ZNAJDŹ LEKARZA

piątek, 19 Lipiec 2019 Wersja beta
Zobacz:

Uzupełnienie braków zębowych w strefie estetycznej za pomocą koron na implantach – opis przypadku

Współcześnie olbrzymi nacisk kładzie się na atrakcyjny wygląd. Powszechna obecność telewizji, internetu i kolorowych magazynów powoduje, że coraz więcej ludzi, obserwując urodę prezentowanych w mediach znanych osób filmu, muzyki czy biznesu, chce poprawiać stan swoich zębów. Doskonale wiadomo, że uśmiech stanowi jeden z najważniejszych, o ile nie główny element decydujący o atrakcyjności twarzy. Niekiedy już drobne korekty kształtu lub koloru zębów w przednim odcinku szczęki lub żuchwy mogą znacząco poprawić jego estetykę. Zdarza się również, że pacjent zgłasza się z brakami zębowymi powstałymi w wyniku znacznych zaniedbań higienicznych lub po urazie i prosi o przywrócenie harmonijnego uśmiechu. O ile odtworzenie ładnego wyglądu pracą protetyczną na zębach własnych jest stosunkowo proste i przewidywalne, o tyle ta sama sztuka na implantach jest już zadaniem bardziej skomplikowanym. Wymaga ona bowiem uwzględnienia kilku aspektów, które będą miały decydujący wpływ na efekt końcowy. Jednym z największych wyzwań jest zachowanie stabilnego w czasie poziomu tkanek miękkich od strony wargowej oraz odpowiedniej wysokości brodawek międzyzębowych [1]. Aby to uzyskać, najlepszym z możliwych rozwiązań w przypadku konieczności usunięcia zęba jest implantacja natychmiastowa. Stała się ona w ostatnich latach dość powszechnym sposobem uzupełniania uszkodzonych lub zniszczonych zębów, nienadających się do klasycznej rekonstrukcji protetycznej.

Ciągły rozwój biomateriałów, a także powiększająca się paleta narzędzi i systemów implantologicznych pozwalają na coraz częstsze stosowanie implantacji natychmiastowych, faworyzując je względem protokołu odroczonego. Znaczący wpływ na takie postępowanie ma powszechnie znany fakt zaniku kości wyrostka zębodołowego, rozpoczynający się już w kilka dni po ekstrakcji zęba. Ten szybki i często nieprzewidywalny proces powoduje wielokrotnie, że implantacja w późniejszym terminie bywa trudna lub wręcz niemożliwa do przeprowadzania bez zastosowania dodatkowych, skomplikowanych technik augmentacyjnych. Nie bez znaczenia, szczególnie w przednim odcinku szczęki lub żuchwy, jest też możliwość zachowania konturu tkanek miękkich przez podparcie ich koroną tymczasową, jeśli stabilizacja implantu pozwala na jego natychmiastowe obciążenie [2].

Pomimo wymienionych zalet implantacja natychmiastowa ma też pewne ograniczenia. Należy pamiętać o tym, że jej przeprowadzenie jest bardziej skomplikowane technicznie i wymaga doświadczenia od lekarza. Decydując się na ten sposób leczenia, zawsze należy rozważyć okoliczności dotyczące biotypu błony śluzowej, grubości i jakości ścian kostnych zębodołu, które pozwolą na odpowiednie pozycjonowanie implantu, możliwości wybranego systemu implantologicznego oraz, jak w przypadku każdej implantacji, nawyków pacjenta. Tutaj największe znaczenie ma oczywiście palenie papierosów, którego wpływ na integrację wszczepów powinien zostać każdorazowo przedstawiony [3].

