Zastosowanie lasera Er:YAG, chirurgii piezoelektrycznej oraz PRP w kiretażu otwartym w żuchwie

Najczęstszą przyczyną utraty zębów, oprócz próchnicy, są choroby przyzębia. Badania podają, że patologie przyzębia dotykają ponad 60% pacjentów w Europie [1]. Podstawową przyczyną chorób przyzębia jest niewłaściwa higiena, która prowadzi do powstania płytki nazębnej, a ta kolonizowana jest przez szczepy bakterii wywołujące choroby przyzębia [2]. Gatunkami bakterii, które mają największy wpływ na zapalenie przyzębia, są: Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Dialister pneumosintes, Dialister invisus, Eubacterium nodatum, Treponema denticola [3].

Chirurgiczne leczenie kieszeni przyzębnej można wykonać konwencjonalnie poprzez kiretaż zamknięty lub otwarty z użyciem narzędzi ręcznych w postaci kiret (Graceya), pilników (Sugarmana, Orbana) lub za pomocą szafirowych końcówek lasera erbowo-yagowego.

Usunięcie kamienia i tkanek zapalnie zmienionych przy głębokich kieszonkach dziąsłowych bywa często nieefektywne i niemożliwe wskutek trudności w dokładnym oczyszczeniu korzeni zębów. W przypadkach głębokich kieszonek jedyną przewidywalną i skuteczną metodą usunięcia złogów i bakterii z powierzchni korzenia jest odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego i wykonanie kiretażu otwartego.

Współczesna stomatologia dostarcza wielu urządzeń, które ułatwiają przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Opisany przypadek pokazuje wykorzystanie unitu piezoelektrycznego Piezotom Solo (Acteon, NJ, USA).

Twórcą piezoelektrycznej chirurgii kości jest prof. T. Vercelloti, który zaprojektował prototyp urządzenia przenoszącego minimalne wibracje na tkankę kostną. Wysoka częstotliwość pracy urządzenia przy minimalnym rozgrzewaniu się końcówki tnącej dała dobre wyniki w procesie gojenia się tkanek [4]. Zalety tej techniki po raz pierwszy opisano na przykładzie zabiegu rozszczepienia wyrostka zębodołowego szczęki [5].

Istotną rolę w przeprowadzonej procedurze zabiegowej miał również laser erbowo-yagowy LiteTouch (Syneron, Izrael). Laser LiteTouch został dopuszczony do użycia w stomatologii przez amerykańską Federację ds. Żywności i Leków w 1997 roku. Światło lasera Er:YAG ma falę długości 2940 nm, która jest najsilniej pochłaniana przez wodę tkanek zębów i kości. Zastosowanie tego typu lasera, oprócz mechanicznego usunięcia ziarniny, pozwala na redukcję podczas 30-sekundowego naświetlania 99,7% bakterii z pola operacyjnego [6, 7].

W opisywanym przypadku kiretaż otwarty został połączony z jednoczesną augmentacją ubytku kostnego materiałem syntetycznym Cerasorb M (Curasan AG, Germany). Sterowana regeneracja kości została wykonana z użyciem bogatopłytkowej i ubogopłytkowej plazmy (PRP, PPP) uzyskanych z odwirowania krwi żylnej pacjentki. Augmentat i ranę kostną pokryto błoną osierdziową Jason (Botis, Germany) oraz błoną powstałą ze zmieszania na sterylnej płytce plazmy ubogopłytkowej z 5-proc. chlorkiem wapnia.

Opis przypadku

Pacjent w wieku 59 lat zgłosił się do naszej praktyki stomatologicznej z ruchomością w obrębie prawego siekacza przyśrodkowego w żuchwie. W badaniu podmiotowym nie stwierdzono żadnych chorób ogólnoustrojowych. Pacjent bez obciążeń genetycznych, niepalący, nie przyjmował stale żadnych leków. Stan higieny jamy ustnej dobry.

Po wykonaniu RTG punktowego stwierdzono zanik kości zębów przednich 33-43. W okolicy zęba 41 obserwowano zanik pionowy do wysokości wierzchołka korzenia (fot. 1).

Pacjent został zapisany na kiretaż otwarty z jednoczesną augmentacją pionowego ubytku kostnego. Przed zabiegiem wykonano połączenie zębów szyną z włókna szklanego i leczenie endodontyczne zęba 41 (fot. 2). Na 2 dni przed zabiegiem zaordynowano mu Clindamycine MIP 600 mg.

