Zastosowanie lasera diodowego w leczeniu włókniaka wargi dolnej – opis przypadku

Zmiany patologiczne w jamie ustnej

Zmiany patologiczne w jamie ustnej są często wykrywane podczas rutynowych badań w gabinecie stomatologicznym. W zależności od umiejscowienia mogą powodować deformacje i dyskomfort w jej obrębie, ale przede wszystkim stanowią zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Bardzo

Włókniak (fibroma)

Włókniak (fibroma) jest najczęściej występującym nowotworem łagodnym jamy ustnej. Po raz pierwszy został opisany w 1846 roku przez Tomesa [2]. Włókniaki obserwowane są u 1,2% dorosłych pacjentów, częściej u kobiet (60-70%) w wieku 40-60 lat. Najczęstszą przyczyną ich występowania jest uraz, rzadziej przewlekły stan zapalny.

Fibroma opisywany jest jako spoisty guz, o gładkiej bladoróżowej powierzchni oraz szerokiej podstawie (ok. 70%) lub na węższej szypule. W obrazie histopatologicznym włókniaki jamy ustnej najczęściej pokryte są niezmienionym, rzadko owrzodziałym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Utkanie guza stanowią liczne włókna kolagenowe (typy I i III) [3]. Opisywane są również jako zmiany niebolesne, osiągające wymiary od kilku do kilkunastu milimetrów. W badaniu palpacyjnym zaobserwować można ich gładką powierzchnię, a także elastyczną, rzadziej miękką konsystencję, bez skłonności do krwawień. Nie zaobserwowano związku palenia tytoniu z występowaniem włókniaków lub osiąganiem przez nie większych rozmiarów [4].

Trajtenberg i Adibi zaproponowali usuwanie włókniaków za pomocą lasera, w znieczuleniu miejscowym. Według autorów jest to metoda, która powinna być rozważana jako alternatywna wobec konwencjonalnego usunięcia zmiany za pomocą skalpela [5].

W naszej pracy przedstawiamy usunięcie włókniaka wargi dolnej przy użyciu lasera diodowego SMARTm PRO (Lasotronix, Polska) o długości fali 980 nm i biostymulację gojenia rany pooperacyjnej z wykorzystaniem długości fali równej 635 nm.

Opis przypadku pacjentka z włókniakiem (fibroma) 

Pacjentka w wieku 43 lat, stan ogólny  dobry, zgłosiła się do prywatnej praktyki stomatologicznej w celu diagnostyki oraz leczenia zmiany na błonie śluzowej wargi dolnej o charakterze egzofitycznym. W wywiadzie podała, że zmiana pojawiła się rok temu i stopniowo powiększała się, nie dając żadnych objawów bólowych. W badaniu klinicznym na błonie śluzowej wargi dolnej, po lewej stronie w stosunku do linii pośrodkowej stwierdzono bladoróżowy, miękki, uszypułowany guzek o średnicy około 5 mm. Na powierzchni guza nie było owrzodzeń. Zmiana niebolesna w badaniu palpacyjnym. Na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego wstępnie zdiagnozowano włókniaka (fibroma) (fot. 1).

Pacjentka wyraziła zgodę na usunięcie zmiany przy użyciu lasera diodowego. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym – 2-proc. lidokaina. Światłowód lasera aktywowano za pomocą kalki dentystycznej (fot. 2). Do wykonania zabiegu wykorzystano końcówkę zaopatrzoną w światłowód o średnicy 200 μm (fot. 3). Ustawienia lasera były następujące: długość fali: 980 nm; moc: 4 W; tryb pracy: impulsowy; długość impulsu: 100 μs; odstęp między impulsami: 100 μs (fot. 4). Usuniętą zmianę wysłano do badania histopatologicznego (fot. 5, 6).

W ocenie wzrokowej rany nie stwierdzono cech jej karbonizacji. W związku z brakiem krwawienia nie założono szwów, a ranę pozostawiono do ziarninowania (fot. 7).

