Techniki nowoczesnej stomatologii. Współczesna koncepcja leczenia endodontycznego

Procesy patologiczne dotykające koronę zęba mogą doprowadzić do zapalenia miazgi, jej martwicy oraz zapalenia ozębnej okołowierzchołkowej. Celem prowadzonego leczenia endodontycznego jest niedopuszczenie do powstania infekcji wewnątrz systemu kanałowego zęba lub jej skuteczne wyeliminowanie. Leczenie endodontyczne polega na mechaniczno-chemicznym opracowaniu kanału i jego szczelnym wypełnieniu. Podczas prowadzonej terapii możemy liczyć na sukces w 80-90% leczonych przypadków klinicznych.

Leczenie endodontyczne zęba

Leczenie endodontyczne zęba to swoista koncepcja i wynikająca z niej procedura kliniczna, która – skrupulatnie realizowana – umożliwia osiągnięcie sukcesu. Detale uwzględniane podczas leczenia endodontycznego zwiększają naszą skuteczność terapeutyczną i umożliwiają uzyskiwanie wyników z dobrą prognozą długoterminową.

Detal 1 – systematyczna diagnoza i przedzabiegowe planowanie

Właściwa diagnoza może być postawiona po przeprowadzeniu badania i rozpoznania różnicowego. W trakcie tego etapu postępowania ustalamy przyczyny patologii i w zależności od przypadku klinicznego dobieramy odpowiedni rodzaj terapii. Każdy przypadek, z którym się stykamy, ma jeden lub więcej problemów, ich rozpoznanie i eliminacja umożliwiają osiągnięcie sukcesu.

Diagnoza:

• ocena stanu ogólnego pacjenta i szczegółowe badanie kliniczne wraz z diagnostyką obrazową. W niektórych przypadkach diagnozę kończymy w trakcie prowadzonego leczenia (fot. 1-2).

Badanie zęba uwzględnia:

• badanie żywotności zęba (najbardziej wiarygodny jest test na zimno),

• badanie periodontologiczne (test zgłębnikiem periodontologicznym),

• badanie funkcji,

• badanie radiologiczne,

• ocenę radiologiczną i kliniczną wykonanego wcześniej leczenia endodontycznego,

• ustalenie, czy ząb jest „warty” leczenia i jakie są prognozy długoterminowe.

Kluczowe dla dalszego postępowania jest rozróżnienie na podstawie przeprowadzonej diagnostyki, czy w danym przypadku klinicznym mamy do czynienia z kanałami zainfekowanymi, czy przeciwnie, kanały są wolne od bakterii.

Kanały zainfekowane to:

• wiele bakterii obecnych w obrębie systemu kanałowego zęba,

• towarzyszący stan zapalny w obrębie tkanek okołowierzchołkowych,

• bezwzględna konieczność opracowania mechanicznego i chemicznego kanałów do otworu fizjologicznego,

• wynikająca z obecności bakterii w kanałach konieczność szerszego opracowania kanału,

• konieczność zastosowania w etapie pośrednim środków przeciwbakteryjnych.

W trakcie prowadzonego leczenia endodontycznego nie mamy szans na zredukowanie do zera liczby bakterii obecnych w zainfekowanych kanałach. Nie ma bowiem możliwości wysterylizowania kanału. Jednak stosując właściwą technikę pracy i irygację kanału, możemy zmniejszyć liczbę bakterii. Ponadto poprzez szczelne wypełnienie kanału i dokładną odbudowę korony możemy uniemożliwić ich dalsze namnażanie. Po spełnieniu tych warunków system odpornościowy pacjenta będzie w stanie poradzić sobie z istniejącą infekcją. Problemem towarzyszącym infekcji wewnątrz kanału jest zmiana patologiczna okołowierzchołkowa. W świetle obowiązującej wiedzy jest to stan zapalny, reakcja organizmu na bakterie obecne w kanale. Opanowanie infekcji wewnątrz systemu kanałowego jest skuteczną terapią okolicy okołowierzchołkowej (oczywiście z pewnymi wyjątkami, np. torbiel korzeniowa czy torbiel pochodzenia niezębowego).

