Terapia logopedyczna pacjentów po leczeniu protetycznym

Braki zębowe powodują zaburzenia w całym układzie stomatognatycznym. Zachodzą one na kilku poziomach: mają wpływ na ogólny stan zdrowia, osłabienie mięśni policzków i mięśnia okrężnego warg, powodują przemieszczanie się zębów sąsiadujących z brakiem zębowym, wysuwanie się zębów przeciwstawnych (fenomen Godona), przeciążenia pozostałych zębów, ich rozchwianie, rozwój chorób przyzębia i problemy artykulacyjne. Zmiany patologiczne zachodzą w stawach skroniowo-żuchwowych, mogą pojawić się kłopoty z oddychaniem czy połykaniem. Nie można zapomnieć o częstych dolegliwościach ze strony układu pokarmowego u pacjentów, u których funkcja żucia jest upośledzona. Pełna rehabilitacja wymaga leczenia kompleksowego, wielospecjalistycznego. Ćwiczenia logopedyczne stanowią integralną część tego procesu.

Świadomość pacjentów w zakresie konieczności stosowania uzupełnień protetycznych w dalszym ciągu jest niedostateczna, co często prowadzi do powikłań, których (dzięki odpowiedniej edukacji) można by uniknąć. Brak dostatecznej wiedzy na temat możliwości oraz specyfiki leczenia protetycznego staje się głównym powodem nieporozumień oraz frustracji pacjentów.

Komfort stosowania protetycznych uzupełnień braków zębowych wzrasta wraz z rozwojem technologii, materiałoznawstwa, metod oraz sposobów komunikacji laboratoriów protetycznych ze stomatologami oraz wysokich kompetencji interpersonalnych lekarzy, którzy nie tylko rozumieją pacjentów, ale także potrafią sprostać ich oczekiwaniom. Mimo udokumentowanego i naocznego postępu w zakresie estetyki stomatologicznej, w tym doskonałego wykonawstwa protez czy koron, wciąż spotykamy się z problemami zgłaszanymi przez pacjentów oprotezowanych, których rozwiązania należałoby szukać poza gabinetem stomatologicznym.

Brak odpowiedniej diagnostyki i rzetelnej informacji na temat aspektów leczenia protetycznego skutkuje przeświadczeniem o tym, że uzupełnienie protetyczne stanowi „trzeci komplet uzębienia”. Z wielu niedogodności związanych z użytkowaniem protez pacjent zdaje sobie sprawę post factum. Wśród nich należy wymienić dyskomfort związany ze spożywaniem posiłków, postępujące niekorzystne zmiany w estetyce twarzy, a także kłopoty z poprawną artykulacją lub/i realizacja głosek zębowych odbiegająca od przyjętej normy [1].

Faktem jest, że nawet najlepiej wykonana proteza stomatologiczna wciąż jest ciałem obcym, które wymaga adaptacji. Na początku użytkowania jest ona źródłem wielu problemów. W szczególności mogą wystąpić następujące efekty niepożądane: nietolerancja, zwiększone wydzielanie śliny, odruchy wymiotne, zaburzenia w odbiorze bodźców termicznych, osłabienie zmysłu smaku, uczucie przerostu języka (braku dostatecznej ilości miejsca na język), zaburzenia proporcji pomiędzy artkulatorami ruchomymi i statycznymi.

Pacjent musi przystosować się do nowych warunków – wytworzyć automatyczne odruchy tolerancji protezy zębowej. Zanim funkcje utraconych tkanek zostaną przejęte w maksymalnym wymiarze, a trudności w żuciu i odgryzaniu pokarmów, wymowie czy akceptacji nowego wyglądu pokonane, może minąć kilka tygodni, a nawet miesięcy.

Okres adaptacji można przyśpieszyć. Aby tak się stało, konieczna jest współpraca pacjenta z lekarzem dentystą oraz z logopedą, pozytywne nastawienie do zmiany, jaką jest nowa proteza zębowa, determinacja, cierpliwość i dyscyplina (stosowanie się do wskazówek lekarza). W początkowym okresie użytkowania protezy adaptacja powinna mieć charakter ciągły, w tym czasie pacjent powinien podjąć także systematyczny trening żucia (ponowne nabycie umiejętności obustronnego żucia) oraz mówienia. Praca ta ma pozwolić na wytworzenie równowagi biologicznej.