Kolejnym ważnym czynnikiem określającym ostateczny wygląd pracy protetycznej i prawidłowe relacje między estetyką białą i różową jest stosowanie uzupełnień tymczasowych. Im dłużej pacjent użytkuje uzupełnienie tymczasowe, tym lepsze i bardziej przewidywalne wyniki można uzyskać po wykonaniu uzupełnienia ostatecznego. Niektórzy klinicyści zalecają wykonanie przynajmniej dwóch prac tymczasowych w okresie gojenia i stabilizacji tkanek miękkich, przy czym drugie prowizorium powinno być użytkowane przynajmniej przez trzy do sześciu miesięcy. Takie postępowanie pozwala na kontrolowane kształtowanie tkanek miękkich i brodawek międzyzębowych oraz niezbędne korekty kształtu w przypadkach tego wymagających. Długoczasowo kształtowane tkanki miękkie wokół implantów zachowują się bardziej stabilnie i są znacznie bardziej przewidywalne, ponieważ wykazują mniejszą skłonność do recesji po osadzeniu uzupełnienia ostatecznego.

W publikowanym artykule zostanie omówiony przypadek implantacji natychmiastowej w okolicy 21 oraz implantacji klasycznej w okolicy 24 ze szczególnym uwzględnieniem odbudowy protetycznej około 10 miesięcy po zabiegu.

Opis przypadku

Pacjent, lat 56, zgłosił się z powodu ruchomości zęba 21. Badanie kliniczne wykazało odcementowanie wkładu koronowo-korzeniowego wraz z koroną protetyczną oraz złamanie korzenia zęba 21, a także brak zęba 24. Wykonane zdjęcie tomograficzne okolicy 11-25 wykazało ponadto stan po resekcji zęba 21. Stwierdzono odpowiednią ilość tkanki kostnej, pozwalającą na wykonanie odbudowy opartej na implantach (fot. 1 i 2).

Fot. 1. Obraz TK zniszczonego korzenia 21.

Fot. 1. Obraz TK zniszczonego korzenia 21.

Fot. 2. Obraz TK okolicy 24.

Fot. 2. Obraz TK okolicy 24.

W znieczuleniu nasiękowym (Citocartin 100) usunięto w sposób atraumatyczny korzeń zęba 21, wyłyżeczkowano zębodół, a następnie z cięcia trapezowatego odpreparowano płat śluzówkowo-okostnowy. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu płatowego, ponieważ zaplanowano dodatkowo augmentację istniejącej blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego w celu uzyskania odpowiedniego konturu tkanek miękkich i opóźnienia resorpcji kości.

W kolejnym etapie, po wypreparowaniu łoża w zębodole 21, wprowadzono implant Bego RSX o wymiarach 4,1 mm x 11,5 mm. Uzyskano stabilizację pierwotną wynoszącą około 35 Ncm. Wkręcono śrubę zamykającą. Wolną przestrzeń zębodołu wokół wszczepu wypełniono materiałem kościozastępczym Bio-Oss. Z użyciem tego samego biomateriału wykonano augmentację blaszki przedsionkowej. Całość pokryto błoną zaporową Bio-Gide. Zmobilizowano płat, podcinając okostną, i zamknięto miejsce implantacji przy użyciu szwów materacowych i pojedynczych (Amifil M 4-0). Następnie znieczulono nasiękowo okolicę 24, odpreparowano płat śluzówkowo-okostnowy z cięcia liniowego na szczycie wyrostka, wypreparowano łoże i wprowadzono implant Bego S o wymiarach 3,25 mm x 11,5 mm. Stabilizacja pierwotna w tym wypadku przekraczała 50 Ncm. Wkręcono śrubę zamykającą i zszyto płat za pomocą jednego szwu materacowego (Amifil M 4-0). RTG kontrolne wykazało prawidłowe pozycjonowanie implantów (fot. 3).

Fot. 3. RTG kontrolne implantu w pozycji 21.

Fot. 3. RTG kontrolne implantu w pozycji 21.

Następnie wykonano koronę tymczasową 21 z materiału kompozytowego Gradia Direct, którą przymocowano do sąsiednich zębów za pomocą szyny z włókna szklanego i materiału Gradia LoFlo. Część dośluzówkową korony tymczasowej nadmiernie uwypuklono, aby kształtować tkanki miękkie już na etapie gojenia. Po wykonaniu niezbędnych korekt w zgryzie wizytę zakończono, zlecając pacjentowi antybiotyk (Sumammed 0,5 g 1×1) i leki przeciwbólowe (Ketonal 0,1 g w razie bólu) oraz płyn do płukania jamy ustnej (Eludril). Po 10 dniach pacjent zgłosił się w celu usunięcia szwów. Stwierdzono prawidłowe gojenie ran pozabiegowych i usunięto szwy. Zlecono kolejną wizytę za około 6 miesięcy.