Kanały niezainfekowane to:

• konieczność ochrony systemu kanałów zęba przed infekcją bakteryjną,

• konieczność ochrony przed infekcją bakteryjną tkanek okołowierzchołkowych zęba,

• szerokie opracowanie kanału zęba nie jest bezwzględnie wymagane,

• preferowaną metodą leczenia jest jednoseansowe leczenie endodontyczne z natychmiastowym wypełnieniem ostatecznym kanału i szczelną odbudową korony zęba.

Skrupulatna diagnoza zwiększa szansę na powodzenie leczenia. Determinuje bowiem wybór odpowiedniego dla danego przypadku klinicznego modelu postępowania terapeutycznego.

Detal 2 – leczenie pacjentów „bólowych”

Nowoczesne leczenie stomatologiczne to leczenie przyczynowe.

Ból zęba związany z nieodwracalnym zapaleniem miazgi

Podczas typowego przebiegu zapalenia miazgi brak  infekcji bakteryjnej w obrębie kanałów. Optymalnym sposobem leczenia jest ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu miejscowym. Opcjonalną metodą postępowania jest amputacja miazgi z komory zęba i założenie do niej maści Ledermix lub 10-proc. formaliny na tydzień. Po upływie tego czasu, na kolejnej wizycie przeprowadzamy jednoseansowe leczenie endodontyczne. Nie stosujemy dostępnych wciąż w sprzedaży wkładek dewitalizujących miazgę zęba. Jest to spowodowane po pierwsze, utrzymującym się bólem, trwającym nawet kilka dni po jej zastosowaniu. Po drugie, ze względu na szkodliwość tego preparatu. Podstawowym składnikiem pasty jest bowiem paraformaldehyd, mający udowodnione uboczne działania cytotoksyczne, karcinogenne i genotoksyczne (Orstavik i Hongsolo 1985, Judd i Kenny 1987, Waterhouse 1995). Jak dowiodły badania Hata i Blocka, po zastosowaniu paraformaldehydu jego obecność wykryto w wątrobie, węzłach chłonnych, osoczu, nerkach, płucach i mózgu. Trzecim powodem dyskwalifikującym ten preparat jest toksyczność miejscowa, która w połączeniu z brakiem odbudowanej ściany stycznej powodowała rozległe zniszczenie przyzębia i okolicznej kości (Löst i Geursten 1984, Goldberg i wsp. 1987, Heling i wsp. 1997).

Ból zęba spowodowany stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych

W obrębie systemu kanałowego stwierdzamy ogromną ilość bakterii. Postępowaniem z wyboru jest mechaniczno-chemiczne opracowanie kanału, które stanowi leczenie przyczynowe powstałej patologii. Preparacja kanałów musi umożliwić skuteczne płukanie kanału na pełnej jego długości do otworu wierzchołkowego.

Ból zęba spowodowany ropniem okołowierzchołkowym

Trepanacja zęba prowadzi do drenażu treści ropnej przez komorę. W takiej sytuacji dopuszczalne jest na czas drenażu, czyli przez jeden lub maksymalnie dwa dni, pozostawienie zęba „na otwarto”. Postępowanie takie stanowi alternatywę dla klasycznego drenażu chirurgicznego. Należy jednak mieć na uwadze możliwość reinfekcji kanału bakteriami z jamy ustnej i dlatego czas otwarcia komory bez opatrunku trzeba ograniczyć do minimum. Wedle obowiązujących zasad nie ma wskazań do antybiotykoterapii u pacjentów z prawidłową odpornością.

Detal 3 – koferdam jako skuteczna i bezpieczna ochrona pacjenta i lekarza

Stosowanie koferdamu to obowiązujący standard we współczesnej stomatologii. Zalety z nim związane to:

• zabezpiecza zęby przed dostępem śliny,

• skraca i poprawia jakość prowadzonego zabiegu,

• zabezpiecza lekarza i pacjenta przed zakażeniem zabiegowym,

• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzia, wypełnia itp.,

• chroni pacjenta przed roztworami stosowanymi w leczeniu endodontycznym,

• poprawia widoczność pola zabiegowego,

• zapewnia ochronę lusterka prze parowaniem,

• umożliwia prawidłowy pomiar długości roboczej za pomocą endometru,

• określa sensowność przeprowadzenia planowanego leczenia endodontycznego.