W świetle tych spostrzeżeń można stwierdzić, iż do czynników pozostających poza bezpośrednim wpływem stomatologów należą: negatywne nastawienie pacjenta do protezy, czucie obcego ciała, a także brak umiejętności opanowywania nowych nawyków wymowy i żucia [1].

Aby uniknąć oskarżeń ze strony pacjenta, np. o niepoprawne wykonanie pracy protetycznej, należy poinformować go, że źródło problemów leży gdzie indziej, a adaptacja do nowych protez jest nieunikniona. Kompletna rewalidacja polega na odbudowie oraz rehabilitacji narządów mowy. Raz jeszcze należy podkreślić, iż wymaga to przede wszystkim chęci do pracy ze strony pacjenta, cierpliwości, odpowiedniego dopasowania (ekwilibracji protezy), ale także doboru ćwiczeń przez logopedę.

Zakres działań logopedii

Podstawowa definicja określa logopedię jako dziedzinę zajmującą się kształtowaniem prawidłowej mowy, usuwaniem wad wymowy, a także nauczaniem mowy w przypadku jej braku lub utraty [2]. Zakres działań tej nauki jest bardzo szeroki. Przedmiot badań logopedii stanowią m.in.:

• • prawidłowy proces nabywania kompetencji i rozwoju sprawności językowej oraz komunikacyjnej,

• • zapobieganie błędnym zachowaniom językowym,

• • etiologia oraz źródło odchyleń od normy rozwojowej mowy,

• • procesy powstawania odchyleń,

• • korelacja odstępstw z innymi zaburzeniami rozwojowymi,

• • wpływ odchyleń na psychikę oraz funkcjonowanie społeczne jednostki,

• • korekta wad wymowy,

• • w przypadku nawykowych umiejętności komunikowania się – reedukacja zaburzeń mowy,

• • terapia szeroko pojętych nieprawidłowości rozwoju i zaburzeń mowy,

• • wpływ na psychikę pacjenta,

• wpływ na prawidłowe funkcjonowanie społeczne [2, 3].

A zatem, na polu protetyki do jej zadań należą poprawa jakości komfortu życia pacjenta poprzez terapię wad wymowy oraz rehabilitacja aparatu artykulacyjnego.

Terapia nie tylko niweluje wady, ale także podnosi samoocenę, a co za tym idzie – również jakość życia pacjenta (umożliwia mu – w zadowalającym dla niego stopniu – funkcjonowanie społeczne, korektę powstałych wad artykulacyjnych, redukcję zaburzeń komunikacyjnych, usprawnienie mięśnia okrężnego warg i policzków).

Czynniki wpływające na zmianę brzmienia głosek

Wśród czynników mających wpływ na zmianę brzmienia poszczególnych głosek oraz czas wystąpienia tych odchyleń należy wymienić:

• • stan przed protezowaniem (wady wykształcone w przeciągu dotychczasowego życia),

• • okres pomiędzy protezowaniem a bezzębiem lub pojedynczymi brakami zębowymi,

• • zakres uzupełnień i ich pozycję,

• • rodzaj zastosowanej protezy,

• • dotychczasowe kompensacje w zakresie artykulacji,

• indywidualne predyspozycje pacjenta do adaptowania się do nowych warunków.

W procesie właściwej wymowy głosek istotną rolę odgrywają sprawne narządy artykulacyjne, do których zaliczamy: żuchwę, język, wargi, podniebienie miękkie (ruchome narządy artykulacyjne) oraz podniebienie twarde, zęby i dziąsła (nieruchome narządy artykulacyjne).

Problemy najczęściej zgłaszają pacjenci, u których wykonano protezy całkowite górne. Ma to bezpośredni związek z zastosowaniem sztucznego podniebienia. Dodatkowa warstwa materiału zmienia odczucie podczas użytkowania protezy, w tym podczas artykulacji. Deformacji ulegają przede wszystkim głoski zębowe aplikalne (spółgłoska artykułowana za pomocą czubka języka) – [l] oraz [r] oraz głoski laminalne (spółgłoski artykułowane górną powierzchnią języka) – [t], [d], [n] [s], [z], [c], [dz], [sz], [ż], [cz] i [dż]. Zbyt grube korony w odcinku przednim także mogą okazać się problematyczne. W obu przypadkach prawidłowy układ języka zostaje zaburzony. Zmiana miejsca artykulacji powoduje deformacje.

