Zachowawcza technika odbudowy złamanych zębów siecznych górnych z zastosowaniem fragmentów korony własnej

Techniki nowoczesnej stomatologii. Zachowawcza technika odbudowy złamanych zębów siecznych górnych z zastosowaniem fragmentów korony własnej i materiału kompozytowego najnowszej generacji

Stomatologia zachowawcza

Stomatologia zachowawcza jest obecnie technologicznie i mentalnie związana ze stomatologią minimalnie inwazyjną. Priorytet w nowoczesnym leczeniu stanowi bowiem stosowanie procedur leczniczych umożliwiających zachowanie własnych tkanek zęba. Publikowany artykuł prezentuje przypadek kliniczny stanowiący dowód najwyższej rangi na postęp współczesnej stomatologii zachowawczej, umożliwiającej adhezyjne zespolenie odłamanych fragmentów korony z tkankami zęba. Uzyskany efekt leczenia umożliwia natychmiastowy powrót funkcji i estetyki, bez konieczności wdrażania inwazyjnego leczenia protetycznego. Publikowany artykuł omawia sytuację kliniczną, gdy pacjent pojawia się w gabinecie stomatologicznym po urazie zęba wraz z odłamanym fragmentem korony.

Urazy zębów przednich

Urazy zębów przednich to nadal aktualny problem stomatologiczny. Szansa na wieloletnie powodzenie wykonanej w sposób zachowawczy odbudowy wzrasta, jeśli pacjent trafiający do gabinetu stomatologicznego posiada fragment korony odłamany w wyniku urazu. Nowoczesne techniki adhezyjne i procedura kliniczna umożliwiają trwałe i przewidywalne wykonanie odbudowy. Jest to nowoczesna koncepcja leczenia pacjentów urazowych, zapewniająca satysfakcjonujące wyniki i dająca dobrą prognozę na wieloletnie utrzymanie wykonanej w ten sposób odbudowy.

Literatura donosi, iż urazy zębów związane są ze zdarzeniami losowymi o wielorakich przyczynach. Najczęściej dochodzi do nich w wyniku upadku i uderzenia twarzą o twardy przedmiot [1, 2]. Protokół postępowania z pacjentami, u których doszło do uszkodzeń zębów i aparatu zawieszeniowego zęba, został opisany we wcześniejszych publikacjach poświęconych tej tematyce [3-7].

Opis przypadku złamanie zębów 11 i 21

Pacjentka, lat 9, pojawiła się w gabinecie stomatologicznym autora wraz z opiekunem prawnym trzydzieści minut od urazu w celu zaopatrzenia złamanych zębów 11 i 21. Przeprowadzono niezwłocznie skrupulatne badania podmiotowe i przedmiotowe. Odłamane fragmenty korony były przechowywane na sucho w chusteczce. Do urazu doszło w domu podczas schodzenia ze schodów. Pacjentka przytomności nie straciła, nie skarżyła się na dolegliwości ze strony OUN. Podawała zwiększoną wrażliwość na zimno. Zęby, które uległy urazowi, nie były wcześniej leczone. Postawiono rozpoznanie:

• złamanie korony zęba 11 w obrębie szkliwa i zębiny z obnażeniem punktowym miazgi (klasa III wg Ellisa),

• złamanie korony zęba 21 w obrębie szkliwa i zębiny bez obnażenia miazgi (klasa II wg Ellisa).

Dokumentację zdjęciową stanu klinicznego zębów w dniu zgłoszenia się pacjentki prezentują fot. 1-2.

Analizy kliniczna i radiologiczna umożliwiły przeprowadzenie odtwórczego etapu leczenia z użyciem odłamanych fragmentów koron zębów. Odłamane korony niezwłocznie umieszczono w 0,9-proc. roztworze fizjologicznym soli w celu ich nawodnienia. Badanie żywotności zębów przeprowadzono po delikatnym oczyszczeniu ich powierzchni szczoteczką i pastą Cleanic (Kerr). Dodatni wynik reakcji na chlorek etylu, brak reakcji bólowej na opukiwanie poziome i pionowe umożliwiły podjęcie decyzji o zachowawczym, natychmiastowym sposobie leczenia [8-11].