Jeśli w danym przypadku klinicznym nie możemy założyć koferdamu, to czy leczenie endodontyczne takiego zęba ma sens? Wątpliwa jest bowiem wówczas możliwość wykonania trwałej i szczelnej odbudowy korony zęba, dającej dobrą prognozę długoterminową.

Detal 4 – dostęp do komory

Większość problemów z udrożnieniem kanału korzeniowego powstaje jako konsekwencja wykonania nieprawidłowego dostępu do komory. W przypadku zniszczonej ściany zęba leczenie endodontyczne i założenie koferdamu powinny być poprzedzone jej odbudową (fot. 3-5). Potrzebujemy miejsca w komorze dla wykonania w sposób właściwy opracowania mechanicznego i dla skutecznej irygacji kanałów. Nie rozpoczynamy opracowywania kanału, gdy komora jest nieopracowana. W trakcie tej procedury stosujemy podchloryn sodu, aplikowany w niewielkich ilościach do komory, który poprawia widoczność w wyniku korzystnego działania chemicznego. Należy tak opracować komorę, aby bez lusterka widzieć wejścia do kanału (wyjątek stanowi mb2). Zalecenie takie nie oznacza jednak przyzwolenia na agresywną preparację komory. Ujść kanałów szukamy na zewnątrz komory, pamiętając o tym, że nie znajdują się nigdy na jej rogach. Dno komory wyróżnia się – jest szare, natomiast ujścia kanałów widoczne są jako przejście koloru szarego w jasny. Dokładne opracowanie komory umożliwia wnikliwą ocenę liczby ujść kanałów. Pamiętajmy, że kanały mb2 w trzonowcach górnych są w około 90% przypadków, podobnie siekacze w żuchwie mają często również dwa kanały. Generalnie obowiązuje zasada: ząb ma trzy kanały, jeśli nie widzimy czwartego; ząb ma dwa kanały, jeśli nie widzimy trzeciego; a ma jeden kanał, gdy nie widzimy drugiego (fot. 6-7).

Prosty dostęp do kanału – to dobry dostęp – to dobra widoczność i bezpieczna praca.

Właściwe opracowanie komory i zlokalizowanie ujść kanałów umożliwiają przejście do kolejnej procedury, jaką stanowią zniesienie przewężenia ujść kanałów oraz opracowanie części koronowej kanału korzeniowego (zwykle do początku krzywizny kanału) wiertłem typu Gates.

Detal 5 – określenie długości roboczej

Zastosowanie endometru w celu określenia długości roboczej stanowi standard postępowania w leczeniu endodontycznym. Endometr to wspaniałe narzędzie usprawniające i poprawiające jakość leczenia (fot. 8-9). Zapewnia bardzo dokładny pomiar określający położenie otworu wierzchołkowego względem punktu referencyjnego. Wyznaczenie długości roboczej przy użyciu endometru daje znacznie lepsze wyniki niż ocena metodą radiologiczną [1-6]. Wedle obowiązującej wiedzy prawidłowa odległość wierzchołka radiologicznego do miejsca zakończenia materiału wypełniającego kanał zawiera się w przedziale wartości od 0,5 mm do 1 mm. Endometry wykazują ponad 80% skuteczności w lokalizacji przewężenia okołowierzchołkowego.

Ciekawych informacji dostarczają badania Cianconiego i wsp.: 28,5% zębów z długością roboczą wyznaczoną radiologicznie miało w rzeczywistości narzędzie poza otworem anatomicznym, natomiast według Borczyka i wsp. odsetek nieprawidłowych pomiarów długości kanałów w oparciu o zdjęcia radiologiczne sięgał prawie 40%. Powodem tak dużej różnicy w ocenie położenia otworu wierzchołkowego jest duża zmienność uzależniona od rodzaju zęba i wieku pacjenta. Otwór wierzchołkowy może być bowiem usytuowany od 0,2 mm do nawet 3,8 mm od szczytu korzenia [7, 8, 9]. Należy również mieć na uwadze, iż duży odsetek korzeni ma otwór wierzchołkowy położony bocznie w stosunku do szczytu korzenia [10]. Również odległość pomiędzy otworem anatomicznym i fizjologicznym podlega dużej osobniczej zmienności. W związku z tym, że zalecany margines bezpieczeństwa (0,5-1 mm) oparty jest jedynie na wyliczeniach średnich odległości, nie może być on stosowany w każdym przypadku klinicznym. Niezbędne jest zatem użycie endometru, który wraz z badaniem radiologicznym zęba optymalizuje wyniki leczenia endodontycznego.