Badania odnośnie do protez całkowitych przytoczone w artykule A. Łaty [5] potwierdzają, że w logopedycznej ocenie odsłuchowej bez względu na wariant ustawienia zębów (ustawienie zgodnie z założeniami McGee lub teorii statycznej) u większości pacjentów protezowanych występują zaburzenia w zakresie prawidłowej realizacji głosek dentalizowanych (powstających przy zbliżeniu szeregów zębowych). Analiza akustyczna w sposób obiektywny dowodzi, iż wśród 18 badanych zaledwie u 5 nie zauważono odstępstw artykulacyjnych. Zaburzenia realizacji głosek z szeregu syczącego wystąpiły u 13 przebadanych, u 8 zaobserwowano odstępstwa artykulacji głosek szeregu szumiącego [4].

Zaburzenia artykulacji (sygmatyzm)

W przypadku zaburzeń szeregów szumiących, syczących oraz szeleszczących mówimy o sygmatyzmie (seplenieniu), którego terapia wymaga interwencji ze strony logopedy.

W zależności od ułożenia języka wyróżniamy:

• • seplenienie interdentalne (seplenienie międzyzębowe) – spłaszczony język znajduje się w linii środkowej bądź wysuwa się między zęby z boku jamy ustnej, powietrze rozprasza się po całej powierzchni języka, zęby dolne i górne są od siebie oddalone;

• • sygmatyzm addentalny (seplenienie przyzębowe) – płasko ułożony przód języka zbyt mocno przylega do wewnętrznej strony siekaczy, brak rowka na języku powoduje, ze powietrze przechodzi szerokim strumieniem;

• • sygmatyzm syczący – brzmienie głosek dentalizowanych jest szmerowe i charczące;

• • sygmatyzm labialny (seplenienie wargowe) – między wargami powstaje szczelina, a język pozostaje bierny;

• • seplenienie palatalne (seplenienie podniebienne) – występuje przede wszystkim przy zgryzie otwartym oraz prognacji (przodowaniu żuchwy), w wyniku zbliżenia czubka języka do podniebienia twardego powstaje trący, nieprzyjemny szmer, wymowa sz, ż, cz, dż jest zbliżona do wymowy ś, ź, ć, dź;

• • sygmatyzm stridesalny (seplenienie świszczące) – silny prąd powietrza; powstały w wyniku utworzenia się głębokiego rowka wzdłuż linii środkowej języka, wytwarza bardzo ostre (świszczące) brzmienie głosek detalizowanych;

• seplenienie nasalne – tylna część języka zwiera się z podniebieniem, a powietrze wydychane wydostaje się przez nos [5, 6].

Leczenie protetyczne a problemy artykulacyjne

Z punktu widzenia leczenia protetycznego jakość artykulacji zależy bezpośrednio od statyki protezy oraz kubatury samego uzupełnienia. Statyka protezy zależy między innymi od usytuowania zębów sztucznych względem szczytu wyrostka zębodołowego, kątów nachylenia powierzchni okludalnych oraz specyficznych warunków anatomicznych jamy ustnej leczonego pacjenta. Istotnym warunkiem pomyślnej stabilizacji protezy jest umieszczenie jej w przestrzeni neutralnej, co sprzyja zachowaniu równowagi biologicznej.

Utrata zębów pociąga za sobą zmiany biomorfotyczne wsteczne, które należy określić jako nasilenie się procesów kościogubnych względem kościotwórczych. Zespół mechanizmów przystosowawczych może kompensować stan patologiczny, wytwarzając tzw. względną równowagę biologiczną. Zmiany zanikowe, zachodzące w układzie stomatognatycznym, w sposób istotny wpływają na trudności w osiągnięciu pozytywnych efektów leczenia protetycznego. Wśród nich należy wymienić zaniki poziome wyrostka, zmiany rozpiętości łuku wyrostka z pozornym odwróceniem proporcji. Wypadnięcie stref podparcia zgryzu prowadzi do spłaszczenia języka. Jest to również przyczyną miastemii mięśni żuciowych. Często wymusza to kompromis między funkcją a estetyką uzupełnienia protetycznego. Utrudnia również prawidłową wymowę.

