Zamknięcie diastemy, czyli sztuka komunikacji z pacjentem i pracownią protetyczną

W maju 2014 roku do naszego gabinetu zgłosiła się pacjentka, K.K., (lat 34) na konsultację w sprawie estetyki przednich zębów. Była zainteresowana wykonaniem licówek porcelanowych na siekacze (fot. 1, 2).

WYWIAD

Kilkanaście miesięcy wcześniej prowadzone było leczenie ortodontyczne. Po zdjęciu aparatu stałego pozostała diastema między siekaczami górnymi. Odbudowa kompozytowa powierzchni stycznych siekaczy centralnych, jaką wtedy wykonano, nie satysfakcjonowała pacjentki (fot. 3). Miała trudności z nitkowaniem tej okolicy i chciała zlikwidować szczelinę pomiędzy zębami 22 i 23.

Badanie

W badaniu stwierdzono:

• nawisające, nieestetyczne wypełnienia kompozytowe w siekaczach górnych;

• nieprawidłowy kształt brodawki dziąsłowej między siekaczami centralnymi;

• deformację brodawki przysiecznej;

• zaburzony stosunek szerokości do wysokości koron górnych siekaczy centralnych;

• tremę okolicy 22/23;

• prawidłowe obustronne prowadzenie kłowe i obustronną dyskluzję strony balansującej.

Planowanie

Zaplanowano wykonanie czterech licówek ceramicznych z dwukrzemianu litu. Materiał ten charakteryzuje się wysoką wytrzymałością, ma dobre właściwości estetyczne i pozwala na adhezyjne połączenie z tkankami zęba. Jego zaletą jest także – w przeciwieństwie do ceramiki skaleniowej – możliwość dokonania korekty kształtu lub koloru w pracowni protetycznej po przymiarce wewnątrzustnej. W pracowni protetycznej nawoskowano modele diagnostyczne, a następnie przygotowano techniką termoformowania szynę do wykonania tymczasowej odbudowy, tzw. mock-upu, w ustach pacjentki. Zaplanowano 2-tygodniowy okres wewnątrzustnej oceny mock-upu.

Z powierzchni stycznych siekaczy centralnych usunięto nawisający kompozyt, aby umożliwić regenerację centralnej brodawki dziąsłowej (fot. 4, 5). Zęby oczyszczono, powierzchnie wargowe siekaczy górnych wytrawiono i pokryto systemem wiążącym. Wykonano mock-up. Szynę termoformowalną wypełnioną kompozytem typu flow umieszczono na zębach, a kompozyt spolimeryzowano, naświetlając lampą polimeryzacyjną. Uprzednio taśmą teflonową zablokowano przestrzeń zaplanowaną dla brodawki dziąsłowej, aby uniemożliwić wpłynięcie kompozytu (fot. 6, 7). Po zdjęciu szyny usunięto nadmiary kompozytu, a jego powierzchnię wypolerowano. Pacjentka została poproszona o subiektywną ocenę proponowanej odbudowy ze szczególnym uwzględnieniem fonetyki. Fotografia 8 przedstawia mock-up bezpośrednio po wykonaniu.

Szlifowanie i wyciski

Po kilku dniach w gabinecie skorygowano kształt mock-upu i zgodnie z życzeniem pacjentki ustalono kolor licówek – A1. Już na tym etapie widoczne były gojenie i odbudowa centralnej brodawki dziąsłowej (fot. 9, 10). Na następnej wizycie oszlifowano zęby pod licówki, wykorzystując indeks silikonowy ostatecznej, zaakceptowanej przez pacjentkę wersji mock-upu. W trakcie szlifowania usunięto wszystkie stare wypełnienia, a podcienie w zakresie preparacji wypełniono adhezyjnie kompozytem. Wykonano prowizorium z dedykowanego materiału kompozytowego.

Wyciski i rejestrat zwarciowy przekazano do pracowni protetycznej wraz z indeksem silikonowym, który jednoznacznie określał zaplanowane położenie brzegów siecznych licówek. Pomocnicze fotografie twarzy i zębów przesłano do pracowni drogą mailową.

Komunikacja z pracownią protetyczną

Zaplanowano wizytę, na której oceniono szczelność licówek, położenie brzegów siecznych i kształt punktów stycznych. W trakcie przymiarki zauważono kilka elementów, które wymagały korekty. Wszystkie uwagi zostały przekazane pracowni w formie opisu i grafiki umieszczonej na fotografiach wewnątrzustnych (fot. 11, 12, 13). Punkt styczny między siekaczami centralnymi był zbyt oddalony od brzegu wyrostka zębodołowego. Zgodnie z zasadą Tarnowa brodawka dziąsłowa całkowicie wypełni przestrzeń między koronami zębów, jeśli odległość punktu stycznego od szczytu wyrostka zębodołowego wynosi nie więcej niż 5 mm. Im większa jest ta odległość, tym bardziej rośnie ryzyko, że brodawka dziąsłowa nie wypełni całkowicie przestrzeni międzyzębowej. Zalecono przemodelowanie punktu stycznego zgodnie z tą zasadą. Licówka na ząb 21 wymagała uszczelnienia do granicy preparacji po stronie wargowej. Poproszono również o zamknięcie punktu stycznego pomiędzy licówką na zębie 22 i zębem 23.

Zakończenie leczenia

Licówki, jakie ostatecznie otrzymaliśmy z pracowni, po korektach wykazywały idealną szczelność, dobry poziom punktów stycznych, kształt zgodny z zaplanowanym i kolor satysfakcjonujący pacjentkę. Zgodnie z protokołem postępowania wytrawiono je kwasem fluorowodorowym, silanizowano i w osłonie koferdamu osadzono na lutujący cement kompozytowy. W trakcie leczenia obserwowano regenerację centralnej brodawki dziąsłowej. Pacjentkę uprzedzono o długotrwałości tego procesu. Z obserwacji własnych wynika, że brodawka odbudowuje się do zaplanowanego kształtu w ciągu kilku miesięcy. Na wizycie kontrolnej miesiąc po osadzeniu licówek zauważono satysfakcjonujący postęp w regeneracji centralnej brodawki dziąsłowej (fot. 14, 15, 16).

PODSUMOWANIE

Wykonanie prac protetycznych w strefie estetycznej daje przewidywalne efekty, jeśli wdroży się planowanie przedprotetyczne. Woskowanie modeli gipsowych i na ich podstawie wykonanie szyn termoformowalnych pozwala w prosty sposób przenieść zaproponowane kształty do ust pacjenta i zweryfikować je w praktyce życia codziennego. Pacjent ma wpływ na kształt ostatecznych prac protetycznych, co skutkuje wzrostem jego zadowolenia na etapie końcowym. Natomiast fotografie dokumentujące przebieg leczenia są bardzo pomocnym środkiem komunikacji z pracownią protetyczną. Zapewniają jednoznaczne przekazanie wskazówek, a dzięki temu zmniejszają liczbę wizyt przeznaczonych na korekty. Komunikacja jest sztuką trudną, a dzięki planowaniu przedprotetycznemu i wykorzystaniu fotografii staje się bardzo efektywna.

Dziękuję pracowni Dental Art w Poznaniu (www.dentalart.pl) za wykonanie licówek.

Piśmiennictwo:

1. Pieger S., Salman A., Bidra A.S.: Clinical outcomes of lithium disilicate single crowns and partial fixed dental prostheses: A systematic review. „J Prosthet Dent.” 2014 Mar.

2. Fabbri G., Zarone F., Dellificorelli G. i wsp.: Clinical evaluation of 860 anterior and posterior lithium disilicate restorations: retrospective study with a mean follow-up of 3 years and a maximum observational period of 6 years. „Int J Periodontics Restorative Dent.” 2014 Mar.

3. Tarnow P.D., Wagner W.A., Fletcher P.: The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. „J Periodontol” 1992.

Autor i zdjęcia: 
lek. dent. Hanna Sobota
SOBOTA House of Dentistry, Poznań

Słowa kluczowe:
brodawka dziąsłowa, licówka ceramiczna, dwukrzemian litu, planowanie leczenia, wax-up, mock-up, fotografia w stomatologii, punkt styczny.

Streszczenie:
Wykonanie rozległych prac protetycznych w strefie estetycznej jest obciążone ryzykiem braku zrozumienia na linii pacjent – dentysta – technik protetyk. Kluczowe kwestie to przekazanie oczekiwań pacjenta i przeniesienie ich do pracy ostatecznej z uwzględnieniem istniejących ograniczeń. W artykule przedstawiono przypadek zamknięcia licówkami ceramicznymi diastemy pozostałej po leczeniu ortodontycznym. Pacjentka była niezadowolona z odbudowy kompozytowej, jaką wykonano w celu likwidacji diastemy. Podczas komunikacji z kobietą wykorzystano mock-up, a w przypadku pracowni protetycznej – fotografie wewnątrzustne.