Detal 6 – preparacja, kształtowanie

Właściwe mechaniczne opracowanie kanału umożliwia bezpieczną i skuteczną pracę. Kanał należy tak opracować, aby nadać mu zbieżny, stożkowaty kształt, naśladujący jego naturalny przebieg. Preparacja kanału umożliwia stworzenie właściwej przestrzeni dla irygacji chemicznej. Prawidłowe mechaniczne opracowanie kanału i skuteczne jego płukanie gwarantują osiągnięcie sukcesu klinicznego. W trakcie preparacji należy pamiętać o tym, aby nie przepychać zainfekowanych tkanek i materiału poza wierzchołek. Pracujemy delikatnie, z wyczuciem, nie wciskając instrumentu. Częste płukanie kanału umożliwia jego właściwe oczyszczenie i daje poślizg zwiększający bezpieczeństwo pracy narzędziami. Godna polecenia jest technika crown-down, czyli opracowanie kanału od koronowej części w kierunku wierzchołka. Wymieniona technika może być wykonywana zarówno instrumentami palcowymi, jak i maszynowymi [11-14].

Detal 7 – dezynfekcja/płukanie

Infekcja bakteryjna wewnątrz kanału korzeniowego oznacza zazwyczaj dominację gatunków Gram-ujemnych. Podczas leczenia kanałowego usuwamy z jamy zęba oraz kanałów martwe i żywe tkanki miazgi, mikroorganizmy, warstwę mazistą przykrywającą kanaliki zębinowe oraz opiłki zębiny uzyskane w trakcie mechanicznego opracowania kanału. Złożona anatomia kanałów, stanowiących skomplikowany system wraz z kanałami dodatkowymi, oraz skomplikowana morfologia delty korzeniowej wymuszają konieczność chemicznego opracowania kanału. Użycie w leczeniu endodontycznym już 1-proc. stężenia podchlorynu sodu daje dobry efekt eliminacji bakterii z kanału [15, 16].

Współczesna endodoncja do chemicznego opracowania kanału wykorzystuje następujące substancje: podchloryn sodu (NaOCl), chlorheksydynę (CHX), sól sodową kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego (EDTA) oraz 40-proc. kwas cytrynowy. Niestety nie ma obecnie jednego, przejrzystego standardu postępowania z użyciem wymienionych substancji i ich stężeń. Oparcie naszej praktyki na dostępnych wynikach badań jest najlepszym rozwiązaniem, które pozwoli w sposób maksymalny wykorzystać zalety poszczególnych substancji.

Podchloryn sodu – skutecznie rozpuszcza żywe i martwe tkanki, niszczy bakterie, niestety nie jest w stanie usunąć warstwy mazistej. Stosowany w stężeniach 0,5-5%. Wraz ze wzrostem stężenia wzrasta niebezpieczeństwo jego stosowania. Obecnie panuje przekonanie, że już w niskim stężeniu (0,5-2%) jest on skutecznym preparatem niszczącym drobnoustroje. Aktywacja ultradźwiękami poprawia jego właściwości lityczne i bakteriobójcze. Efektywność podchlorynu sodu wzrasta, gdy stosowany jest łącznie z EDTA.

Sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego (EDTA) – stosowanie EDTA łącznie z NaOCl skutecznie usuwa warstwę mazistą [17], składającą się z części organicznej, tj.: obumarłej i żywej tkanki miazgi, śliny, mikroorganizmów oraz związków nieorganicznych (głównie są to minerały pochodzące z zębiny). Obecność tej warstwy oraz różnego rodzaju resztek może prowadzić do obniżenia wydajności środków płuczących stosowanych w leczeniu kanałowym poprzez blokowanie dostępu do bakterii znajdujących się w kanalikach zębowych. Ponadto w trakcie ostatecznego wypełniania kanału to właśnie warstwa mazista może ograniczyć przyczepność materiałów wypełniających do ścianek kanału, tym samym zmniejszając szczelność ostatecznego wypełnienia.

Chlorheksydyna (CHX) – to środek przeciwbakteryjny o szerokim spektrum działania. Powszechnie wiadomo, że Entereococcus faecalis jest w głównej mierze odpowiedzialna za niepowodzenia leczenia endodontycznego zębów. Tradycyjne stosowanie NaOCl w połączeniu z Ca(OH)₂ jako opatrunku kanałowego nie przynosi oczekiwanych efektów w eliminacji tego patogenu. Wzrosło więc zainteresowanie chlorheksydyną (CHX) stosowaną obecnie jako środek płuczący i antybakteryjny. Wykazuje ona skuteczność porównywalną ze skutecznością 5,25-proc. roztworu NaOCl. Stosowana samodzielnie nie ma właściwości litycznych i nie usuwa warstwy mazistej. Chlorheksydyna w połączeniu z NaOCl powoduje powstawanie antagonistycznej reakcji, gdy substancje te mieszają się w kanale. Wytrąca się wówczas brunatny osad. Dlatego pomiędzy nimi zaleca się płukanie kanałów solą fizjologiczną, 90-proc. alkoholem lub kwasem cytrynowym.

Literatura donosi, że w zwalczaniu zalegających bakterii (zęby kwalifikowane do powtórnego leczenia endodontycznego) znacznie skuteczniejszy od podchlorynu sodu okazał się 2-proc. roztwór chlorheksydyny. Zastosowanie chlorheksydyny w połączeniu z ultradźwiękami znacząco zwiększa jego skuteczność [18].

Po analizie właściwości dostępnych środków płuczących można sformułować wniosek, że niezbędne jest jednoczesne wykorzystanie antybakteryjnego i rozpuszczającego tkanki podchlorynu sodu, chlorheksydyny o szerokim spektrum bakteriobójczym i  EDTA o zdolności do rozpuszczania warstwy mazistej.

Trudno jednak jednoznacznie ustalić protokół płukania z zastosowaniem omówionych środków. W oparciu o powyższe dane proponuję następujące etapy postępowania:

• Opracowanie kanału należy prowadzić przy udziale NaOCl i EDTA, z alternatywnym wykorzystaniem CHX.

• Po zakończeniu opracowania mechanicznego kanału zastosować EDTA i pozostawić go w kanale na
1 minutę.

• Płukać kanały NaOCl z wykorzystaniem energii ultradźwiękowej, a w dalszej kolejności solą fizjologiczną i CHX, tak aby dostać się do otwartych kanalików zębinowych.

• W trakcie drugiej wizyty należy ponownie zastosować EDTA/NaOCl, aby zapewnić lepsze wypełnienie kanału.

Detal 8 – ultradźwięki

Skuteczność oczyszczenia kanału jest wypadkową jego mechanicznego opracowania i chemicznego płukania. Wykorzystanie ultradźwięków do aktywacji NaOCl w celu redukcji ilości drobnoustrojów jest skuteczniejsze niż samo przepłukiwanie kanału strzykawką. Płukanie samą strzykawką jest nieefektywne, a płyny płuczące mają zdolność penetracji tylko na 1 mm powyżej wierzchołka igły. Ultradźwięki są niezastąpione w oczyszczaniu trudno dostępnych miejsc, nisz, zagłębień kanału, których nie można opracować mechanicznie. Aktywacja ultradźwiękowa płynów płuczących powoduje ich ciągły ruch, zwiększając ich skuteczność w odrywaniu zanieczyszczeń i drobnoustrojów od ścian kanału. Ponadto płyn płuczący spływa wzdłuż narzędzia, docierając do jego wierzchołka, po czym jego strumień kierowany jest na zewnątrz jamy zęba. Ten mechanizm chroni przed przepchaniem wierzchołkowym zawartości kanału. Ultradźwięki zwiększają siłę płuczącą płynów irygacyjnych oraz ich zdolność lityczną i antybakteryjną dzięki zachodzącemu efektowi podgrzania. Najlepsze rezultaty daje podgrzanie podchlorynu sodu, stąd stosowanie niższych stężeń (1-2%) tego irygatora daje bardzo dobre efekty kliniczne. Najskuteczniejsze działanie ultradźwięków obserwowane jest na etapie końcowego płukania kanałów, gdy pilnik umieszczony jest w kanale luźno. Swobodnie oscylujący pilnik umożliwia lepsze działanie aktywowanego płynu płuczącego (fot. 10-12).