Zarówno w wyniku utraty zębów, jak i protezowania zmienia się sposób pracy mięśni odpowiedzialnych za proces artykulacji – układ artykulatorów w jamie ustnej. Pacjenci dokonują kompensacji, które polegają na niewłaściwym ustawieniu względem siebie artykulatorów podczas realizacji poszczególnych głosek, a czasem także w fazie spoczynku.

Ćwiczenia logopedyczne mają przywrócić sprawność tym mięśniom oraz poprawić ustawienie ruchomych narządów znajdujących się w nasadzie. Odbywają się one przed lustrem, w późniejszych etapach terapii mogą być także nagrywane i poddane analizie wspólnie z pacjentem. Pracę nad artykulacją zaczynamy od instruktażu kontroli ruchów języka (ćwiczenia prowadzone na podstawie fonacji samogłosek), ćwiczeń artykulatorów (ćwiczenie Skalouda – wypełnienie powietrzem przedsionka jamy ustnej na wysokości górnej wargi, a następnie przesuwanie powietrza ze strony prawej na lewą przy zwartych wargach; nadymanie policzków i powolne wypuszczanie powietrza; naprzemienne wciąganie i nadymanie policzków) oraz ćwiczeń żucia (markowanie żucia, przesuwanie żuchwy w poziomie, upuszczanie i unoszenie żuchwy ku górze, przesuwanie do przodu i do tyłu).

Nastepnie należy rozpocząć pracę nad wypowiadaniem spółgłosek w izolacji, w sylabach otwartych, sylabach zamkniętych, wyrazach (nagłosie, śródgłosie i wygłosie wyrazu) i zdaniach. Zalecane jest głośne czytanie, umożliwiające kontrolę dykcji i korektę wad. Na tym etapie pomocna może okazać się kamera, która pozwala pacjentowi spojrzeć na siebie z perspektywy rozmówcy oraz usłyszeć postęp, jaki zachodzi.

Proces adaptacji do protezy związany jest z wieloma przeszkodami, które ostatecznie może pokonać wyłącznie pacjent. W drodze do sukcesu powinien towarzyszyć i pomóc mu specjalista. Dlatego tak istotna jest profilaktyka w zakresie terapii logopedycznej po protezowaniu, a także współpraca na linii protetyk – logopeda. Uświadamianie pacjentów protetycznych leży po stronie lekarza, który powinien informować ich o terapii logopedycznej będącej uzupełnieniem protezowania i stanowiącej o pełnym sukcesie terapeutycznym.

Rodzaj protezy a problemy artykulacyjne

Uzupełnienia wsparte na implantach, charakteryzujące się redukcją sztucznego podniebienia, sprawiają mniejszy problem. Brak dodatkowego elementu w postaci płyty podniebiennej zmniejsza uczucie obcego ciała podczas pionowych ruchów języka. Wyjątkiem są tu pacjenci z całkowitym bezzębiem, którzy przez dłuższy czas nie użytkowali protez lub nosili je „okazjonalnie”. Brak odpowiedniej rehabilitacji jest bezpośrednią przyczyną zmiany właściwej pracy mięśni i narządów artykulacyjnych, te z kolei mają negatywny wpływ na zachowanie prawidłowego układu artykulacyjnego podczas realizacji poszczególnych głosek. Długi okres bezzębia sprawia, iż pacjenci często mają odczucie nieproporcjonalności zębów względem jamy ustnej, towarzyszy im uczucie rozpierania, opisywane przez nich jako „zbyt dużo zębów”, lub poczucie makroglosji (przerostu języka).

Nawyki, parafunkcje i dysfunkcje układu stomatognatycznego mogą stanowić poważne utrudnienie w procesie adaptacji. Kompensacje powstałe na przestrzeni lat po oddaniu nowej protezy zyskują nowy wymiar. Siła oraz kierunek, z jaką język działa na protezę (w szczególności w odcinku przednim), znacznie utrudniają jej dopasowanie. Mimo prawidłowego wykonawstwa proteza może tracić stabilizację. W takim przypadku wskazana jest praca pacjenta z logopedą, który przy jego odpowiednim zaangażowaniu w ciągu kilku tygodni dokona pionizacji języka, co umożliwi właściwe użytkowanie protezy i poprawi jakość życia pacjenta.