W celu przyspieszenia procesu regeneracji miejsce pozabiegowe poddane zostało biostymulacji światłem lasera diodowego o długości 635 nm.

Całkowita gęstość energii przekazana na ranę wyniosła 10 J/cm2 (fot. 8).

Wizytę kontrolną przeprowadzono po tygodniu. Rana goiła się bardzo dobrze. Nie zaobserwowano żadnych powikłań miejscowych (fot. 9).

Dyskusja o zaletach chirurgii laserowej 

Według Sewarda [6] i wsp. jedną z głównych zalet chirurgii laserowej jest znacznie wyższa precyzja w porównaniu ze stosowaniem konwencjonalnych narzędzi chirurgicznych. Autorzy podkreślali, że dla pacjenta oznacza to mniejszy ból, mniejszy obrzęk tkanek, a także praktycznie całkowitą niwelację krwawienia około- oraz pozabiegowego. Jak podają Walsh i wsp.[7], a także Coluzzi i wsp. [8], procedura ta nie jest czasochłonna, można ją bez ograniczeń przeprowadzić w gabinecie, ponadto nie wymaga stosowania szwów, co znacznie ogranicza możliwość wystąpienia infekcji pooperacyjnej.

Lasery diodowe

Lasery diodowe ze względu na długość fali odpowiadającej szczytowi absorbcji  światła w hemoglobinie mają doskonałe właściwości cięcia unaczynionej tkanki miękkiej.  W opisanym przypadku leczenia, wykorzystano laser o długości fali (980nm), która pochłaniana jest przez hemoglobinę, co z kolei, umożliwia cięcie z minimalnym lub brakiem krwawienia. Należy jednak pamiętać, że stosowanie laserów o długości fali z tzw. okna terapeutycznego (700-1100nm) związanie jest z ich głębokim przenikaniem do struktur sąsiednich na głębokość 5-6 mm.[9] Ponadto, budowa włókniaka jako zmiany o słabszym unaczynieniu powoduje, że energii lasera jest w mniejszym stopniu absorbowana w porównaniu do tkanki mocno unaczynionej, dlatego może penetrować taką tkankę jeszcze głębiej (7-8 mm), co może powodować dodatkowy uraz termiczny. Stosując laser diodowy do ablacji tkanek słabiej unaczynionych, należy pamiętać o wydłużeniu przerwy pomiędzy impulsami lub stosować chłodzenie w postaci przemywania rany roztworem soli fizjologicznej. Istotnym postępowaniem w czasie pracy laserem jest to aby wycinana tkanka była naprężona co powoduje jej łatwiejsze i szybsze usunięcie. Podczas pracy lasera diodowego, nie należy pozostawiać aktywnego światłowodu na dłużej w jednym miejscu, ponieważ przegrzana tkanka powyżej 150 oC ulega zwęgleniu (karbonizacji), co powoduje silny uraz tkanek sąsiednich, zmniejsza szybkość cięcia i powoduje wydłużenia czasu gojenia. Operator musi pamiętać aby przesuwać światłowód kontaktowo, bez pośpiechu tak aby móc ocenić stopień denaturacji i karbonizacji usuwanej tkanki.

Wnioski podobne do naszych przedstawił Perkowski [10], który podkreślał znaczenie lasera diodowego w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej. Opisał on przypadek 64-letniej pacjentki, która została skierowana do kliniki z powodu zmiany o charakterze guzka na błonie śluzowej policzka lewego, o prawdopodobnej etiologii urazowej (późniejsze rozpoznanie histopatologiczne: włókniak). Podobnie jak w opisanym przez nas przypadku, zastosował on laser diodowy 980 nm, o impulsowym trybie pracy, jednak o mocy podwyższonej do 5 W. Zmianę wycięto w całości. W okresie pozabiegowym autor nie obserwował żadnych powikłań. Pacjentka zgłaszała lekki ból trwający przez ok. 3 dni po zabiegu, rana na błonie śluzowej lewego policzka zagoiła się.

