Techniki wykonywania zdjęć pantomograficznych

Zdjęcie pantomograficzne, zwane pantomogramem lub ortopantomogramem, to zdjęcie warstwowe, na którym wyraźnie widoczna jest obrazowana warstwa, zaś inne struktury są niewidoczne lub rozmazane. Pantomogram jest najczęściej zdjęciem przeglądowym, ponieważ jednoczasowo obrazuje wszystkie zęby, kości żuchwy, fragmenty szczęk, większą część zatoki szczękowej, podniebienia twardego oraz oba stawy skroniowo-żuchwowe. Zdjęcie to można wykonać zarówno w pozycji stojącej, jak i siedzącej. Nie można go przeprowadzić u osób niewspółpracujących i nieprzytomnych. Trudności w przeprowadzeniu tego badania mogą wystąpić u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, mimowolnymi ruchami, takimi jak mioklonie, tiki czy ruchy pląsawicze. 

Czasami podawany jest wiek graniczny, poniżej którego nie powinno się wykonywać zdjęć pantomograficznych – 5 lat. Jest to związane z brakiem współpracy ze strony małego dziecka oraz trudnościami w zachowaniu bezruchu. Granica ta nie jest sztywna, wszystko zależy od etapu rozwoju dziecka.

Przed badaniem należy przygotować pacjenta. Z okolicy głowy i szyi usunąć wszystkie ozdoby, okulary, aparaty słuchowe i ruchome uzupełnienia protetyczne. Konieczne jest założenie fartucha osłonnego. Następnie przystępujemy do prawidłowego ustawienia chorego w aparacie rentgenowskim. Na początku pacjent chwyta oburącz uchwyty i staje w pozycji wyprostowanej. Następnie kładzie podbródek na specjalnej podpórce i obejmuje zębami siecznymi zagryzak pokryty jednorazową osłonką. Zęby sieczne muszą znaleźć się w specjalnym rowku. W ustawieniu pacjenta pomagają linie laserowe. Pierwsza służy do symetrycznego ustawienia pacjenta – sugerujemy się symetrią siekaczy centralnych, a nie obrysami twarzy. Druga linia powinna przebiegać przez skrawek ucha i brzeg podoczodołowy – tzw. płaszczyzna frankfurcka, czyli płaszczyzna oczodołowo-uszna dolna. Niektóre pantomografy są wyposażone w trzecią linię pozycjonowania, która powinna przebiegać pomiędzy siekaczem bocznym górnym a kłem górnym. Ta linia służy do wybrania obrazowanej warstwy, dzięki temu widoczne będą wierzchołki siekaczy górnych.

Po prawidłowym ustawieniu pacjenta należy zamknąć wsporniki skroniowe, aby zminimalizować artefakty wynikające z poruszenia się. Na konsoli wybieramy kształt łuków zębowych badanego oraz parametry ekspozycji. Bezpośrednio przed wykonaniem badania prosimy pacjenta o przełknięcie śliny, przytknięcie języka do podniebienia, zamknięcie ust, spokojne oddychanie i zachowanie bezruchu. Dzieciom dodatkowo można zlecić zamknięcie oczu, aby zmniejszyć ryzyko poruszenia się, gdyż pacjent mimowolnie śledzi obracające się elementy aparatu. Zachowujemy kontakt wzrokowy i głosowy z osobą badaną.

Na każdym etapie wykonywania zdjęcia może dojść do powstania artefaktów. Niektórych wad nie jesteśmy w stanie uniknąć nawet przy prawidłowym i starannym wykonywaniu zdjęcia. Są to pochodne samej techniki radiograficznej, takie jak: powiększenie zdjęcia, warstwowość badania oraz obecność licznych cieni wtórnych pochodzących od parzystych struktur anatomicznych, które zawsze są powiększone, rozmazane i wyrzutowane powyżej cieni rzeczywistych.

Do wskazań do wykonania zdjęcia pantomograficznego należą:

• ocena potrzeb leczniczych – zdjęcie przeglądowe;

• planowanie leczenia ortodontycznego, ocena liczby i umiejscowienia zębów; uwidocznienie ewentualnych zębów zatrzymanych, określenie przyczyny zatrzymania, monitorowanie leczenia;

• możliwość radiologicznej oceny wieku zębowego;

• ocena zmian patologicznych kości szczęki i żuchwy (torbiele, nowotwory, zaburzenia rozwojowe, stany zapalne);

• ocena stanu przyzębia;

• ocena podłoża protetycznego;

• urazy części twarzowej czaszki, w szczególności złamania żuchwy [1, 2].

Na prawidłowo wykonanym zdjęciu pantomograficznym powinny znajdować się liczne struktury anatomiczne:

• zęby widoczne w łuku oraz zęby niewyrznięte i zatrzymane,

• wyrostek zębodołowy szczęki,

• część zębodołowa żuchwy,

• jama nosowa,

• małżowiny nosowe środkowe i dolne,

• przegroda nosa,

• kolec nosowy przedni,

• podniebienie twarde w postaci poziomej cieniującej linii biegnącej nad korzeniami górnych zębów,

• podniebienie miękkie,

• powietrze w jamie ustnej i gardle pomiędzy podniebieniem a powierzchnią języka,

• grzbiet języka,

• dolny brzeg oczodołu,

• zatoka szczękowa – ściana przyśrodkowa, dolna i tylno-boczna,

• łuk jarzmowy rzutujący się ponad pierwszym i drugim trzonowcem górnym,

• panewka stawu skroniowo-żuchwowego,

• otwór słuchowy zewnętrzny,

• płatek ucha,

• tylna ściana nosogardzieli,

• więzadło rylcowo-gnykowe, jeżeli jest uwapnione,

• kręgosłup szyjny – cienie po prawej i lewej stronie zdjęcia oraz cień wtórny rzutujący się na pośrodkową okolicę ciała,

• wyrostek kłykciowy i dziobiasty żuchwy,

• gałąź, kąt i trzon żuchwy,

• otwór żuchwy,

• kanał żuchwy – jednakowej szerokości na całym przebiegu, kończący się otworem bródkowym,

• otwór językowy (może być widoczny),

• kość gnykowa – może rzutować się na brzeg dolny żuchwy lub poniżej brzegu [3].

Autorzy i zdjęcia:
prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło, lek. dent. Katarzyna Gruszka
Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska
Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Piśmiennictwo:

1. Różyło- Kalinowska I., Różyło T.K.: Współczesna radiologia stomatologiczna,
Lublin, 2012.

2. Różyło-Kalinowska I.: Interpretacja zdjęć rentgenowskich Anatomia rentgenowska zdjęcia pantomograficznego. „Twój Przegląd Stomatologiczny” 2012, 1-2, 22-26.

3. White S.C., Pharoah M.J: Radiologia stomatologiczna. Red. wyd. pol. T.K. Różyło, Lublin 2002.