Wykonano znieczulenie nasiękowe (4% Ubistesin, 3M ESPE). Po uzyskaniu anestezji założono koferdam, niezbędny dla przeprowadzenia dalszego etapu adhezyjnej odbudowy złamanych koron zębów 11 i 21. Ze względu na punktowe obrażenie miazgi oraz krótki czas jej odsłonięcia zdecydowano o jej bezpośrednim przykryciu. Zastosowano minimalną ilość nietwardniejącego wodorotlenku wapnia (Calxyl), który pokryto światłoutwardzalnym preparatem Ultra-Blend (Ultradent), w trakcie tej procedury zwrócono szczególną uwagę na to, aby wodorotlenek wapnia pokrywał tylko obnażoną miazgę, nie izolując zębiny. Następnie zastosowano technikę wytrawiania szkliwa i zębiny wymienionych zębów. Użyto 37-proc. kwasu ortofosforowego (ENA tech, Micerium). Wytrawiono twarde tkanki zęba: odpowiednio przez 30 s szkliwo i przez 15 s dla zębinę. Po upływie wskazanego czasu wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba.

Kolejną procedurą była aplikacja systemu łączącego. Zastosowano EnaBond (Micerium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowaną powierzchnię zębiny i szkliwa. Obie warstwy utwardzono przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D. Advantage, Satelec). Procedurę adhezyjnego połączenia fragmentu złamanej korony z tkankami zęba kontynuowano, przygotowując do adhezji złamane fragmenty korony. W celu lepszej precyzji i kontroli w trakcie zabiegu odłamane fragmenty korony umieszczono na transferach (fot. 3). Zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Rønvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 μm. Powierzchnie adhezyjne piaskowano przez 15 s z odległości 5 cm. Następnie wypłukano i delikatnie osuszono, po czym zastosowano technikę wytrawiania tkanek 36-proc. kwasem ortofosforowym: szkliwo przez 30 s, a zębinę przez 15 s.

Kolejnymi etapami pracy klinicznej były wypłukanie kwasu, delikatnie osuszenie tkanek zęba i aplikacja systemu łączącego. Aplikowano system łączący EnaBond (Micerium), który nałożono dwukrotnie cienką warstwą. Obie warstwy utwardzano przez 40 s diodową lampą polimeryzacyjną. Przewidując technikę adhezyjnego połączenia zaraz po ustaleniu sposobu terapii, podgrzewano kompozyt mikrohybrydowy Enamel Plus (Micerium), oznaczony jako UD2, do temperatury około 50 stopni. W tym celu zastosowano urządzenie do podgrzewania kompozytu EnaHeat (Micerium). Podgrzany kompozyt nałożono na powierzchnię przygotowaną do procedury adhezyjnej i umieszczono na niej fragment korony zęba. Po weryfikacji jego poprawnego umieszczenia wstępnie go spolimeryzowano. Praca podgrzanym kompozytem umożliwia dokładne dopasowanie odłamanych fragmentów koron. Cały zabieg przeprowadzono pod powiększeniem, korzystając z lup o trzykrotnym powiększeniu. Końcową polimeryzację przeprowadzono pod płaszczem glicerynowym. Opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono z zastosowaniem metalowych paseczków z nasypem diamentowym, odpowiednio 40 µm i 15 µm (Intensiv ProxoStrip). Zdjęto koferdam i skontrolowano zwarcie w relacji centralnej, ruchach protruzyjnych i retruzyjnych.