W dniu zabiegu pobrano 18 ml krwi żylnej celem uzyskania PRP i PPP (fot. 3). Podano znieczulenie nasiękowe (Citocartin 200 1,8 ml), odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy z uwidocznieniem ubytku kości (fot. 4).

Pierwszym etapem dekontaminacji było wstępne oczyszczanie ubytku za pomocą unitu piezochirurgicznego z końcowką SL1 (fot. 5, 6).

Fot. 1. RTG i widok przed zabiegiem.

Fot. 2. Stan po leczeniu kanałowym i szynowaniu.

Fot. 3. Krew żylna po odwirowaniu (10 min, 2400 obr./min).

Fot. 4. Stan kości przed usunięciem zmiany.

Fot. 5, 6. Stan przed i po działaniu końcówki unitu piezochirurgicznego.

Po wstępnym usunięciu ziarniny przystąpiono do ablacji pozostałości zapalnie zmienionej tkanki z ubytku kostnego za pomocą lasera Er:YAG (400 mJ, 17 Hz) z szafirową końcówką o rozmiarze 1.3/14 mm. Końcowym etapem leczenia laserem była dekontaminacja części kostnej kieszeni przyzębnej za pomocą końcówki szafirowej o rozmiarze 1.3/19 mm (300 mJ, 25 Hz, fot. 7, 8).

Po przygotowaniu miejsca implantacji sporządzono augmentat otrzymany przez zmieszanie syntetycznego Cerasorb M [60% hydroksyapatytu (HA) i 40% beta-trój-fosforanu wapnia (β-TCP)], krwi z ubytku oraz PRP, którym wypełniono ubytek kostny (fot. 9, 10).

Mieszanina augmentacyjna została pokryta błoną Jasona i membraną uzyskaną ze zmieszania plazmy ubogopłytkowej (PPP), 5% chlorku wapnia (5 kropli NaCl na 1 ml PPP) oraz kilku kropel krwi z ubytku (fot. 11, 12).

Ranę zamknięto szwami węzełkowymi Dafilon 3.0 (fot. 13). W okolice zabiegu podano dodatkowo PRP w ilości 0,5 ml w celu poprawy gojenia tkanki miękkiej. Pacjentowi polecono zażywać Clindamycine MIP 600 mg przez 3 dni po zabiegu. Gojenie przebiegało bez obrzęku, krwiaka.

Fot. 7, 8. Oczyszczenie kieszeni za pomocą lasera Er:YAG.

Fot. 9, 10. Przygotowanie augmentatu i wypełnienie ubytku kostnego.

Fot. 11. PRP i PPP.

Fot. 12. Pokrycie augmentatu błoną.

Fot. 13. Szwy.

Dyskusja

Współczesna chirurgia małoinwazyjna pozwala wykonywać zabiegi z minimalną traumą dla pacjenta. Zastosowanie nowoczesnych rozwiązań chirurgii piezoelektrycznej i laserowej gwarantuje skuteczne usuwanie zmian zapalnych. Zastosowanie laserów skraca czas gojenia pooperacyjnego, wpływa na redukcję traumy pozabiegowej oraz zmniejsza bliznowacenie [8]. Fotoablacyjne działanie lasera Er:YAG pozwala na dokładne usunięcie bakterii i endotoksyn w obrębie cementu korzeniowego [9].

Należy pamiętać, że oprócz zastosowanych narzędzi wpływ na pozabiegowy sukces ma technika przygotowania mieszaniny augmentacyjnej. Kluczową rolę w prawidłowej indukcji formowania tkanki kostnej pod wpływem trójfosforanu wapnia ma substancja, z którą go mieszamy. Mieszanina augmentatu powinna składać się z materiału syntetycznego nasączonego w pierwszej kolejności krwią z ubytku. W zależności od zastosowania można dodać kość autogenną, PRP, PRF, antybiotyk.

Aby uzyskać prawidłowy efekt leczenia, nie należy umieszczać materiału syntetycznego bezpośrednio w jamie ubytku kostnego, ponieważ krew indukowana przez wapń będzie koagulować na ściankach ubytku, co nie pozwoli na dalsze wnikanie krwi do środka augmentatu. Nie wolno mieszać materiału syntetycznego z solą fizjologiczną ani bezpośrednio z antybiotykami, ponieważ nasyca się on jak gąbka pierwszą substancją, z którą wchodzi w kontakt, co blokuje przenikanie trombocytów do wnętrza granulek. Powoduje to zaburzenie przebudowy materiału w kość autogenną.

