Włókniak prawdziwy błony śluzowej jamy ustnej – opis przypadku

Włókniaki błony śluzowej jamy ustnej to dość powszechne zmiany patologiczne występujące często zwłaszcza we wczesnych dekadach życia. W piśmiennictwie jako etiologię ich powstawania podaje się: przewlekły uraz wynikający z nagryzania zębami, użytkowanie źle dopasowanych aparatów ortodontycznych, uzupełnień protetycznych czy obecność kamienia nazębnego lub ciała obcego [1].

Klinicznie włókniaki manifestują się przeważnie jako niewielkie egzofityczne zmiany o powolnym wzroście, uszypułowane lub pozbawione szypuły, pokryte błoną śluzową, która dość często jest zmieniona zapalnie. W większości osiągają niewielkie rozmiary, a przypadki o średnicy większej niż 1 cm należą do rzadkości [2-4].

Opis przypadku włókniaka błony śluzowej jamy ustnej

60-letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Chirurgii Stomatologicznej Akademickiej Polikliniki Stomatologicznej we Wrocławiu zaniepokojona zmianą zlokalizowaną na podniebieniu twardym. Z opisu wynikało, że zmianę zaobserwowała przed 4 miesiącami, a jej pojawieniu i wzrostowi nie towarzyszyły jakiekolwiek objawy. Zaprzeczała również potencjalnym przyczynom wystąpienia zmiany, jak implantacja ciała obcego czy powtarzalnemu urazowi i traumatyzacji, np. paznokciem czy szczoteczką do zębów. W badaniu klinicznym stwierdzono nieprzesuwalny guz podniebienia twardego o średnicy 3 cm, zlokalizowany na granicy podniebienia pierwotnego i wtórnego w linii pośrodkowej. Guz wykazywał miękko-elastyczną budowę i pokryty był niezmienioną błoną śluzową (fot. 1).

Z badań dodatkowych wykonano podstawową diagnostykę radiologiczną z zastosowaniem zdjęcia ortopantomograficznego oraz na płytkę zgryzową w projekcji osiowej. Zaproponowano wykonanie badania tomografią stożkową (cone beam computed tomography – CBCT), na które pacjentka nie wyraziła zgody ze względów finansowych. W obrazie radiologicznym nie stwierdzono cech niszczenia struktur kostnych sąsiadujących z guzem. W celu wykluczenia guza naczyniowego lub torbielowatego wykonano biopsję aspiracyjną, nie uzyskując materiału płynnego.

Na podstawie wyników badań zadecydowano o postępowaniu terapeutycznym. W znieczuleniu nasiękowym 4 ml ubistesin cięciem soczewkowatym uwidoczniono otorebkowany guz. Preparując na tępo tkanki, wyłuszczono guza w granicach makroskopowych tkanek (fot. 2, 3). Po skontrolowaniu podłoża kostnego ranę zaszyto szwami pojedynczymi (fot. 4). Gojenie przebiegało bez powikłań. W badaniu histopatologicznym zdiagnozowano włókniaka.

Podsumowanie 

Diagnostyka różnicowa zmian patologicznych podniebienia twardego

Diagnostyka różnicowa zmian patologicznych podniebienia twardego powinna obejmować każdorazowo, oprócz guzów niezłośliwych takich jak włókniak, tłuszczak czy brodawczak, również możliwość wystąpienia patologii torbielowatej. Jest to istotne zwłaszcza w przypadku zmian zlokalizowanych na granicy kości przysiecznej w linii pośrodkowej. Jest to bowiem obszar występowania zarówno torbieli nosowo-podniebiennej, która zwłaszcza w przypadku lokalizacji w końcowym, dolnym odcinku kanału przysiecznego może uwypuklać się do światła jamy ustnej, jak i torbieli szczelinowatych, w tym torbieli pośrodkowej szczęki. Obszar ten jest również miejscem ujścia nerwu przysiecznego i z tej racji może być obszarem występowania dość rzadkich guzów wywodzących się z tkanki nerwowej [5].

