Zastosowanie lasera diodowego w leczeniu chirurgicznym przerostów włóknistych błony śluzowej jamy ustnej

Wśród stomatopatii protetycznych typu przerostowego najczęstszą jest ziarniniak szczelinowaty mający postać włóknisto-przerostowej zmiany błony śluzowej jamy ustnej, przedsionka jamy ustnej, wewnętrznej powierzchni warg policzka lub rzadziej podniebienia. Zmiana ta powstaje najczęściej w odpowiedzi na stały czynnik drażniący, jakim jest ruchome uzupełnienie protetyczne, szczególnie długo użytkowane, źle przylegające lub ostre brzegi płyty protezy. Pacjenci, u których doszło do powstania tego typu zmian, wymagają leczenia chirurgicznego. Każdorazowo istnieje konieczność badania histopatologicznego usuniętych tkanek ze względu na możliwość dysplazji komórkowej nabłonka pokrywającego fałdy (stan przednowotworowy), a także prawdopodobieństwo występowania raka płaskonabłonkowego rozwijającego się w ich obszarze [1-6]. Zmiany rozrostowe można usuwać przy użyciu tradycyjnych metod chirurgicznych z użyciem skalpela, na drodze zabiegu elektrochirurgicznego lub z zastosowaniem lasera. Laser zapewnia bezdotykowe, bezkrwawe odpreparowanie tkanek w linii cięcia, przejrzystość pola operacyjnego, bezbolesny przebieg pooperacyjny i gojenie bez ściągających i ograniczających pole protetyczne blizn [1, 2, 4, 6].

Urządzenia określane mianem laser działają na zasadzie wzmocnienia światła przez wymuszoną emisję promieniowania, co po angielsku określono jako Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (w skrócie LASER). Wiązka promieniowania emitowana przez laser w kontakcie z tkankami ulega transmisji lub absorpcji, a przewaga jednego z tych procesów warunkuje uzyskanie odpowiedniego efektu terapeutycznego. Do biostymulacji konieczna jest transmisja tkanki, natomiast cięcie tkanek zachodzi przy zjawisku absorpcji. Niekorzystnymi zjawiskami towarzyszącymi mogą być zarówno odbicie wiązki promieniowania, przez co konieczne staje się zabezpieczenie oczu pacjenta i operującego okularami ochronnymi, jak i rozproszenie wiązki, co wiąże się z niekorzystnym zjawiskiem podniesienia temperatury operowanych tkanek. Ze względu na stan skupienia ośrodka aktywnego wyróżnia się kilka generacji laserów (tab. 1).

Ze względu na moc generowanej wiązki promieniowania wyróżnia się lasery „miękkie” (niskoenergetyczne) i „twarde” (wysokoenergetyczne) (tab. 2) [7- 9].

Cel pracy

Celem pracy jest ocena wyników leczenia przerostów włóknistych błony śluzowej jamy ustnej przy użyciu lasera diodowego i biostymulacji pozabiegowej.

Materiał i metoda

Przedstawiono wyniki leczenia trzech pacjentów, u których zastosowano laser diodowy do wycinania przerostów włóknistych błony śluzowej jamy ustnej. Do zabiegów usunięcia wykorzystano laser IV generacji emitujący wiązkę promieniowania osiągającą moc do 30 W, o długości fali 810 nm (widmo podczerwone), firmy Elexion Claros, z wbudowanym laserem biostymulacyjnym osiągającym moc 10-100 mW.

W przeszłości lasery diodowe pracowały w systemie fali ciągłej (ciągła praca lasera), osiągając moc wyjściową 2-8 W. Mimo mniejszej mocy powodowało to wzrost temperatury ciętych tkanek, a w efekcie ich karbonizację. Firma Elexion zaproponowała laser diodowy Elexion Claros, w którym zastosowano inne rozwiązanie. Efektywną szybkość cięcia osiągnięto przy zastosowaniu pulsów fali długości 810 nm trwających około 9 mikrosekund, ale osiągających moc wyjściową maksymalnie do 30 W. Następnie promieniowanie lasera jest przerywane na okres dłuższy niż czas trwania pulsu, dlatego cięta tkanka może ulec relaksacji termicznej, co zapobiega jej karbonizacji. Proces ten odbywa się z częstotliwością 20 000 Hz. Jak dotychczas jest to rozwiązanie nowatorskie wśród dostępnych laserów stomatologicznych.

