Z pamiętnika biegłego – część II

Publikowany tekst nie jest dziełem fikcji, a podobieństwo do prawdziwych postaci nie jest efektem zbiegu okoliczności. Zostało przez autorkę zamierzone. Bohaterowie są prawdziwymi osobami, a ich historie miały miejsce i wykreowało je samo życie.

Kontynuując rozpoczęty cykl, wybrałam celem opisania przypadek, kiedy w aktach sprawy obecna już była opinia jednego biegłego. Towarzyszyło jej kilka tak zwanych opinii uzupełniających, stanowiących odpowiedzi na pisma procesowe powoda i strony pozwanej. Do akt sprawy dołączona była także ekspertyza, przygotowana na prośbę strony pozwanej, przez jeden z akademickich autorytetów z zakresu endodoncji.

W swoim postanowieniu sąd zdecydował o wydaniu opinii przeze mnie wyłącznie na podstawie akt sprawy, bez badania powoda. Opinia miała obejmować swoim zakresem odpowiedzi na zadane pytania (analogiczne do postawionych przy pierwszej opinii) oraz na dodatkowe, przygotowane przez stronę powodową.

Opis przypadku

Do gabinetu zgłosił się pacjent w wieku 50 lat, aby wykonać konieczne u niego zabiegi lecznicze dotyczące uzębienia. W szczęce brak było zębów 16, 28, a w żuchwie: 38, 36, 46 i 48. W większości zębów były wypełnienia. W karcie leczenia odnotowano u pacjenta starcie patologiczne i obecność bruksizmu. Na wykonanym podczas pierwszej wizyty RTG panoramicznym widoczny był zatrzymany ząb 38 i ząb 37 z niedopełnionymi kanałami korzeniowymi. Przy okolicy wierzchołka korzenia dystalnego poszerzona szpara ozębnej, przy wierzchołku korzenia mezjalnego – przejaśnienie, sygnalizujące zmianę okołowierzchołkową o średnicy około 5 mm. Na kolejnych wizytach wymieniono trzy wypełnienia. Po 3 miesiącach od pierwszej wizyty rozpoczęto powtórne leczenie zęba 37. Na pierwszej wizycie endodontycznej udrożniono kanały i założono do nich biopulp. Po tygodniu stomatolog przystąpił do wypełniania kanałów zęba 37. Podczas wypełniania bliższego kanału korzeniowego pacjent poczuł mrowienie w okolicy skóry wargi dolnej po stronie lewej. Stomatolog przerwał pracę. Po kilku minutach mrowienie nie ustąpiło, obejmowało już skórę policzka ponad krawędzią żuchwy po stronie lewej. Stomatolog natychmiast przystąpił do usunięcia materiału wypełniającego (endomethazonu) ze światła kanału korzenia bliższego zęba 37, zlecił wykonanie zdjęcia panoramicznego oraz przepisał iniekcje z witaminy B1.

Po 2 dniach pacjent zgłosił się do gabinetu ze zdjęciem, na którym widoczny był materiał wypełniający poza wierzchołkiem korzenia mezjalnego. Mrowienie skóry dolnej części twarzy po stronie lewej nadal było obecne. Dołączyło się uczucie pulsowania w tej okolicy i mrowienie zębów III ćwiartki. Stomatolog skierował pacjenta na RTG panoramiczne 3D i przekazał na natychmiastową konsultację do przyklinicznej poradni chirurgii szczękowo-twarzowej. Ostatecznie u pacjenta zdiagnozowano toksyczne uszkodzenie nerwu żuchwowego, zakwalifikowano go do zabiegu chirurgicznego, aby usunąć ząb 37 i resztki endomethazonu z okolicy okołowierzchołkowej oraz ze światła kanału żuchwowego.

Mimo interwencji chirurgicznej, rehabilitacji farmakologicznej oraz stymulacji laserowej nie udało się przywrócić funkcji czucia skóry, chociaż od wydarzeń upłynęło ponad pół roku. Pacjent złożył pozew do sądu o odszkodowanie za błąd lekarski popełniony podczas leczenia.

Czy pozory mogą mylić?

W pierwszym momencie sprawa tocząca się przeciwko stomatologowi wydaje się jednoznaczna i powinna zakończyć się stosunkowo szybko. Ryzyko komplikacji w trakcie leczenia istnieje zawsze. Dodatkowo reakcja stomatologa była natychmiastowa i właściwa. A jednak okazuje się, że tylko pozornie temat jest tak prosty…

W pytaniach dodatkowych do mojej opinii, zadanych przez adwokata pacjenta, znalazło się zapytanie o wpływ na przebieg leczenia korzystania przez stomatologa z RTG panoramicznego sprzed 3 miesięcy od daty powtórnego leczenia kanałowego oraz dotyczące tego, jaki wpływ mogłoby mieć wykonanie RTG małoobrazkowego okolicy 37 bezpośrednio przed udrażnianiem jego kanałów. To nie wszystko. Adwokat pacjenta doszukał się w podręczniku o endodoncji stwierdzenia, że przepchnięcie materiału poza wierzchołek korzenia podczas leczenia kanałowego jest błędem w sztuce (!). Kuriozalnie, autorem tekstu był tenże autorytet ze środowiska akademickiego, który przygotował ekspertyzę na życzenie strony pozwanej, w której stwierdza, że takie komplikacje (!) jak w przypadku powoda mogą mieć miejsce.