Po tym czasie pacjent zgłosił się celem odsłonięcia implantów i wykonania uzupełnienia tymczasowego na implancie 21. W znieczuleniu nasiękowym (Citocartin 200) odsłonięto implant 21 techniką płata zrolowanego. Następnie przy użyciu materiału Luxatemp wykonano koronę tymczasową bezpośrednio z wycisku alginatowego, wykorzystując jako łącznik standardowy przenośnik do implantu systemu Bego Semados (fot. 4). Implant w pozycji 24 odsłonięto, wykonując cięcie liniowe w kierunku policzkowo-podniebiennym, i wkręcono śrubę gojącą. Dzięki takiemu postępowaniu udało się uzyskać większą objętość błony śluzowej w przestrzeniach interproksymalnych 23 i 25. Podczas wizyty kontrolnej stwierdzono prawidłowe gojenie ran, usunięto szwy i zlecono pacjentowi zgłoszenie się ponownie do odbudowy protetycznej za ok. 4 miesiące. Plan leczenia protetycznego zakładał wykonanie koron cyrkonowych na zębie 11 i implancie 21 oraz przykręcanej korony metalowej licowanej porcelaną na implancie 24 – zdecydowano się na takie rozwiązanie z powodu małej ilości miejsca między zębami 23 i 25, która nie pozwoliłaby na uzyskanie wystarczająco grubej warstwy ceramiki w przypadku zastosowania korony cementowanej.

Fot. 4. Widok bezpośredniej korony tymczasowej na przenośniku do implantu Bego.

Fot. 4. Widok bezpośredniej korony tymczasowej na przenośniku do implantu Bego.

Fot. 5. Wygojone tkanki miękkie po 4 miesiącach od odsłonięcia implantow.

Fot. 5. Wygojone tkanki miękkie po 4 miesiącach od odsłonięcia implantow.

Stan tkanek miękkich po okresie gojenia i formowania dziąsła prezentuje fotografia 5. Uznano, że jest on wystarczający i przystąpiono do finalnej odbudowy protetycznej. Procedurę rozpoczęto od oszlifowania zęba 11 oraz pobrania wycisku dwuwarstwowego, jednoczasowego masą silikonową Honigum na indywidualnej łyżce wyciskowej otwartej (fot. 6). Następnie zarejestrowano zwarcie za pomocą masy Regidur oraz pobrano wycisk przeciwstawny masą alginatową Tropicalgin. Należy zwrócić uwagę na okolicę 21, gdzie udało się uzyskać pogrubienie błony śluzowej od strony przedsionkowej, co wraz z wcześniejszą augmentacją wyrostka pozwoliło na odtworzenie naturalnie wyglądającej wypukłości korzeniowej, porównywalnej do tej przy sąsiednim zębie (fot. 7 i 8). W okolicy 24 zaobserwowano niemal całkowite pokrycie śruby gojącej przez błonę śluzową (fot. 9).

Na kolejnej wizycie przymierzono łącznik cyrkonowy 21 oraz podbudowę metalową 24 (fot. 10). W następnym etapie dopasowano korony w zgryzie podczas próby surowej porcelany (fot. 11, 12).

Podczas ostatniej wizyty osadzono gotowe korony (fot. 13): koronę 11 na cemencie kompozytowym Rely-X, koronę 21 na cemencie Premier Implant. Łączniki przykręcono do implantów za pomocą klucza dynamometrycznego zgodnie z zaleceniami producenta z momentem siły 30 Ncm. Ponadto wymieniono stare wypełnienia przyszyjkowe zębów 13, 12, 22 i 23 na nowe z materiału Enamel Plus HRI. Dzięki temu udało się uzyskać zadowalający efekt estetyczny (fot. 14, 15 i 16).