Nie należy mieszać materiału syntetycznego bezpośrednio z PRP, ponieważ po wniknięciu do granulki płytki krwi są w niej uaktywniane przez wapń i dochodzi do „uwięzienia” PRP w granulce, gdzie brak pozostałych, niezbędnych składników dla powstania nowej kości.

Podsumowanie

Leczenie małoinwazyjne staje się coraz powszechniej dostępne w gabinetach dentystycznych. Jednakże korzystanie z nowoczesnych rozwiązań technologicznych jest związane z koniecznością poniesienia przez lekarzy znacznych kosztów wynikających z zakupu urządzeń. Niemniej jednak, oprócz poprawy skuteczności i przewidywalności wykonywanych zabiegów, techniki małoinwazyjnej stomatologii przy użyciu laserów i piezosurgery dają bezpieczeństwo stosowania zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi.

Piśmiennictwo:

1. Szpringeri-Nodzak M. i wsp.: Stomatologia wieku rozwojowego. 2007, 4, 520-521.

2. Löe H., Theilade E., Jensen S.B.: Experimental gingivitis. „J Periodontol” 1965, 36: 177-187.

3. Nędzi-Góra M., Kowalski J., Krajewski J., Górska R.: Microbiological analysis of deep periodontal pockets in patients with chronic periodontitis using the pcr method. „Czas. Stomatol.” 2007, 60, 717-72.

4. Vercolletti T., Obermair G.: Introduction to piezosurgery. „Dentale Implantologie & Paradontologie”, 2003, 7, 270-274.

5. Vercolletti T.: Piezoelectric surgery in implantology: a case report – a new piezoelectric ridge expansion technique. „Int. J. Periodontics Restorative Dent.”, 2000, 20, 4, 359-365.

6. Żmuda S., Ignatowicz E., Stankiewicz J.: Laser Er:YAG w stomatologii – przegląd piśmiennictwa. „Czas. Stomatol.”, 2008, 61, 4, 275-282.

7. Mehl A., Folwaczny M., Haffner C., Hickel R.: Bactericidal effects of 2.94 microns Er:YAG-laserradiation in dental root canals. „J Endod” 1999, 25, 7: 490-493.

8. Ishikawa I., Aoki A., Takasaki A.A.: Potential applications of Erbium:YAG laser in periodontics. „J Periodontal Res” 2004, 39, 4: 275-285.

9. Folwaczny M., Aggstaller H., Mehl A., Hickel R.: Removal of bacterial endotoxin from root surface with Er: YAG laser. „Am J Dent” 2003, 16, 1: 3-5.

10. Dominiak M., Mierzwa-Dudek D.: Zastosowanie masy bogatopłytkowej w regeneracji mnogich ubytków kostnych przyzębia – opis przypadku, „Dent. Med. Probl.” 2005, 42, 165–170

11. Mierzwa-Dudek D., Dominiak M., Konopka T.: Ocena leczenia zaawansowanych ubytków  międzykorzeniowych zębów trzonowych szczęki autogenną masą płytkową w połączeniu z wszczepem heterogennym – badania wstępne, „Dent. Med. Probl.” 2006, 43, 4, 511–518

Use of Er:YAG laser, piezosurgery, PRP in open flap curettage in a mandible

Autorzy:
lek. med. Jacek Matys
Prywatna Praktyka Stomatologiczna, Wschowa
prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Słowa kluczowe:
kiretaż, kieszeń przyzębna, laser, Er:YAG, piezochirurgia.

Key words:
curettage, periodontal pocket, laser, Er:YAG, piezosurgery.

Streszczenie:
W pracy omówiono postępowanie chirurgiczne w przypadku głębokich kieszeni przyzębnych. W opisanym leczeniu kieszeni wskazano zalety chirurgii małoinwazyjnej z zastosowaniem unitu piezochirurgicznego i lasera Er:YAG.

Summary:
The study discussed the subject of surgical procedure in the case of deep periodontal pockets. In described treatment of periodontal pockets showed the advantages of minimally invasive surgery with use of piezoelectric unit and Er:YAG laser.

Fotografie:

z archiwum autorów