Torbiel korzeniowa szczęki dużych rozmiarów. Opis przypadku

Torbiel korzeniowa jest najczęściej występującym rodzajem torbieli zębopochodnej. Z definicji torbiel jest jedno- lub wielokomorową patologiczną jamą w obrębie kości lub tkanek miękkich, wypełnioną płynem [1]. Wywodzi się z komórek nabłonkowych Malasseza, które pozostają w okolicy okołowierzchołkowej zęba na skutek niepełnego zaniku narządu szkliwotwórczego. Komórki te mogą występować w formie nieaktywnej przez wiele lat. Dopiero w wyniku stymulacji przez czynnik zapalny lub urazowy zaczynają intensywnie się dzielić, biorąc udział w tworzeniu początkowo ziarniniaka okołowierzchołkowego [2]. W wyniku dalszego rozwoju w centralnej części ziarniniaka ciągle dzielące się komórki nabłonkowe są niewystarczająco odżywiane i ulegają degradacji. Powoduje to powstanie jamy, która stopniowo wypełnia się płynem, zwiększając ciśnienie panujące w jamie torbieli. Wzrost ciśnienia wywołuje resorpcję z ucisku otaczającej tkanki kostnej, co umożliwia dalszy wzrost torbieli [3].

Rodzajem torbieli korzeniowej jest torbiel resztkowa, która rozwija się w wyniku niedoszczętnego usunięcia ziarniny lub mieszka torbieli oraz pozostawienia torbieli po usunięciu zęba. Przyczyną jej powstania może być również fragment korzenia zęba pozostawiony po niedokładnej ekstrakcji [4].

Rozwój torbieli bywa bezobjawowy, dlatego jest ona często przypadkowo wykrywana podczas analizy RTG [4].

Obecnie powszechnie stosowaną klasyfikacją torbieli kości szczęk jest opracowana w 1971 roku przez Pindborga i Kramera, która do dziś z niewielkimi zmianami z 1992 i 2005 roku jest zalecana przez Światową Organizację Zdrowia [5].

Cel pracy stanowi przedstawienie opisu przypadku 59-letniego pacjenta z torbielą korzeniową szczęki dużych rozmiarów.

Fot. 1. Pacjent en face.

Fot. 2. Pantomogram.

Fot. 3. Stan po ekstrakcji zębów 15, 13.

Opis przypadku

Pacjent, lat 59, zgłosił się do Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej UM w Lublinie w celu rutynowej sanacji jamy ustnej przed planowanym leczeniem protetycznym. Chorób i alergii nie podawał, nie zgłaszał również żadnych dolegliwości związanych z układem stomatognatycznym. W badaniu zewnątrzustnym widoczne i wyczuwalne twarde uwypuklenie okolicy podoczodołowej prawej (fot. 1). Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono liczne korzenie resztkowe i zaawansowaną chorobę przyzębia. Odnotowano także znaczne uwypuklenie w przedsionku jamy ustnej w rzucie zębów 15-13. Na zleconym pantomogramie (fot. 2) zauważono rozległe przejaśnienie wypełniające znaczną część prawej zatoki szczękowej, wpuklające się do jamy nosowej.

Po usunięciu korzeni resztkowych i rozchwianych zębów pacjenta zakwalifikowano do zabiegu cystektomii w warunkach ambulatoryjnych. W znieczuleniu przewodowym 4-proc. artykainą z adrenaliną podaną do otworu podoczodołowego, otworu podniebiennego większego, guza szczęki i otworu przysiecznego usunięto ząb 15 oraz korzeń resztkowy zęba 13 (fot. 3), uzyskując komunikację ze zmianą przez zębodół po 13. Nacięto (fot. 4) i wypreparowano trójkątny płat śluzówkowo-okostnowy od 11 do 18. W wyniku ekspansji zmiany stwierdzono znaczne zniszczenie blaszki kostnej przedniej ściany zatoki szczękowej. Zmianę wyłuszczono we fragmentach i przesłano do badania histopatologicznego. Ze względu na zniszczenie obramowania kostnego dna jamy nosowej założono cewnik Foleya, który wypełniał światło zatoki szczękowej prawej. Powstałą jamę kostną (fot. 5) zamknięto na głucho (fot. 6). Zalecono antybiotykoterapię amoksycyliną – 1 g 2 razy dziennie przez 10 dni. Pacjent regularnie zgłaszał się na wizyty kontrolne, okres pozabiegowy bez powikłań. W badaniu histopatologicznym uzyskano wynik: torbiel korzeniowa.

Podsumowanie

Opisany przypadek pokazuje, że zawsze należy być czujnym, nawet pacjenci kierowani do rutynowych sanacji jamy ustnej (proste przypadki) powinni być dokładnie badani pod kątem obecności zamian zapalnych w obrębie twarzoczaszki. Pomocne i wystarczające w tych przypadkach jest zdjęcie przeglądowe, np. pantomogram. Na jego podstawie można zdiagnozować patologie niezauważone na wcześniejszych wizytach stomatologicznych oraz dokładnie zaplanować leczenie zarówno stomatologiczne, jak i chirurgiczne. U pacjenta, pomimo torbieli dużych rozmiarów, zdecydowano o wykonaniu zabiegu metodą jednoetapowego wyłuszczenia z następową weryfikacją histopatologiczną – Partsch II. Obecnie jest to metoda z wyboru, ponieważ pozostawione fragmenty nabłonka torbieli w metodzie Partsch I mogą ulegać transformacji nowotworowej [6]. Należy jednak pamiętać, że zabieg jednoetapowy jest przeciwwskazany u dzieci przy leczeniu torbieli rozwojowych, torbielach dużych rozmiarów (według doświadczeń autorów przeciwwskazanie względne), przy zropiałych torbielach dużych rozmiarów, podeszłym wieku pacjenta lub złym stanie ogólnym.

W przedstawionym przypadku należy się także zastanowić, czy usunięta zmiana powinna być zakwalifikowana jako torbiel korzeniowa wywodząca się z korzenia zgorzelinowego zęba 13, czy raczej jako torbiel resztkowa. Wielkość torbieli sugeruje, że zmiana potrzebowała dużo czasu do osiągnięcia takich rozmiarów, co wskazywałoby na torbiel resztkową wywodzącą się z zęba usuniętego wiele lat wcześniej. Z kolei połączenie ze światłem torbieli uzyskane po ekstrakcji korzenia zgorzelinowego 13 sugeruje torbiel korzeniową 13. Nie ma to jednak wpływu na wybór metody leczenia, ponieważ oba typy torbieli leczy się w ten sam sposób.

Fot. 4. Stan po nacięciu błony śluzowej.

Fot. 5. Stan po wyłuszczeniu torbieli.

Fot. 6. Stan po zaopatrzeniu chirurgicznym.

Piśmiennictwo:

1. Pawlak W. i wsp.: Torbiele kości szczęk leczone w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 2004-2007. „Dent. Med. Probl.”, 2009, 46, 49-53.

2. Jankowska-Antczak E., Wojtowicz A.: Ocena poziomu wybranych metaloproteinaz i ich tkankowego inhibitora w ziarniniakach okołowierzchołkowych u pacjentów leczonych immunosupresyjnie. „Nowa Stomatologia”, 2008, 3, 103-107.

3. Bartkowski B.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wyd. III,
Collegium Medium UJ, Kraków 1996.

4. Milner P., Grzesiak-Janas G.: Przypadek dużej torbieli resztkowej żuchwy u 60-letniego pacjenta. „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu”, 2014, 1, 37-41.

5. Main D.M.: Epithelial jaw cysts; 10 years of the WHO classification. „J Oral Pathol.”, 1985, 1, 1-7.

6. González-García R., Sastre-Pérez J., Nam-Cha S.H. i wsp.: Primary intraosseus carcinomas of the jaws arising within an odontogenic cyst, ameloblastoma, and de novo: report of new cases with reconstruction consideration. „Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.”, 2007,103, 29-33.

Autorzy i zdjęcia:
prof. dr hab. Mansur Rahnama, dr n. med. Wojciech Świątkowski, lek. dent. Tomasz Jachewicz
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM w Lublinie

Słowa kluczowe:
torbiel korzeniowa, torbiel resztkowa.

Streszczenie:
Torbiel korzeniowa jest najczęściej występującym rodzajem torbieli zębopochodnej. Celem pracy było przedstawienie opisu przypadku 59-letniego pacjenta z torbielą korzeniową szczęki dużych rozmiarów, leczonego w znieczuleniu miejscowym metodą Partsch II.