W takim świetle cała sprawa zaczyna się komplikować…

RTG panoramiczne wykonane tuż po „pechowym” wypełnieniu kanału korzenia mezjalnego 37 i RTG panoramiczne 3D wykazały, że endomethazon znajdował się w kanale żuchwy, bezpośrednio w sąsiedztwie wierzchołka wypełnianego korzenia. Był on także widoczny mezjalnie od tego korzenia, w połowie długości tegoż korzenia! Skąd się tam wziął? Dokładne oględziny zdjęcia wskazują na obecność przejaśnienia tak w okolicy szczytu korzenia, jak i w połowie jego długości. Obie zmiany nie łączą się ze sobą. Na RTG sprzed 3 miesięcy (wykonanym na okoliczność pierwszej wizyty pacjenta) przejaśnienia obecnego mezjalnie, w połowie długości korzenia mezjalnego 37 nie widać. Obraz panoramiczny 3D nie pokazuje, aby te dwa miejsca zalegania endomethazonu łączyły się ze sobą. Dodatkowy kanał? Ząb nie wykazywał jakichkolwiek dolegliwości, by uznać, że w ciągu 3 miesięcy rozwinęła się dodatkowa zmiana poza tą okołowierzchołkową. Moja analiza szła w kierunku podejrzenia pęknięcia korzenia w trakcie tych 3 miesięcy. Szczególnie, że ząb 37 był wolno stojącym zębem martwym, przy zachowanych zębach przeciwstawnych i obecności bruksizmu. Czy zdjęcie małoobrazkowe wykonane bezpośrednio przed leczeniem zęba pomogłoby w podejrzeniu takiej diagnozy? Zmieniałaby ona wtedy prognozę w kierunku usunięcia zęba, a nie jego leczenia. Przy pęknięciu podłużnym mogłoby ono i tak nie być rozpoznane. Jedynie owa dodatkowa zmiana (nieobecna przed 3 miesiącami), w której później znalazł się endomenthazon, wzbudziłaby prawdopodobnie podejrzenie.

Wykonanie RTG przylegającego mogłoby także uczulić stomatologa na warunki anatomiczne okolicy. Już na pierwszym, wstępnym RTG panoramicznym widoczne było rzutowanie się wierzchołków zęba 37 na kanał żuchwowy. Warunki anatomiczne, wraz z obecnością zmiany okołowierzchołkowej, która sygnalizowała zniszczenie struktury kości w jej miejscu, mogły zasygnalizować zwiększone ryzyko zniszczenia ściany kanału nerwu żuchwowego, czyli bezpośredniego kontaktu z jego światłem. Czy powinno to skłonić do wykonania już wtedy profilaktycznie tomografii komputerowej? Czy jednak nie byłaby to już przesada?

Wnioski

Jak właściwie postępować w takich sytuacjach? Kto i gdzie napisał, że błędem jest opieranie się podczas leczenia kanałowego zęba trzonowego na RTG panoramicznym? A jeśli RTG przylegające byłoby jednak wykonane, ale 3 miesiące przed leczeniem kanałowym, to byłoby ono ważne czy może już nie? Gdyby nie doszło do uszkodzenia nerwu żuchwowego u przedstawionego pacjenta, leczenie zakończyłoby się po 2 wizytach i dywagacji, na jakim zdjęciu i kiedy wykonanym opierać leczenie, by nie było. Okazałoby się bowiem, że RTG panoramiczne sprzed 3 miesięcy spełniło swoją funkcję.

Brak jednoznacznych standardów postępowania, algorytmów leczenia ustalonych przez akceptowane i respektowane przez całe środowisko stomatologów grupy ekspertów, szczególnie kiedy pacjenci występują na drogę sądową, skutkować będzie tylko kłopotami. Niejednolitość w prowadzeniu terapii przez poszczególne środowiska akademickie, różniące się zaledwie detalami, będzie wykorzystywane przez adwokatów. Brak konsekwencji w wypowiedziach, co jest już błędem, a co komplikacją, zostanie też użyte przeciwko praktykującym stomatologom. Szczególnie widoczne jest to właśnie w związku z leczeniem kanałowym. Podczas jednego kursu lub szkolenia stomatolodzy słyszą, że przepełnienie kanału korzeniowego lub złamanie narzędzia w kanale jest komplikacją. Przy innej okazji czytają w publikacji, że to błąd w terapii. To także ma wpływ na to, że rezygnują z podjęcia się leczenia kanałowego. Pacjent bywa odsyłany do innego gabinetu, specjalizującego się w terapii endodontycznej, w którym słyszy o przerastających jego możliwości finansowe kosztach leczenia. W sytuacji kiedy endodonta bierze na siebie dodatkowe ryzyko niuansów: komplikacja versus błąd w sztuce, cena usługi musi to ryzyko uwzględnić. Nierzadko kończy się to decyzją pacjenta o usunięciu zęba. Tracą więc na tym wszyscy: tak pacjenci, jak i stomatolodzy. Zyskują chyba tylko prawnicy…

Autor: dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

Zdjęcia: Fotolia