Ultradźwięki znajdują również zastosowanie na innych etapach leczenia endodontycznego zęba:

• tworzeniu dostępu do komory,

• odnajdywaniu zobliterowanych kanałów,

• usuwaniu kamieni miazgowych, tzw. zębiniaków,

• usuwaniu przeszkód wewnątrzkanałowych,

• kondensacji gutaperki,

• wykonywaniu powtórnego leczenia endodontycznego, tzw. retreatmentu,

• usuwaniu metalowych wkładów koronowo-korzeniowych,

• kondensowaniu MTA,

• w chirurgii endodontycznej.

Detal 9 – ostateczne wypełnienie kanału

W praktyce klinicznej odpowiednim momentem ostatecznego wypełniania kanału jest czas po jego mechaniczno-chemicznym opracowaniu, gdy jest on czysty i suchy. Oczywiście nierozstrzygniętym dylematem pozostaje stosowanie podczas wizyt pośrednich opatrunków przeciwbakteryjnych. Analizując literaturę, nie można jednoznacznie ocenić, które techniki wypełniania kanału są skuteczniejsze. „Zimne techniki” bazują na uszczelniaczach, które dokładnie wypełniają system kanałowy, docierając do miejsc, gdzie nie może się dostać główny materiał wypełniający kanał, jakim jest ćwiek gutaperkowy. Natomiast „ciepłe techniki” termoplastyczne nie polegają wyłącznie na stosowanym uszczelniaczu, lecz także na uplastycznionym termicznie właściwym materiale. Technika kondensacji bocznej gutaperki nadal jest globalnym standardem, do którego porównywane są inne techniki ostatecznego wypełniania kanałów. Oczywiście niezmiennym standardem postępowania jest wykonanie diagnostyki radiologicznej po leczeniu endodontycznym (fot. 13-14). W przypadku leczenia endodontycznego niepowikłanego zmianami okołowierzchołkowymi zalecana jest kontrola kliniczna i radiologiczna po roku, natomiast przy występującej zamianie okołowierzchołkowej zalecana jest kontrola po 6 miesiącach.

Detal 10 – 0stateczna odbudowa korony zęba

Ze względu na możliwą reinfekcję kanałów po ich pracochłonnym i czasowym opracowaniu oraz wypełnieniu ostatecznym 2-3 mm poniżej ujścia należy założyć kompozyt oraz wykonać natychmiastową odbudowę. Większość sytuacji klinicznych kwalifikowanych jako niepowodzenie leczenia endodontycznego zębów wynika z przyczyn niezwiązanych z leczeniem kanałowym. Wymienia się m.in. reinfekcję kanału związaną z przeciekiem bakteryjnym na skutek nieszczelności odbudowy lub z próchnicą wtórną. Przyczyny endodontyczne mają również wpływ na niepowodzenie leczenia. W świetle doniesień z piśmiennictwa nie stanowią jednak głównego powodu utraty leczonego endodontycznie zęba [19, 20, 21].

Jedną z metod odbudowy zęba po leczeniu endodontycznym jest zastosowanie rekonstrukcji porcelanowych łączonych adhezyjnie z tkankami zęba (fot. 14). Zaletą tego rozwiązania są właściwości ceramiki, naśladującej biomechanikę nietkniętego zęba, co niewątpliwie wpływa na długoczasowy sukces. Szczegółowy protokół postępowania zostanie omówiony w kolejnych publikacjach.