Na podstawie wieloletnich obserwacji można stwierdzić, iż zakres problemów artykulacyjnych jest ściśle powiązany z rodzajem zastosowanej protezy. Proces adaptacji, w tym rehabilitacji mowy, zdecydowanie szybciej przebiega w przypadku uzupełnień bezpłytowych (korony, mosty, protezy szkieletowe klasyczne, protezy overdenture wsparte na implantach) niż klasycznych protez osiadających. Niewątpliwą zaletą tych pierwszych jest to, że siły okluzyjne są przenoszone okostnowo, co hamuje postęp zmian zanikowych. Dodatkowo, delikatniejsza i cieńsza konstrukcja zmniejsza odczucie obecności ciała obcego, czego nie można powiedzieć o protezach osiadających.

Podsumowanie

Przejście pomiędzy bezzębiem a protezowaniem całkowitym to duże wyzwanie dla lekarza stomatologa, a także pacjenta. Zmiany mają często większy zakres, niż pacjent mógłby przypuszczać. Dotyczą one modyfikacji rysów twarzy, sposobu mówienia, spożywania posiłków, itd. Pacjent musi sprostać wielu wyzwaniom, najważniejsze z nich to m.in.: przyzwyczajenie się do nowego wyglądu twarzy, prezentacja siebie w oczach innych i użytkowanie protezy.

Osoby, u których w wyniku protezowania mowa uległa czasowemu zniekształceniu, często mówią o wstydzie towarzyszącym ich wypowiedziom oraz obawom, jakie niosą ze sobą spotkania z bliskimi.

Wśród blokad natury psychicznej należy więc wymienić: zaniżoną samoocenę, blokadę przed niewyraźnym mówieniem, dyskomfort towarzyszący pośrednim i bezpośrednim relacjom z drugim człowiekiem, obawę o nieprzychylną reakcję ze strony otoczenia. Rozwiązaniem tych problemów jest pomoc logopedy. Standardem powinno stać się skorelowanie rehabilitacji uzupełnieniem protetycznym z terapią wad artykulacyjnych powstałych na skutek stworzenia nowych warunków w jamie ustnej.

Piśmiennictwo:

1. Matthews-Brzozowska T., Kawala B.: Wpływ wad wrodzonych i nabytych części twarzowej czaszki na mowę. Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu , Wrocław 2010.

2. Styczek I.: Logopedia. PWN, Warszawa 1979.

3. Karasiński A.: Protezy całkowite. ŚAM, Katowice 2000.

4. Gałkowski T., Jastrzębowskia G.: Logopedia – pytania i odpowiedzi: podręcznik akademicki. T. 2, Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych. Uniwersytet Opolski, Opole 2003.

5. Łata A., Karasński A., Wszołek W.: Fonetyczne porównanie dwóch metod estetycznego ustawiania zębów przednich górnych w protezach całkowitych. „Prot. Stom.”, 2005, LV, 441-447.

6. Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. PZWL 1998.

7. Cieszyńska J.: Metody wywoływania głosek. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2003.

8. Antos D., Demel G., Styczek I.: Jak usunąć seplenienie i inne wady wymowy. WSiP, Warszawa 1978.

Autorzy:

Patrycja Kołaczek¹, lek. dent. Paweł Kłosiński², dr n. med. Mariusz Duda³

¹ logopeda, Duda Clinic College of Dental Medicine
² wykładowca Duda Clinic College of Dental Medicine
³ specjalista chirurgii stomatologicznej, DICOI, kierownik Duda Clinic College of Dental Medicine

Zdjęcia:

z zasobów redakcji

Streszczenie:

Artykuł dotyczy związku pomiędzy uzupełnianiem braków zębowych a problemami artykulacyjnymi powstałymi w wyniku działań z zakresu protetyki. Stanowi on przegląd najczęściej spotykanych trudności artykulacyjnych, powstałych podczas protezowania, i referuje pokrótce ich źródło. Sygnalizuje potrzebę współpracy na linii lekarz dentysta – logopeda. Prezentuje także zarys ćwiczeń ułatwiających adaptację pacjenta do nowych uzupełnień protetycznych.