Laser diodowy Elexion Claros wykorzystano do leczenia przerostów włóknistych błony śluzowej jako alternatywę dla metody konwencjonalnej – użycia noża chirurgicznego. Każdorazowo po zabiegu gojenie wspomagano sesją biostymulacyjną przy użyciu zintegrowanego lasera terapeutycznego, stosując wiązkę o mocy 50 mW i wykorzystując do tego specjalne końcówki załączone do zestawu.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu polegało na znieczuleniu nasiękowym operowanych tkanek 2-proc. lignokainą bez środka obkurczającego naczynia, zabezpieczeniu oczu pacjenta i operatorów specjalnymi okularami ochronnymi. Przy zastosowaniu jałowej końcówki zaopatrzonej w światłowód, po wybraniu odpowiedniej funkcji cięcia na dotykowym ekranie lasera, wycinano przerosty błony śluzowej jamy ustnej, naciągając operowane tkanki pincetą anatomiczną. Stosowano linijne cięcia u podstawy uszypułowanych zmian patologicznych. We wszystkich przypadkach materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego, a ranę zaopatrywano jałowym opatrunkiem z preparatem Elugel. W okresie gojenia zalecano pacjentom płukanie jamy ustnej preparatem Tantum Verde. Podczas wizyt kontrolnych przeprowadzano toaletę rany, przepłukując ją roztworem soli fizjologicznej.

Przypadek 1

Pacjent, lat 52, został skierowany do przedprotetycznego leczenia chirurgicznego z powodu dwupłatowego przerostu włóknistego w przedsionku jamy ustnej w okolicy 13-23 (fot. 1). Protezę całkowitą górną użytkował przez 11 lat. W znieczuleniu nasiękowym 2-proc. lignokainą bez środka obkurczającego naczynia usunięto przerost laserem diodowym, stosując program 30 Wat/20 kHz na 10 µs. Zmianę usunięto w całości, a wycięte tkanki przekazano do badania histopatologicznego. Bezpośrednio po zabiegu zastosowano biostymulację operowanej okolicy końcówką T8 przez 90 s. Ranę pokryto preparatem Elugel. Pacjentowi zalecono płukanki z Tantum Verde. Po tygodniu od zabiegu stwierdzono, że rana pokryta jest włóknikiem, a gojenie przebiega prawidłowo (fot. 2). W okresie pozabiegowym pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych. Po 3 tygodniach tkanki były w pełni wygojone. W badaniu nie stwierdzono obecności blizn spłycających przedsionek jamy ustnej (fot. 3).

Przypadek 2

Pacjentka, lat 40, została skierowana przez lekarza dentystę celem chirurgicznego leczenia przedprotetycznego z powodu trójpłatowego przerostu błony śluzowej jamy ustnej w okolicy 11-14 (fot. 4). W wywiadzie potwierdziła wieloletnie użytkowanie protezy całkowitej górnej, wykonanej w krótkim czasie po ekstrakcji zębów przednich szczęki. W znieczuleniu nasiękowym 2-proc. lignokainą bez środka obkurczającego naczynia usunięto zmiany przy użyciu lasera diodowego 810 nm, ustawiając parametry analogicznie jak w przypadku pierwszym. W trakcie zabiegu tkanki przytrzymywano pincetą anatomiczną. Kilkakrotnie przeprowadzono cięcie linijne u podstawy zmiany patologicznej, która w opisywanym przypadku wykazywała znaczną spoistość. Elastyczno-twarda konsystencja wycinanych tkanek spowodowała wydłużenie czasu zabiegu i spadek efektywności cięcia. Uzyskany materiał przekazano do badania histopatologicznego, a ranę (fot. 5) zaopatrzono jałowym opatrunkiem z preparatem Elugel. Po tygodniu od zabiegu rana była pokryta włóknikiem, a pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych (fot. 6). Po 3 tygodniach tkanki w miejscu operowanym były wygojone, w związku z czym rozpoczęto leczenie protetyczne.

Przypadek 3

Pacjentka, lat 38, zgłosiła się do leczenia przedprotetycznego z powodu przerostu włóknistego błony śluzowej jamy ustnej w okolicy 11-14 (fot. 7). W znieczuleniu nasiękowym 3-proc. roztworem mepiwakainy wycięto zmiany patologiczne, ustawiając parametry lasera diodowego jak w przypadkach poprzednich. Cięcie tkanek przeprowadzono również u podstawy zmiany
(fot. 8). Materiał tkankowy przekazano do badania histopatologicznego, a postępowanie pooperacyjne było analogiczne do poprzednich procedur. Gojenie przebiegało bez powikłań. Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po 2 tygodniach, nie podając żadnych dolegliwości bólowych bezpośrednio po zabiegu ani w czasie gojenia. Uzyskano bardzo dobre warunki pola protetycznego do dalszego leczenia (fot. 9).