Ostateczne polerowanie odbudowy przeprowadzono z użyciem zestawu Enamel Shiny (Micerium). W skład tego zestawu wchodzą pasty diamentowe A i B, nakładane szczoteczkami z włosia koziego, oraz pasta C na bazie tlenku glinu, nanoszona na odbudowę z użyciem koła filcowego. Pacjentkę poinstruowano o powolnym powrocie koloru wysuszonego fragmentu zęba (fot. 4) oraz o konieczności okresowej kontroli i koniecznej poprawie higieny jamy ustnej. Uzyskany efekt odbudowy kontrolowano w następujących okresach: tydzień, miesiąc, 6 miesięcy i 12 miesięcy po wykonanej odbudowie (fot. 5-10). Pacjentka pozostaje pod stałym nadzorem. Dotychczasowe wyniki leczenia nastrajają optymistycznie. Oba zęby wykazują zachowaną żywotność miazgi.

Podsumowanie

Mając do dyspozycji szerokie spektrum możliwości otworzenia złamanej w wyniku urazu korony, należy uwzględnić zasady biomimetyki i odnieść się do nich, planując sposób terapii pacjenta [12]. Prowadzą one bezpośrednio do wyboru materiałów odtwórczych. Odłamany fragment korony zęba jest w połączeniu z nowoczesnym systemem adhezyjnym idealnym budulcem odtwarzającym funkcję i estetykę uszkodzonego zęba przy zachowaniu wysokich parametrów wytrzymałości tak wykonanej odbudowy.

Piśmiennictwo:

1. Urazy zębów u dzieci i młodzieży, red. M. Szpringer-Nodzak.

2. Andreasen J.O., Andreasen F.M., Bakland L.K., Flores M.T.:
Pourazowe uszkodzenia zębów, wydanie I polskie, red. U. Kaczmarek.

3. Romaniuk-Demonchaux A.: Urazy zębów. Część I. Odbudowa złamanych koron zębów z zastosowaniem materiałów złożonych. „Magazyn Stomatol.”, 2012, XXII, 7-8, 74-77.

4. Romaniuk-Demonchaux A.: Urazy zębów. Część II. Złamanie korony zęba z obnażeniem miazgi. Opis przypadku. „Mag. Stomatol.”, 2012, XXII, 9, 120-122.

5. Romaniuk-Demonchaux A.: Urazy zębów. Część III. Odbudowa złamanych koron zębów z towarzyszącym zwichnięciem częściowym zębów wymagającym ich czasowego unieruchomienia z zastosowaniem materiału złożonego. „Mag. Stomatol.”, 2012, XXII, 11, 90-93.

6. Romaniuk-Demonchaux A.: Urazy zębów. Część IV. Replantacja wybitego zęba siecznego górnego stałego oraz odtworzenie estetyczne uszkodzonych w wyniku urazu koron zębów sąsiednich. „Mag. Stomatol.”, 2013, XXIII, 2 , 84-90.

7. Żarow M. i wsp.: Endoprotetyka, Wyd. Kwintesencja, Warszawa 2013, 23-25.

8. Vanini L.: Light and colour in anterior composite restorations. „Pract Periodontics Aesthet Dent” 1996; 8:673-682.

9. Duarte Jr S., Perdigao J., Lopes M.: Composite resin restorations; natural aesthetis and dynamics of light. „Pract Periodontics Aesthet Dent” 2003; 15: 657-664.

10. Fahl N. Jr.: A polychromatic composite layering approach for solving a complex Class IV/lass IV/lass IV/direct veneer/diastema combination: Part II. „Pract Proced Aesthet Dent” 2007; 19:17-22.

11. Dietschi D.: Layering concepts in anterior composite restorations. „Adhes Dent” 2001; 3:71-80.

12. Mange P., Douglas W.H.: Rationalization of esthetic restorative dentistry basted on biomimetics. „J Esthet Dent” 1999; 9:5-15.

Autor i zdjęcia:
lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux
Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska „Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w Rybniku

Słowa kluczowe:
stomatologia zachowawcza, urazy zębów, adhezja, odbudowa złamanej korony zęba.

Streszczenie:
W pracy opisano zachowawczą odbudowę koron zębów 11 i 21 uszkodzonych w wyniku urazu, z zastosowaniem koron własnych i materiału kompozytowego Enamel plus HRi (Micerium).