Fot. 6. Wygląd wycisku pola protetycznego. Uwagę zwraca dokładne odwzorowanie granicy preparacji zęba 11.

Fot. 6. Wygląd wycisku pola protetycznego. Uwagę zwraca dokładne odwzorowanie granicy preparacji zęba 11.

Fot. 7. Ukształtowanie dziąsła w okolicy 21 – widok w płaszczyźnie czołowej.

Fot. 7. Ukształtowanie dziąsła w okolicy 21 – widok w płaszczyźnie czołowej.

Fot. 8. Ukształtowanie dziąsła w okolicy 21 – widok w osi implantu.

Fot. 8. Ukształtowanie dziąsła w okolicy 21 – widok w osi implantu.

Fot. 9. Śruba gojąca na implancie 24 niemal całkowicie pokryta dziąsłem.

Fot. 9. Śruba gojąca na implancie 24 niemal całkowicie pokryta dziąsłem.

Fot. 10. Łącznik cyrkonowy w trakcie próby.

Fot. 10. Łącznik cyrkonowy w trakcie próby.

Fot. 11. Korony 11 i 21 podczas próby surowej porcelany.

Fot. 11. Korony 11 i 21 podczas próby surowej porcelany.

Fot. 12. Korona 24 podczas próby surowej porcelany.

Fot. 12. Korona 24 podczas próby surowej porcelany.

Fot. 13. Gotowe korony 11 i 21.

Fot. 13. Gotowe korony 11 i 21.

Fot. 14. Wygląd łuku po osadzeniu koron i wymianie wypełnień.

Fot. 14. Wygląd łuku po osadzeniu koron i wymianie wypełnień.

Fot. 15. Wygląd koron 11 i 21 w zbliżeniu. Uwagę zwracają harmonijny przebieg girlandy dziąsłowej i równe brodawki.

Fot. 15. Wygląd koron 11 i 21 w zbliżeniu. Uwagę zwracają harmonijny przebieg girlandy dziąsłowej i równe brodawki.

Fot. 16. Niemal idealna brodawka mezjalna, dystalna wymaga obserwacji.

Fot. 16. Niemal idealna brodawka mezjalna, dystalna wymaga obserwacji.

Podsumowanie

Jak pokazują badania, implantacja natychmiastowa pozwala na uzyskanie przewidywalnych rezultatów długoczasowych. Wyraża się to poprzez ocenę zachowania grubości blaszki przedsionkowej w wymiarze wargowo-podniebiennym, która średnio wynosi ok. 2,2 mm [4]. Podobne obserwacje dotyczą zaniku pionowego, choć w tym wypadku potrzebne są stałe, kontrolne badania radiologiczne, ponieważ jego przebieg jest osobniczo zmienny i może ulegać większym wahaniom w porównaniu do zaniku przy implantach osadzonych w wygojonym wyrostku [5].

Oprócz wspomnianych aspektów na satysfakcjonujący efekt estetyczny uzupełnień olbrzymi wpływ ma również odpowiednie pozycjonowanie implantu w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym, a także nachylenie jego długiej osi względem sąsiednich zębów, która powinna przechodzić przez krawędź sieczną lub podniebiennie do niej [6]. Pozwala to na dobranie odpowiedniego łącznika oraz jego niemal dowolne modelowanie w celu uzyskania prawidłowego podparcia tkanek miękkich i stworzenia właściwego profilu wyłaniania korony protetycznej, tak istotnego dla ogólnego estetycznego wyglądu uzupełnienia [7].