Podsumowanie

Współczesna medycyna coraz częściej wykorzystuje nowoczesne techniki przeprowadzania zabiegów chirurgicznych. Laseroterapia staje się wobec tego ważnym uzupełnieniem technik leczenia chirurgicznego. Zastosowanie laserów umożliwia zmniejszenie bólu w trakcie i po zabiegu, utrzymuje sterylność pola zabiegowego oraz poprawia gojenie się tkanek. Perfekcyjna widoczność dzięki hemostatycznym właściwościom lasera diodowego pełni kluczową rolę w wykonaniu przewidywalnego zabiegu chirurgii tkanek miękkich.

Piśmienictwo:

1. Mierzwa D., Hadzik J., Parkitna M., Popławska K.: Retrospektywna ocena zgodności diagnostyki klinicznej i histopatologicznej wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie. „Dent. Med. Probl.” 2013 (4): 412-417.

2. Tomes J.: A course of lectures on dental physiology and surgery (lectures I-XV). „Am. J. Dent. Sc.” 1846-1848, (7): 1-68, 121-134.

3. Alam M.N., Chandrasekaran S.C., Valiathan M.: Fibroma of the gingiva: a case report of a 20 year old lesion. „Int. J. Of Cont. Dent.” 2010, (3): 107-109.

4. Krzywicki D., Rożantowski P., Kukuła K.: Znacznych rozmiarów włókniak policzka. Opis przypadku. „Nowa Stomatologia” 2012, (4): 180-182.

5. Trajtenberg C., Adibi S.: Removal of an irritation fibroma using an Er, Cr:YSGG laser: a case report. „General Dentistry” 2008, (7): 648-651

6. Seward G.R., Harris M., McGowan D.A.: An outline of oral surgery. Part one. Wright, Oxford 1996.

7. Walsh J.T., Deutsch T.F.: Er:YAG laser ablation of tissue: measurement of ablation rates. „Lasers Surg. Med.”, 1989, 9, 4: 327–337.

8. Coluzzi D.: Soft tissue surgery with lasers. Learn the fundamentals [access 29 August 2008]. Accessible on the Internet: www.contemporaryestheticsonline.com/issues/articles/2007-03_01.asp.

9. Niemz MH. Laser-Tissue Interactions – Fundamentals and Applications, 3rd edn. Berlin: Springer, 2004

10. Perkowski M.: Laser diodowy – nowoczesne narzędzie w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej. „Laser” 2015, (1): 16-20.

The use of diode laser in the treatment of fibroma of the lower lip – a case report

Autorzy:

dr n. med. Rafał Flieger, Praktyka Implantologiczna, Kościan

lek. stom. Jacek Matys, Praktyka Stomatologiczna, Wschowa

Streszczenie:

Zmiany patologiczne w jamie ustnej są często wykrywane podczas rutynowych badań w gabinecie stomatologicznym. W zależności od umiejscowienia mogą powodować deformacje i dyskomfort. Włókniaki obserwowane są u 1,2% dorosłych pacjentów, częściej u kobiet (60-70%) w wieku 40-60 lat. Najczęstszą przyczyną ich występowania jest uraz, rzadziej przewlekły stan zapalny. Zwykle osiągają wymiary od kilku do kilkunastu milimetrów. W badaniu palpacyjnym stwierdza się gładką powierzchnię i elastyczną, rzadziej miękką, konsystencję bez skłonności do krwawień.

Summary:

Pathological changes in the oral cavity are often detected during routine testing at the dental office. Depending on the localization, the deformations may cause discomfort. Fibromas are observed in 1.2% of adult patients, often in women (60-70%) aged 40-60 years. The most common cause of their occurrence is trauma, less chronic inflammation. Usually they reach the dimensions of a few to several millimeters. In palpation examination, states smooth and elastic surface, less soft consistency without bleeding tendencies.