Obecność drobnych gruczołów ślinowych

Obecność drobnych gruczołów ślinowych wymaga każdorazowo różnicowania z guzami o etiologii gruczołowej. Jest to o tyle istotne, że guzy te, lokalizując się w małych gruczołach ślinowych, znacznie częściej przyjmują formę złośliwą w przeciwieństwie do guzów dużych gruczołów ślinowych [6]. Nie należy zapominać również o możliwości zajścia metaplazji nowotworowej w pierwotnie niezłośliwym guzie. Guzy złośliwe charakteryzuje m.in. szybki wzrost miejscowy oraz nieprzesuwalność, co było obserwowane w opisywanym przypadku. Nie stwierdzono jednak innych, w tym zakresie typowych cech, takich jak owrzodzenia i wciągnięcia błony śluzowej, nieregularnego wzrostu, naciekania sąsiednich struktur, zaburzeń funkcji sąsiednich nerwów w postaci parestezji czy bólu neuralgicznego [7].

Grupa zmian reakcyjnych zapalnych

Wielu autorów zalicza włókniaki błony śluzowej do grupy zmian reakcyjnych zapalnych. Jako pierwszy posłużył się tym określeniem Neville, zaliczając do tej grupy – oprócz włókniaków – również ziarniniaki ropotwórcze, obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe oraz przerosty włókniste [8]. W nazwie tej grupy zmian patologicznych zawiera się etiologia, najczęściej dość łatwo uchwytna, obejmująca przewlekłe drażnienie czynnikiem mechanicznym lub zapalnym, czego nie stwierdzono w opisywanym przypadku.

Wykazano, że włókniaki błony śluzowej jamy ustnej w sposób istotnie częstszy lokalizują się w rejonach narażonych na uraz. W badaniach [9] włókniaki lokalizowały się na policzku (30%), języku (28%), dziąsłach (20%), wargach (10%) i dopiero w 8% na podniebieniu. W innych badaniach dotyczących tego tematu lokalizacja na podniebieniu obejmowała 3% [10], 7% [11] oraz 9,4% [12].

Ogniskowe hiperplazje włókniste

W nowszym piśmiennictwie propagowana jest nowa klasyfikacja włókniaków, w której zdecydowana większość tego typu zmian określana jest mianem ogniskowych hiperplazji włóknistych (focal fibrous hyperplasia) [13]. Jeszcze mocniej podkreśla to ich reakcyjną etiologię, pozostawiając określenie włókniaka prawdziwego (true fibroma) dla pierwotnie rozwijających się, dość rzadkich guzów niezłośliwych, bez etiologii urazowej [14].

W większości przypadków (również w opisanym powyżej) pokryte są one niezmienioną błoną śluzową. Wzrost tych zmian, inaczej niż w opisywanym przypadku, jest powolny i ma tendencję do samoograniczania. Pod względem histologicznym w utkaniu dominuje dobrze zróżnicowana tkanka łączna włóknista o niskim wskaźniku mitotycznym, słabym utkaniu naczyniowym i rzadko występujących ogniskach zapalnych. Zazwyczaj opisywana jest nieznaczna predylekcja do występowania opisywanych zmian u płci żeńskiej [15].

Leczenie włókniaków

Leczenie włókniaków jest z wyboru chirurgiczne i polega na doszczętnym usunięciu w zakresie makroskopowym zmiany. Opisywane techniki: wycięcie chirurgiczne, zastosowanie lasera chirurgicznego czy zniszczenie kriochirurgią lub elektrokoagulacją wykazują porównywalną skuteczność przy zachowaniu różnic w zakresie czasu gojenia. Bardzo istotne w przypadku zmian reaktywnych jest uchwycenie przyczyny ich wystąpienia i jej wyeliminowanie w celu uniknięcia ewentualnej wznowy [16].