Omówienie

Przerosty błony śluzowej przedsionka oraz dna jamy ustnej są nazywane również fałdami włóknistymi lub ziarniniakiem szczelinowatym. Zaliczane są do trzeciej grupy stomatopatii protetycznych wg Newtona. Mogą być wynikiem zbyt długiego użytkowania ruchomych uzupełnień protetycznych, zmieniających się warunków anatomicznych lub nieprawidłowego dopasowania nowo wykonanych uzupełnień. Niektóre źródła donoszą, że za rozwój przewlekłego stanu zapalnego odpowiedzialne mogą być mikroorganizmy przylegające do płyty protezy. Szczególną rolę przypisuje się tutaj Candida albicans. Złe dopasowanie protez prowadzi bowiem do tarcia części dośluzówkowej o podłoże, co powoduje osłabienie warstwy włóknistej błony śluzowej i powstanie przewlekłego stanu zapalnego. Zjawisko to często bywa niezauważone przez chorego, gdyż w większości przypadków nie towarzyszą mu dolegliwości bólowe.

Przerosty umiejscawiają się w obrębie przedsionka lub dna jamy ustnej w postaci jednego lub kilku fałdów zwłókniałej błony śluzowej. W miejscu drażnienia powstaje tkanka ziarninowa i włóknista. Na powstały fałd włóknisty składa się rdzeń zbudowany ze zbitej tkanki łącznej włóknistej zawierający naczynia krwionośne. Całość pokrywa nabłonek płaski nierogowaciejący, który może mieć prawidłową budowę, być w stanie rozrostu lub owrzodzenia. Należy podkreślić, że wyniki badań histopatologicznych wskazują, iż zmiany te w nielicznych przypadkach mogą ulec zezłośliwieniu w kierunku raka płaskonabłonkowego. Potwierdzają to badania nad aktywnością proliferacyjną w nabłonku fałdów włóknistych, dlatego każdorazowo po usunięciu zmiany przerostowej wycięte tkanki należy przekazać do badania histopatologicznego [1, 3, 4, 5, 10].

Zastosowanie lasera diodowego pozwoliło uzyskać bezkrwawe pole operacyjne, a dzięki temu precyzyjnie usunąć tkanki zmienione chorobowo. Nie obserwowano istotnego wzrostu temperatury operowanych tkanek czy ich karbonizacji. Efektywność cięcia malała natomiast w tkankach zbitych, gdzie zawartość wody jest mniejsza, a zatem absorpcja promieniowania słabsza. Wymagało to dodatkowo zwilżania powierzchni tkanek 0,9-proc. roztworem NaCl i nieco wydłużało zabieg (przypadek 2).

Usunięte przerosty błony śluzowej stanowiły pełnowartościowy materiał do badania histopatologicznego. Rana pozabiegowa nie wymagała zaopatrzenia szwami i pozostawiona była do wynabłonkowania, po wcześniejszej biostymulacji końcówką T8. Pacjenci byli znieczulani nasiękowo. Nie zgłaszali żadnych dolegliwości bólowych w trakcie zabiegu i w okresie pooperacyjnym. Wizyty kontrolne ograniczały się do toalety rany roztworem soli fizjologicznej bez zakładania opatrunku.

Podsumowanie

Bezbolesny przebieg zabiegu, bezkrwawe pole operacyjne, łagodny przebieg gojenia i komfort pacjenta powodują, że użycie lasera diodowego w leczeniu zmian przerostowych błony śluzowej jamy ustnej może przyczynić się do zmniejszenia lęku przedzabiegowego oraz poprawić wyniki leczenia. Brak ściągających i spłycających blizn pooperacyjnych pozwala na zachowanie właściwego pola protetycznego, co ułatwia ponowne protezowanie pacjenta. Nie bez znaczenia pozostaje brak konieczności stosowana szwów, zapobiegający spłyceniu przedsionka jamy ustnej, szybki czas gojenia oraz jakże ważna aseptyka nowotworowa. Tkanki przekazane do badania histopatologicznego stanowią pełnowartościowy materiał do badania dla histopatologów.

Piśmiennictwo DOSTĘPNE W REDAKCJI

Autorzy:

dr n. med. Jadwiga Waśkowska, dr hab. n. med. Rafał Koszowski, lek. dent. Grzegorz Kucharski, MEDICAL-DENT, Klinika Stomatologii i Implantologii, Gliwice

Streszczenie: Zastosowanie lasera do zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy ustnej stanowi alternatywę dla noża chirurgicznego. W pracy przedstawiono wyniki leczenia przerostów włóknistych błony śluzowej jamy ustnej przy użyciu lasera diodowego Ocena wyników leczenia w przedstawionych przypadkach podkreśla niewątpliwe zalety zastosowania lasera w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej w zakresie techniki operacyjnej, przebiegu gojenia oraz ostatecznych wyników leczenia.

Zdjęcia:

Z archiwum autora