Piśmiennictwo:

1. Sjögren U., Hagglund B., Sundquist G., Wing K.: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. „J Endod” 1990; 16: 498-504. 22.

2. Borczyk R., Jaremczuk B., Puchała P., Monkos-Jaremczuk E.: Ocena in vitro lokalizacji otworów fizjologicznych zębów przy pomocy metody radiologicznej i endometru Mark VII. „Twój Przegląd Stomatol” 2007; 10: 41-43.

3. Ravanshad S., Adl A., Anvar J.: Effect of working length measurement by electronic apex locator or radiography on the adequacy of final working length: a randomized clinical trial. „J Endod” 2010; 36: 1753-1756.

4. El Ayouti A., Weiger R., Lost C.: The ability of Root ZX apex locator to reduce the frequency of overestimated radiographic working length. „J Endod” 2002; 28: 116-118.

5. Cianconi L., Angotii V., Felici R. et al.: Accuracy of three electronic apex locators compared with digital radiography: ex vivo study. „J Endod” 2010; 36: 2003-2007.

6. Vieyra J.P., Acosta J.: Comparison of working length determination with radiographs and four electronic apex locators. „Int Endod” J 2011; 44: 510-518.

7. Stein T., Corcoran J.: Anatomy of the root apex and its histologic changes with age. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol” 1990; 69: 238-242.

8. Gutierrez J.H., Aguayo P.: Apical foraminal openings in human teeth. Number and location. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod” 1995; 79: 769-777.

9. Blaskovic-Subat V., Maricic B., Sutalo J.: Asymmetry of the root canal foramen. „Int Endod J” 1992; 25: 158-164.

10. Ding J., Gutmann J.L., Fan B. et al.: Investigation of apex locators and related morphological factors. „J Endod” 2010; 36: 1399-1403.

11. Goodman A., Reader A.I., Beck M., Melfi R., Meyers W.:An in vitro comparison of the efficacy of the step-back technique versus a step-back/ultrasonic technique in human mandibular molars. „J Endodont” 1985, 11: 249-256.

12. Gutman J.L.., Dumsha T.C., Lovdahl P.E., Hovland E.J.: Problem solving in endodontics. Prevention, identyfication, and management. Philadelphia 1995.

13. Helling I., Rotstein I., Szwec-Levine Y., Steinberg D.: Bactericidal and cytotoxic effects of sodium hypochlorite i sodium dichloroisocyanurate solutions in vivo.

14. Jenkins S.M., Hayes S.J. & Dummer P.M.H.: A study of endodontic treatment carried out in dental practice within the UK. „International Endodontic Journal”; 34, 16-22, 2001.

15. Card S.J., Sigurdsson A., Orstavik D., Trope M.: The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. „J Endod” 2002;28:779-783.

16. Sjögren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G.: Influence of infection at the time of root filling on the outcome ofendodontic treatment of teeth with apical periodontitis. [published erratum appears in „Int Endod J” 1998;31:148]. „Int Endod J” 1997; 30:297-506.

17. Beltz R.E., Torabinejad M., Pouresmail M.: Quantitative analysis of the solubilizing action of MTAD, sodium hypochlorite, and EDTA on bovine pulp and dentin. „J Endod” 2003; 29:334-337.

18. Weber C.D., McClanahan S.B., Miller G. et al.: The effect of passive ultrasonic activation of 2% chlorhexidine or 5.25% sodium hypochlorite irrigant on residual antimicrobial activity in root canals. „J Endod” 2003;29:562-564.

19. Aquilino S.A., Caplan D.J.: Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. „J Prosthet Dent”, 2002, 87, 256-263.

20. Vire D.E.: Failure of endodntically treated teeth: classification and evaluation. „J Endod”, 1991, 17, 338-342.

21. Iqbal M.K. et al.: A retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored endodontically treated teeth. „Int J Prosthodont”, 2003, 16, 1, 31-38.

Autor i zdjęcia:
lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku

Streszczenie:
Publikowany artykuł opisuje szczegółowe procedury kliniczne leczenia endodontycznego i ich uzasadnienie w świetle doświadczeń własnych oraz przeanalizowanej literatury.