterii;

• abrazja (abrasio dentinum) – mechaniczne starcie tkanek twardych zębów pod wpływem kontaktów z ciałem obcym lub substancją obcą, np. szczoteczką;

• atrycja (attritio dentinum) – ścieranie się zębów na skutek kontaktu ząb-ząb lub ząb z różnego rodzaju wypełnieniami w obrębie jamy ustnej [1, 2, 3].

Morfologia i stopień zaawansowania ubytków wskazywały na występowanie przede wszystkim erozji. Zdemineralizowane na skutek działania kwasów szkliwo wykazywało mniejszą odporność na działanie czynników mechanicznych, co wyjaśnia występowanie u tego pacjenta również ubytków abrazyjnych i atrycyjnych.

W porozumieniu z pacjentem przyjęto następujący plan postępowania:

1. Konsultacja z dietetykiem i zmiana nawyków żywieniowych.

2. Konsultacja gastrologiczna.

3. Odbudowa ubytków materiałem kompozytowym.

4. Wykonanie szyny ochronnej.

5. Uzupełnienie braków zębowych.

Pacjenta zaopatrzono w Aqualizer (Jumar Corp.) w celu uzyskania relaksacji nadmiernie napiętych mięśni. Szyna ta składa się z dwóch silikonowych poduszek wypełnionych roztworem fizjologicznym soli, połączonych ze sobą łącznikiem z kanałem wyrównującym. Idea działania szyny polega na dostosowaniu jej grubości po prawej i lewej stronie nagryzania na zęby boczne – a przez to jej indywidualnym dopasowaniu. Użytkowanie jej przebiegało bez problemów, a podczas wizyty kontrolnej pacjent potwierdził wzrastający komfort i poczucie relaksacji.

Na kolejnej wizycie przystąpiono do odbudowy materiałem kompozytowym koron zębów górnych (fot. 3-8). Rozległe zniszczenia powierzchni zębów doprowadziły do utraty prawidłowych kontaktów okluzyjnych i w konsekwencji do obniżenia zwarcia. Ze względów praktycznych zastosowano uproszczony model okluzyjny (simplified occlusal design), który ułatwił procedurę kliniczną. Wedle tej zasady wystarczy jeden punkt kontaktu na każdym zębie, aby zapewnić stabilną okluzję i utrzymanie pionowego wymiaru zwarcia [4]. Odbudowę koron zębów przeprowadzono pod osłoną koferdamu. Ubytki próchnicowe opracowywano wedle obowiązujących zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej. Niepodparte pryzmaty szkliwne usunięto za pomocą brązowej gumki abrazyjnej (Micerium). Ze względu na przewagę ubytków pochodzenia niepróchnicowego przed odbudową kompozytem przeprowadzono ich piaskowanie. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 µm. Powierzchnię tkanek piaskowano przez 10 s z odległości 5 cm. Zastosowano następnie technikę wytrawiania szkliwa i zębiny 36-proc. kwasem ortofosforowym, odpowiednio przez 35 s dla szkliwa i przez 1 minutę dla zębiny sklerotycznej.

Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu przystąpiono do aplikacji systemu łączącego. Zastosowano EnaBond (Micerium), który nałożono dwukrotnie cienką warstwą na przygotowane powierzchnie zębiny i szkliwa, delikatnie wcierając je i pokrywając krawędzie preparacji. Obie warstwy utwardzano przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D. Advantage, Satelec). Następnie techniką warstwową odbudowano korony zębów. Nanoszono, a następnie utwardzano przez 40 s warstwy kompozytu o grubości do 1,5 mm, trzymając końcówkę lampy bardzo blisko odbudowy. Materiałami użytymi do odbudowy koron były nakładane techniką warstwową kompozyty: zębina uniwersalna Enamel plus HRi UD3 (Micerium) oraz materiał szkliwny Enamel HRi Function w kolorach EF1, EF2 (Micerium). Podczas modelowania przestrzegano zasady, według której materiał szkliwny powinien mieć minimalną grubość 0,5 mm po dostosowaniu w zgryzie. Ostatnią warstwę wstępnie utwardzono, a następnie dokończono polimeryzację pod płaszczem glicerynowym w celu zablokowania dostępu powietrza, co gwarantowało pełne utwardzenie kompozytu. Ostateczne polerowanie odbudowy przeprowadzono z użyciem zestawu Enamel Shiny (Micerium). W jego skład wchodzą pasty diamentowe A i B, nakładane szczoteczkami z włosia koziego, oraz pasta C na bazie tlenku glinu, nanoszona na odbudowę z użyciem koła filcowego.

Odbudowę zębów w żuchwie przeprowadzono wedle opisanej procedury. Pacjenta umówiono na wizytę kontrolną, podczas której dokonano niewielkich korekt zwarcia. Pacjent bardzo dobrze tolerował wykonane odbudowy, podkreślając zmniejszenie napięcia mięśni twarzy i utrzymujący się komfort.

Podsumowanie

Funkcjonalność wykonywanych prac stomatologicznych jest związana z ich estetyką. Jest to także efekt rozwoju stomatologii zachowawczej oraz systemów adhezyjnych i nowych materiałów kompozytowych. W praktyce oznacza to stosowanie technik minimalnie inwazyjnych, z bardzo dobrymi efektami klinicznymi.

Autor:
lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku

Słowa kluczowe:
okluzja, erozja, abrazja, atrycja, odbudowa kompozytowa.

Streszczenie:
W pracy przedstawiono przypadek kliniczny leczenia zachowawczego z zastosowaniem materiału złożonego Enamel plus HRi Function.

Piśmiennictwo:

1. Bartlett D.W., Shah P.: A critical review of non-carious cervical (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. „J. Dent. Res.”, 2006, 85,4, 306-312.

2. Eisenburger M., Addy M.: Erosion and attrition of human enamel in vitro.
I. Interaction effects. „J. Dent.”, 2002, 30,7-8, 341-347.

3. Eisenburger M., Addy M.: Erosion and attrition of human enamel in vitro.
II. Influence of time and loading. „J. Dent.”, 2002, 30, 7-8, 349-352.

4. Wiskott H.W., Belser U.C.: A rationale for a simplified occlusal design in restorative dentistry: historical review and clinical guidelines. „J. Prosthet.” Dent., 1995, 73,2, 169-183.