Autorzy:

dr n. med. Paweł Kubasiewicz-Ross, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM we Wrocławiu; kierownik: dr hab. Marzena Dominiak, prof. nadzw.
lek. stom. Halina Mochniej, Akademicka Poliklinika Stomatologiczna SCTT we Wrocławiu
Ewelina Litwinowa, studenckie koło naukowe przy Katedrze Chirurgicznej UM we Wrocławiu
Artur Konopacki, studenckie koło naukowe przy Katedrze Chirurgii Stomatologicznej UM we Wrocławiu

Zdjęcia:

Z archiwum autorów

Piśmiennictwo:

1. Wood N.K., Goaz P.W.: Differential diagnosis of oral and maxillofacial lesions. Wyd. 5, Mosby, Missouri 2006.
2. Greenberg M.S., Glick M., Ship J.A.: Burket’s Oral Medicine. 11 edycja. BC Decker Inc, Ontario 2008.
3. Gonsalves W.C., Chi A.C., Neville B.W.: Common oral lesions: Part II. Masses and neoplasia. “Am. Fam. Physician.” 2007; 15, 75(4), 509-512.
4. Krahl D., Altenburg A., Zouboulis C.C.: Reactive hyperplasias, precancerous and malignant lesions of the oral mucosa. “J. Dtsch. Dermatol. Ges.”, 2008; 6, (3), 217-232.
5. López-Carriches C., Baca-Pérez-Bryan R., Montalvo-Montero S.: Schwannoma located in the palate: clinical case and literature review. “Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal.”. 2009; 1, 14(9), e465-468.
6. Ellies M., Laskawi R.: Diseases of the salivary glands in infants and adolescents. “Head Face Med.”, 2010; Feb 15, 6, 1.
7. Galbiatti A.L. i wsp.: Head and neck cancer: causes, prevention and treatment. “Braz J Otorhinolaryngol.”, 2013; 79(2): 239-247.
8. Neville B.W. i wsp.: Oral and maxillofacial pathology. 3 edycja, Saunders, St. Louise 2009.
9. Amirchaghmaghi M. i wsp.: Survey of Reactive Hyperplastic Lesions of the Oral Cavity in Mashhad, Northeast Iran. “J. Dent. Res. Dent. Clin. Dent. Prospect”, 2011; 5(4), 128-131.
10. Dominiak M. i wsp.: Nowotwory łagodne pochodzenia nabłonkowego lub mezenchymalnego jamy ustnej u pacjentów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu w latach 2003-2004. „Porad. Stomatol.”, 2007; R. 7, nr 12; 335-343.
11. Akinmoladun V. i wsp.: Evaluation of the histopathology of orofacial lesions in a North-East Nigerian tertiary centre . “Ann. Afr. Med.”, 2013; 12(2), 105-109.
12. Domingo S.T. i wsp.: Benign tumors of the oral mucosa: A study of 300 patients. “Med Oral Patol Oral Cir Bucal.” 2008; 13(3), E161-166.
13. Kolte A., Kolte R., Shrirao T.: Focal fibrous overgrowths: A case series and review of literature. “Contemp. Clin. Dent.”, 2010; 1, 271-274.
14. Shumway B.S., Eskan M.A., Bernstein M.L.: Recurrent gingival fibrous lesions: comparison of 2 cases and potential need for additional classification. “Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.”, 2013; 116(4), e287-296.
15. Görrel C., Larsson A.: Histopathology of benign gingival fibroblastic lesions with special reference to odontogenic fibroma and recurrence rates. “Scand. J. Dent. Res.”, 1983; 91(2), 79-89.
16. Eisen D.B., Fazel N.: Treatment of gingival fibromas using CO2 laser and electrosurgery in a patient with tuberous sclerosis. “Dermatol. Online J.”, 2008; 15, 14(11), 7.

Streszczenie:

W artykule przedstawiono opis przypadku włókniaka błony śluzowej jamy ustnej, lokalizującego się nietypowo na podniebieniu twardym i wykazującego dość szybki wzrost. Nie stwierdzono jego uchwytnej przyczyny, którą najczęściej w tak opisywanych zmianach jest przewlekły czynnik drażniący. Zmianę usunięto w sposób typowy, a przebieg gojenia nie był powikłany.