Ponadto coraz częściej zwraca się uwagę na fakt, że podejście z zastosowaniem szeregu dodatkowych procedur okołoimplantacyjnych, takich jak augmentacja wyrostka, przeszczep tkanki łącznej czy wykonanie natychmiastowego uzupełnienia tymczasowego, znacznie zwiększa prawdopodobieństwo sukcesu estetycznego i jego przewidywalne utrzymanie w długim okresie [8, 9]. Jest to postępowanie coraz częściej zalecane, aby sprostać wysokim wymaganiom estetycznym niektórych pacjentów. Dzięki temu ludzie postronni, którzy – jak pokazują badania – często są bardziej krytyczni co do oceny wyglądu uzupełnień na implantach, będą mogli klasyfikować je jako wyglądające naturalne, przez co należy rozumieć wysoko estetyczne [10].

Reasumując, implantacja natychmiastowa nie jest zabiegiem łatwym do przeprowadzenia, a także nie zawsze może zostać zastosowana. Szczególnie w strefie estetycznej uzupełnienie braków zębowych stanowi wyzwanie i wymaga wieloetapowego podejścia oraz szczegółowego planowania. Jednak stosowanie sprawdzonych reguł postępowania oraz trzymanie się obostrzeń dotyczących czasu stosowania i liczba uzupełnień tymczasowych pozwalają na uzyskanie satysfakcjonujących rezultatów estetycznych.

Piśmiennictwo:

1. Negri B. et al.: Socket seal surgery: Clinical uses in implant dentistry and guided bone regeneration procedures for single tooth replacement in the esthetic zone. „Quintessence Int.” 2015 Jul 7.

2. Esposito M. et al.: Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. „Eur J Oral Implantol.” 2010 Autumn;3(3):189-205.

3. Ignoletti F., Sanz M.: Immediate implants at fresh extraction sockets: from myth to reality. „Periodontol” 2000. 2014 Oct; 66(1):132-52.

4. Buser D. et al.: Long-term stability of contour augmentation with early implant placement following single tooth extraction in the esthetic zone: a prospective, cross-sectional study in 41 patients with a 5- to 9-year follow-up. „J Periodontol.” 2013 Nov; 84(11):1517-27.

5. Buser D. et al.: Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in the esthetic zone: 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients.
„J Periodontol.” 2009 Jan; 80(1):152-62.

6. Scutellà F. et al.: Buccolingual implant position and vertical abutment finish line geometry: two strictly related factors that may influence the implant esthetic outcome. „Implant Dent.” 2015 Jun; 24(3):343-8.

7. Steigmann M. et al.: Emergence profile design based on implant position in the esthetic zone. „Int J Periodontics Restorative Dent.” 2014 Jul-Aug; 34(4):559-63.

8. Ntounis A. et al.: The ABC Protocol in the Esthetic Zone: A Comprehensive Surgical and Prosthetic Approach. „Int J Periodontics Restorative Dent.” 2015 Jul-Aug; 35(4):561-9.

9. Domínguez G.C. et al.: Immediate placement and restoration of implants in the esthetic zone: Trimodal Approach therapeutic options. „Int J Esthet Dent.” 2015 Spring; 10(1):100-21.

10. Fava J. et al.: Single implant-supported crowns in the aesthetic zone: patient satisfaction with aesthetic appearance compared with appraisals by laypeople and dentists. „Clin Oral Implants Res.” 2014 May 26.


Tooth loss restoration in the esthetic zone supported by dental implants – a case report

Autorzy:
dr n. med. Michał Knast, lek. dent. Marcin Riegel
Indywidualna Praktyka Dentystyczna dr n. med. Michał Knast, Katowice

Słowa kluczowe:
stomatologia estetyczna, implanty stomatologiczne, protetyka stomatologiczna, korony cyrkonowe.

Key words:
dental esthetics, dental implants, prosthodontics, zirconium crowns.

Streszczenie:
Braki zębowe w odcinku przednim szczęki lub żuchwy stanowią duży problem dla pacjenta i olbrzymie wyzwanie dla lekarza. Najlepszą metodą ich uzupełnienia są implanty. W artykule omówiony został przypadek odbudowy protetycznej wspartej na implantach w strefie estetycznej.

Summary:
Tooth loss in anterior section of maxilla or mandible is a big problem for patient and a great challenge for dentist. Dental implants are the best way to restore it. The article discuss a case of implant supported prosthetic restoration in the esthetic zone.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci