Wybrane zagadnienia odpowiedzialności zawodowej lekarzy w orzeczeniach sądów lekarskich

Postępowanie lekarza związane jest z takimi dobrami jak zdrowie i życie człowieka. Naruszenie reguł postępowania prowadzić może do poniesienia przez lekarza odpowiedzialności karnej, cywilnej lub zawodowej. W przypadku odpowiedzialności zawodowej lekarz jest zobowiązany do przestrzegania dwóch systemów norm: etycznych (etyki lekarskiej) oraz prawnych. Ich wzajemna relacja nie jest jednak łatwa do ustalenia.

W doktrynie odpowiedzialność zawodową często uznaje się za quasi-karną, dostosowaną do potrzeb określonych instytucji, zaliczana jest ona do prawa karnego w szerokim tego słowa znaczeniu¹. Jednak należy podkreślić, że odpowiedzialność zawodowa lekarzy nie jest tożsama z odpowiedzialnością karną. Porównując sposób ujęcia podstaw odpowiedzialności zawodowej i karnej, podkreślić należy bardzo ogólny sposób definiowania przewinienia zawodowego. Istotne jest to, że w przepisach dotyczących odpowiedzialności zawodowej nie ma bowiem, jak to ma miejsce w odpowiedzialności karnej, opisów poszczególnych czynów. Podstawowe podobieństwa między odpowiedzialnością karną a odpowiedzialnością zawodową lekarzy sprowadzają się do wspólnych zasad procesowych. Zasady postępowania karnego zostały mocą delegacji ustawowej, tj. wspomnianego już art. 112 ustawy o izbach lekarskich, włączone do postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy wobec braku odrębnych unormowań.

Oczywiście przepisy kodeksu postępowania karnego muszą być stosowane „odpowiednio”, co oznacza wprost, z pewnymi modyfikacjami lub w ogóle. Zastrzeżenie to zostało poczynione przez ustawodawcę m.in. dlatego, że okręgowe sądy lekarskie (OSL) i Naczelny Sąd Lekarski (NSL) składają się z lekarzy, a nie sędziów zawodowych. Procedowanie sądów lekarskich, odrębnych ustrojowo od sądów powszechnych i sądów wojskowych, choć powinno spełniać standardy ustawowe określone w kodeksie postępowania karnego w części nieuregulowanej ustawą o izbach lekarskich, to z racji innego przecież przygotowania zawodowego sędziów sądów lekarskich nie może wyznaczać tych standardów. Zatem ocena, czy zostały one dochowane, w szczególności wymogi rozpoznania sprawy i sporządzenia uzasadnienia orzeczenia, musi uwzględniać nieprawniczy skład tych sądów².

Zasady domniemania niewinności i in dubio pro reo

Stosowana w postępowaniu przed sądem lekarskim, ujęta w kodeksie postępowania karnego zasada domniemania niewinności (art. 5 § 1 k.p.k.) ma również podstawy konstytucyjne. Art. 42 ust. 3 Konstytucji stanowi: „Każdego uważa się za niewinnego, dopóki jego wina nie zostanie stwierdzona prawomocnym wyrokiem sądu”. Zasada ta wprowadza w procesie karnym – na czas jego trwania – swoiste domniemanie prawne, które przestaje obowiązywać z chwilą wskazania jego nieprawdziwości³.

Domniemanie niewinności jest domniemaniem wzruszalnym. Materialny ciężar udowodnienia winy spoczywa na oskarżycielu⁴, w przypadku odpowiedzialności zawodowej lekarzy na Rzeczniku Odpowiedzialności Zawodowej. Wyrok uniewinniający oskarżonego powinien zapaść zarówno wtedy, gdy wykazana została jego niewinność, jak i wtedy, kiedy wprawdzie nie zostanie udowodniona jego niewinność, ale także nie zostanie udowodniona jego wina. Z tego względu zasada domniemania niewinności ma ścisły związek z zasadą in dubio pro reo. Zasada ta w ostatnim czasie była dwukrotnie zmieniana. Obecnie art. 5 § 2 k.p.k. otrzymał brzmienie „Niedające się usunąć wątpliwości rozstrzyga się na korzyść oskarżonego”⁵. Zgodnie z poglądami doktryny i orzecznictwa zasada in dubio pro reo ma zastosowanie dopiero, jeżeli po przeprowadzeniu postępowania dowodowego i dokonaniu wszechstronnej oceny dowodów, a więc na etapie orzekania, gdy nie zgromadzono dowodów, które pozwoliłyby na usunięcie występujących w sprawie wątpliwości⁶. Jeżeli więc z materiału dowodowego wynikają różne wersje wydarzenia, to nie można apriorycznie zakładać, iż zachodzą „niedające się usunąć wątpliwości”. Dopiero gdy po wykorzystaniu wszelkich możliwości dowodowych i ocennych, gdy mimo tego wątpliwości nie dają się usunąć, należy je wytłumaczyć w sposób korzystny dla oskarżonego⁷. Jeśli więc sąd nie będzie w stanie uznać za prawdziwą jednej z dwóch lub więcej rysujących się na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego wersji stanu faktycznego, zobligowany jest te wątpliwości rozstrzygnąć zgodnie z art. 5 § 2 k.p.k. i przyjąć wersję najkorzystniejszą dla oskarżonego⁸, a w przypadku postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej – dla obwinionego lekarza.

Zasady te zastosował sąd lekarski w sprawie dotyczącej leczenia implantologicznego⁹. W sprawie podniesiono zarzut wszczepienia zbyt krótkiego implantu (o długości 6 mm) w pozycji 15, gdzie standardem jest wszczepianie implantów o długości, co najmniej 10 mm. Biegły w opinii podniósł, iż implant w pozycji 15 jest stabilny, jednak zbyt krótki i zainstalowany blisko sąsiedniego zęba, choć bez objawów z jego strony. Jednak zdaniem biegłego trudno przewidzieć losy tego implantu i zęba po jego odbudowie, może on w tym stanie przetrwać wiele lat. Implanty krótkie mają podobny okres przetrwania (długowieczność implantu) jak implanty tzw. regularnej długości¹⁰.

Podczas rozprawy w opinii uzupełniającej biegły nie wskazał, że istnieją zalecenia czy rekomendacje konsultantów, np. Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej, które zabraniają stosowania krótszych implantów. W tej sytuacji zgodnie z obowiązującą zasadą in dubio pro reo sąd lekarski wydał orzeczenie uniewinniające.

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna ma szczególne znaczenie w przypadku postępowań przed sądami lekarskimi. Musi być ona prowadzona w sposób czytelny. W jednym z wyroków Sąd Najwyższy stwierdził, iż „ewentualnie niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystane w procesie nie na korzyść powoda”¹¹, którym z reguły jest pacjent. Zgodnie z § 4 rozporządzenia o dokumentacji medycznej wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w porządku chronologicznym¹². Pod każdym z nich musi być podpis oraz pieczątka osoby sporządzającej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Wpisy nie mogą być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu. Do dokumentacji medycznej włącza się również kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji nie może być z niej usunięty¹³ dotyczącej leczenia protetycznego powołani byli biegli: jeden z zakresu protetyki, drugi odnośnie do leczenia endodontycznego pacjenta. Obaj mieli jednak trudności z napisaniem opinii, ponieważ dokumentacja medyczna była prowadzona niestarannie, a wpisy były wykonywane niechronologicznie. W swojej opinii biegły stwierdził: „W oparciu o przekazaną dokumentację stwierdza się, co następuje:

• Brak opisu badania przedmiotowego i podmiotowego.
• Karat pacjenta zawiera informacje o stosowaniu preparatów stomatologicznych w sposób odbiegający od wskazanych przez producenta.
• Leczenie endodontyczne zębów w ramach przygotowania do uzupełnienia protetycznego prowadzone bez zdjęć diagnostycznych. Wyjątek stanowi przejęcie w trakcie leczenia 32, 31, 41, 42 wraz z dokumentacją.
• Wpis z 28.01.2014 r. wskazuje na wypełnienie kanałów opracowanych pod kontrolą edometru. Nie znajduje jednak żadnej informacji o weryfikacji jakości wypełnienia badaniem radiologicznym (…)”.

W omawianej sprawie biegły stwierdził, że w dostarczonej dokumentacji są wpisy dotyczące leczenia kanałowego zębów filarowych, natomiast nie ma dokumentacji radiologicznej, która przedstawiałaby proces leczenia kanałowego. Zdaniem biegłego warunkiem prawidłowego leczenia protetycznego w postaci wykonania wkładów koronowo-korzeniowych i koron jest odpowiednie leczenia endodontyczne, które w tym przypadku chyba nie miało miejsca. Warto podkreślić, że nieprawidłowości dokumentacji medycznej ograniczają jej wartość dowodową. Nie można nigdy przewidzieć, jakim celom posłuży w przyszłości dany dokument medyczny, ani określić z wyprzedzeniem, w którym przypadku właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej okaże się szczególnie istotne¹⁴.

Dopuszczalność opinii prywatnych w procesach przed sądem lekarskim

Ustawa o izbach lekarskich nie reguluje kwestii dokumentów i opinii prywatnych, w związku z tym należy sięgnąć do uregulowań kodeksu postępowania karnego, w szczególności do art. 393 § 3 k.p.k., który w ostatnim czasie uległ pewnym modyfikacjom. Przepisy postępowania karnego obowiązujące do 1 lipca 2015 r. wskazywały, że wprowadzenie do procesu dowodu z treści tzw. opinii prywatnej jest w zasadzie niemożliwe. W swoim orzecznictwie Sąd Najwyższy¹⁵ wielokrotnie wskazał, że opinia prywatna nie może być dowodem w procesie karnym, ale może być bardzo ważną informacją dla sądu o dowodzie. Podsumowując: przed 1 lipca 2015 r. opinie prywatne były traktowane jako „informacja o dowodzie”, która może, ale nie musi być wykorzystana¹⁶. W praktyce, jeśli sąd uznał, że celowe byłoby uzyskanie opinii w zakresie materii zawartej w opinii prywatnej, we właściwej formie procesowej dopuszczał dowód z nowej opinii biegłego, wyznaczając jednak eksperta innego niż autor opinii prywatnej.

Ustawodawca zauważył problemy związane z opinią prywatną. Nowelizacja, która weszła w życie 1 lipca 2015 r., wprowadziła istotną modyfikację art. 393 § 3 k.p.k., który pozwala na wykorzystanie opinii prywatnej w procesie. Niewątpliwie zmieniony przepis art. 393 § 3 k.p.k. stanowi podstawę prawną wprowadzenia do procesu karnego prywatnej opinii biegłego¹⁷. Warto podkreślić, że kolejna duża nowelizacji kodeksu postępowania karnego, obowiązująca od 15 kwietnia 2016 r.¹⁸, zachowała dotychczasowe nowe brzmienie art. 393 § 3 k.p.k.

Postawa obwinionego lekarza

W jednym ze swoich orzeczeń Sąd Najwyższy zwrócił uwagę na postawę obwinionego podczas procesu. W wyroku z 12 stycznia 2005 r. stwierdził, iż: „korzystanie przez obwinioną z przysługujących jej uprawnień jako osoby, przeciwko której było prowadzone postępowanie dyscyplinarne, nie może być traktowane jako przejaw naruszenia przez nią wzorców etycznych”. Oznacza to, że w postępowaniu dyscyplinarnym także przepisy dotyczące prawa do obrony stosuje się nie wprost, ale odpowiednio, co stwarza możliwość ich dostosowania do specyfiki postępowania dyscyplinarnego, można będzie mówić o nadużyciu prawa do obrony tam, gdzie w świetle zasad logiki i doświadczenia życiowego określone uprawnienia in concreto nie służą obwinionemu w celu merytorycznej obrony, ale mają na celu przedłużenie postępowania lub nawet jego sparaliżowanie. Podobne sytuacje zmierzające do przedłużania postępowania, a tym samym w konsekwencji do przedawnienia karalności czynu mają miejsce w sądach lekarskich.

W sprawie przed Okręgowym Sądem Lekarskim¹⁹ w Warszawie duże wątpliwości budziła lekceważąca postawa obwinionego, który nie tylko nie zauważał skali popełnionego przez siebie przewinienia, ale również utrudniał postępowanie: nie stawiał się na wezwania Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej oraz na rozprawy przed sądem lekarskim.

Zupełnie odrębnym zagadnieniem jest kwestia niedostrzegania przez obwinionego cierpienia i humanitarnego traktowania rodziny pacjenta przez osoby wykonujące zawód lekarza, a w szczególności wrażliwość tych osób na emocje i uczucia pacjentów i ich bliskich²⁰. W przedmiotowej sprawie Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej zarzucił lekarzowi, że u 8-letniego pacjenta usunął zawiązek zęba stałego zamiast zęba dodatkowego i mimo wyraźnego zapytania matki dziecka nie skorygował swojego błędu ani też nie wykonał diagnostycznego zdjęcia RTG. Zdaniem biegłego powołanego w tej sprawie, niezależnie od skali trudności tego zabiegu, był to ewidentny błąd w sztuce. Obwiniony dysponował zdjęciem pantomograficznym wykonanym przed zabiegiem, które pozwalało na oceną położenia zębów 11 i mezjodensa w kości i we wzajemnej relacji oraz na dobrą ocenę anatomii obu zębów. Biegły stwierdził, że specjalista chirurg szczękowy nie mógł nie rozpoznać, iż ma do czynienia z zawiązkiem zęba stałego po jego omyłkowej ekstrakcji. O ile samo omyłkowe usunięcie zęba stałego mogłoby być uznane za powikłane, o tyle brak reakcji obwinionego i jakichkolwiek wątpliwości (mimo że zgłaszała je matka małoletniego pacjenta) jest już rażącym błędem. W takiej sytuacji lekarz powinien wykonać kontrolne RTG i dokonać reimplantacji usuniętego zęba, która miała w tej sytuacji bardzo duże szanse na powodzenie. Oznacza to, że przez najbliższe 10 lat pacjent musi pozostać pod obserwacją specjalistyczną i leczeniem ortodonty oraz chirurga stomatologa.

Nie ulega wątpliwości, że postawa obwinionego lekarza jest również brana pod uwagę przy wymiarze kary. Zdaniem Sądu Najwyższego o ile dla przypisania przestępstwa (dla jego bytu) motywacja, z jaką działa jego sprawca, nie ma znaczenia, to zgodnie z art. 53 § 2 k.k. (sądowy wymiar kary) podlega uwzględnieniu przy wymiarze kary²¹. Nie sposób też nie odnotować, że „cechą konstytucyjną kary jest celowa dolegliwość (…), jednocześnie z pojęciem kary wiąże się element potępienia”, zaś „kary dyscyplinarne ukierunkowane są na zapewnienie prawidłowego wykonywania określonego zawodu”²².

Przypisy:

¹ Zielińska E., Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej, Warszawa 2001, s. 9-10.

² Postanowienie Sądu Najwyższego z 8 maja 2014 r., sygn. akt SDI 12/14, LEX nr 1466242.

³ Kruszyński P.: Zasada domniemania niewinności w polskim procesie karnym, Warszawa 1983, s. 141.

⁴ Wyrok Sądu Najwyższego z 28 września 1995 r., sygn. akt III KRN 88/95, LEX nr 20782.

⁵ Ustawa z 11 marca 2016 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania karnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 1 kwietnia 2016 r., poz. 437).

⁶ Wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2011 r., sygn. akt V KK 281/10, OSNKW nr 2/2011, poz. 20.

⁷ Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 14 listopada 2014, sygn. akt II AKa 240/14, LEX nr 1649264.

⁸ Postanowienie Sądu Najwyższego z 10 stycznia 2013 r., sygn. akt IV KK 333/12, LEX nr 1277776.

⁹ Rozprawa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie z 31 marca 2016 r., sygn. akt OSL 630.56/15.

¹⁰ Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej, Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie, sprawa RO-269/2014.

¹¹ Wyrok Sądu Najwyższego z 15 października 1997 r., sygn. akt III CKN 226/97, LEX nr 1110924.

¹² Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2015, poz. 2069).

¹³ Rozprawa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie z 21 kwietnia 2016 r., sygn. akt OSL 630.74/15.

¹⁴ Heitzman J.: Fakty i mity w opiniowaniu sądowo-psychiatrycznym, wkład, Studia Podyplomowe Prawa Dowodowego, UKSW, 8.12.2013 r.

¹⁵ Wyrok Sądu Najwyższego z 4 stycznia 2005 r., sygn. akt V KK 388/05, Wokanda 2005/9/18; Postanowienie Sądu Najwyższego z 21 sierpnia 2008 r., sygn. akt V KK 133/08, LEX nr 449097; Postanowienie Sądu Najwyższego z 14 marca 2013 r., sygn. akt IV KK 420/12, LEX nr 1293833.

¹⁶ Bojańczyk A.: Dowód prywatny w postępowaniu karnym w perspektywie prawno-porównawczej, Warszawa 2011, s. 478.

¹⁷ Skorupka J.: Tzw. opinia prywatna według noweli kodeksu postępowania karnego z 27 września 2013 r., [w:] „Rola biegłego w postępowaniach sądowych”, red. Ł. Błaszczak, K. Markiewicz, s. 234.

¹⁸ Ustawa z 11 marca 2016 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania karnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 1 kwietnia 2016 r., poz. 437).

¹⁹ Rozprawa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie z 10 marca 2016 r., sygn. akt OSL 630.6/15.

²⁰ Postanowienie Sądu Najwyższego z 12 marca 2013 r., sygn. akt SDJ 40/12.

²¹ Orzeczenie Sądu Najwyższego z 19 czerwca 2015 r., sygn. akt SDI 14/15. www.sn.pl/sites/orzecznictwo/Orzeczenia3/SDI%2014-15.pdf.

²² Burzyński P.: Ustawowe określenie sankcji karnej, Warszawa 2008, s. 24-25.

Autor:

lek. med. Iwona Wrześniewska-Wal

dr nauk prawnych, adiunkt, p.o. kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie