Zastosowanie tomografii komputerowej CBCT w diagnostyce i planowaniu leczenia endodontycznego i chirurgicznego – opis przypadku

Diagnostyka radiologiczna odgrywa w stomatologii ważną rolę na każdym etapie postępowania, począwszy od rozpoznania schorzenia, poprzez różnicowanie, planowanie leczenia, na kontroli po jego zakończeniu skończywszy [1, 2, 3]. Najczęściej wykorzystywanymi w obrazowaniu struktur twarzoczaszki w praktyce stomatologicznej są zdjęcia przylegające, pantomograficzne i cefalometryczne. Pomimo niekwestionowanej przydatności, ich wadą jest dwuwymiarowość oraz wynikające z tego nakładanie się struktur anatomicznych i zmian chorobowych, co utrudnia interpretację obrazu. Zdjęcia pantomograficzne ponadto nie odzwierciedlają rzeczywistych rozmiarów struktur anatomicznych z powodu powiększenia otrzymanego obrazu.

Wobec tych niedoskonałości w niektórych przypadkach w stomatologii zaczęto stosować konwencjonalną tomografię komputerową. Ze względu na dość dużą dawkę promieniowania, na którą narażony był pacjent, rozpoczęto poszukiwania nowych metod obrazowania trójwymiarowego. Wynalezienie tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (CBCT – Cone Beam Computed Tomography), znanej także pod nazwą stomatologicznej tomografii wolumetrycznej (DVT – Dental Volumetric Tomography), pozwoliło przy zastosowaniu wielokrotnie mniejszej dawki promieniowania (od 10 do nawet 30 razy niższej niż w TK) uzyskać obraz w trzech płaszczyznach z możliwością rekonstrukcji 3D i przekrojów transsektalnych. Obraz ten cechuje się wiernym odwzorowaniem rzeczywistego kształtu i pozwala dokonać dokładnych pomiarów badanych struktur. Dzięki ogromnym możliwościom diagnostycznym badanie CBCT stało się przydatne przede wszystkim w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej, implantologii, ortodoncji, a także endodoncji, periodontologii i w schorzeniach stawów skroniowo-żuchwowych [4-7].

Celem pracy jest przedstawienie wykorzystania badania CBCT w diagnostyce oraz planowaniu leczenia endodontycznego i chirurgicznego.

Opis przypadku

Pacjentka zgłosiła się celem konsultacji z powodu utrzymujących się od kilku tygodni dolegliwości bólowych zlokalizowanych w okolicy zębów trzonowych szczęki po stronie prawej. W badaniu stwierdzono brak zęba 15, duże wypełnienia w zębach trzonowych 16 i 17 (według relacji pacjentki zęby te były leczone kanałowo kilkanaście lat wcześniej). Wyrostek zębodołowy szczęki był symetryczny, podobnie przedsionek jamy ustnej i podniebienie prawidłowo wysklepione, palpacyjnie niebolesne, odnotowano reakcję bólową na opuk zęba 16.

Celem zobrazowania badanej okolicy wykonano RTG pantomograficzne, które wykazało obecność wysoko zatrzymanego zęba 18, ząb 17 leczono endodontycznie, jednak kanały nie były wypełnione na całej długości, ząb 16 po leczeniu metodą amputacji całkowitej, z widoczną zmianą okołowierzchołkową przy korzeniu policzkowym mezjalnym. Pantomogram wykazał również nieprawidłowo wypełnione kanały w zębach 24, 26, 35 i 46. W celu poszerzenia diagnostyki wykonano CBCT szczęki, które dostarczyło wielu cennych szczegółów na temat topografii badanej okolicy i anatomii na temat znajdujących się tam zębów. Do obrazowania CBCT użyto aparatu Kodak 9000 wraz z załączonym oprogramowaniem Kodak Dental Imaging System. Parametry ekspozycji wynosiły 80 kV i 10 mA przy użyciu największej rozdzielczości badania – voksel na poziomie 76-200 mikrometrów. Badanie wykazało, że 17 jest zębem czterokorzeniowym, ząb zatrzymany 18 jest położony pionowo, koroną między korzeniami policzkowymi i podniebiennymi zęba 17. Potwierdziło także niedopełnione kanały korzeniowe zęba 17, uwidoczniło obecność torbieli w okolicy szczytu korzenia policzkowego mezjalnego oraz wykazało dodatkowo zmianę okołowierzchołkową jego korzenia podniebiennego.

Na podstawie uzyskanych informacji zaplanowano postępowanie. W pierwszej kolejności przeprowadzono powtórne leczenie kanałowe zęba 16. Wysięk z kanału policzkowego mezjalnego uniemożliwił zakończenie leczenia na jednej wizycie. Zastosowano antybiotykoterapię (Clindamycin MIP 600 – 1 tab. co 12 godzin) i po opracowaniu kanałów wypełniono je metodą termoplastyczną przy użyciu kondensowanej pionowo gutaperki i uszczelniacza na bazie żywicy epoksydowej. Dzień po wypełnieniu kanałów wykonano zabieg cystektomii z resekcją korzenia policzkowego mezjalnego zęba 16. Przebieg gojenia był niepowikłany, po tygodniu od zabiegu pacjentka nie odczuwała już żadnych dolegliwości. Badanie histopatologiczne wyłuszczonej zmiany potwierdziło rozpoznanie kliniczne: cystis radicularis. W drugim etapie przeleczono endodontycznie ząb 17. Z uwagi na skomplikowaną topografię i wzajemne położenie zębów 17 i 18 podjęto decyzję o operacyjnym usunięciu zęba zatrzymanego 18 z równoczesną resekcją szczytów policzkowych zęba 17. W okresie pooperacyjnym pacjentka była pod stałą kontrolą, nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Zęby 16 i 17 cechowały się pełną stabilnością. W rok po zakończonym leczeniu wykonano kontrolne CBCT szczęki przed planowaną wcześniej odbudową protetyczną zębów 16 i 17. Badanie wykazało całkowitą regenerację kości wyrostka zębodołowego w okolicy 17 i 16 oraz wygojenie zmiany okołowierzchołkowej korzenia podniebiennego zęba 16.

Omówienie

Tomografia komputerowa z promieniowaniem stożkowym jest coraz częściej wykonywanym badaniem [1-6]. Zgodnie ze standardami Europejskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej dotyczącymi obrazowania wolumetrycznego CBCT badanie powinno być zlecane, gdy konwencjonalne RTG nie może dostarczyć informacji niezbędnych do ustalenia rozpoznania i zaplanowania leczenia. CBCT musi być poprzedzone dokładnym wywiadem i badaniem klinicznym. W celu ograniczenia ekspozycji na promienie rentgenowskie należy wybierać możliwie najmniejszą objętość obrazowania, dostosowaną do sytuacji klinicznej. Jest to podyktowane podstawową zasadą ochrony radiologicznej ALARA (As Low As Reasonably Achievable), która mówi, że należy uzyskać największą ilość informacji diagnostycznych przy maksymalnej redukcji dawki promieniowania [2, 3, 8].

Opisywane przez wielu autorów doświadczenia w stosowaniu CBCT wskazują że jest ona niezbędnym narzędziem diagnostycznym zarówno w planowaniu leczenia implantologicznego, jak i zabiegów operacyjnego usuwania zębów zatrzymanych. W przypadku dolnych zębów mądrości daje szczególnie istotne informacje na temat budowy i topografii ich korzeni w stosunku do kanału żuchwy, w przypadku górnych – ich położenia względem zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej, ale także względem korzeni zębów trzonowych. Może być decydującym badaniem w przypadkach anomalii rozwojowych (zębów zlanych czy zrośniętych) [3, 4].

W zakresie endodoncji CBCT niesie nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych, a w szczególności ich liczby, kształtu, wykrycia kanałów nadliczbowych, oceny dokładności wypełnienia, istnienia resorpcji zewnętrznej i wewnętrznej, a także zmian okołowierzchołkowych [1, 2, 3, 5, 7].

W opisanym przypadku wykonane w pierwszej kolejności zdjęcie pantomograficzne nie pozwoliło dokładnie ustalić przyczyn dolegliwości podawanych przez pacjentkę. Wykazało obecność zęba zatrzymanego 18, ale ze względu na nakładanie się struktur anatomicznych na dwuwymiarowym pantomogramie nie dostarczyło informacji na temat jego położenia względem korzeni 17, na które rzutowała się korona zęba zatrzymanego. Ustalenie prawidłowego rozpoznania, a następnie zaplanowanie i przeprowadzenie odpowiedniego leczenia stało się możliwe dopiero na podstawie badania CBCT. Pozwoliło ono precyzyjnie ustalić przyczynę bólu u pacjentki i podjąć w pierwszej kolejności leczenie endodontyczne, a następnie odpowiednie leczenie chirurgiczne. CBCT umożliwiło określenie liczby korzeni i topografii kanałów korzeniowych zębów 16 i 17, położenia i wielkości zmian okołowierzchołkowych tych zębów oraz pokazało niezwykłe położenie zęba zatrzymanego 18. Dostarczyło więc informacji decydujących o dalszym postępowaniu. Dzięki rekonstrukcji 3D możliwa była wizualizacja przestrzenna niezwykle skomplikowanych wzajemnych relacji zatrzymanego zęba 18 i czterokorzeniowego zęba 17. Realizacja kolejnych etapów leczenia endodontycznego, a następnie chirurgicznego w oparciu o informacje uzyskane w CBCT pozwoliła na eliminację ognisk zapalnych okołowierzchołkowych, cystektomię w okolicy 16 oraz usunięcie zatrzymanego zęba 18 z zachowaniem pełnowartościowych, stabilnych zębów trzonowych 16 i 17.

PODSUMOWANIE

Uzyskanie dzięki CBCT trzeciego wymiaru w obrazowaniu struktur twarzoczaszki decyduje o jego szczególnej dokładności. Pozwala to na precyzyjne zdiagnozowanie zmian chorobowych i warunkuje zaplanowanie skutecznego i bardziej przewidywalnego leczenia.

Fot. 1. Pantomogram przed rozpoczęciem leczenia – widoczny zatrzymany ząb 18 oraz zmiana okołowierzchołkowa korzenia mezjalnego zęba 16.
Fot. 2. Badanie CBCT wykazało obecność torbieli korzeniowej w okolicy korzenia policzkowego bliższego zęba 16 oraz nietypowe położenia zęba zatrzymanego 18.
Fot. 3. Badanie CBCT – rekonstrukcja 3D okolicy 17, 18 – widoczne nietypowe położenie zęba zatrzymanego 18 między korzeniami czterokorzeniowego zęba 17.
Fot. 4. Pantomogram wykonany rok po przeprowadzonym leczeniu: cystektomii z resekcją korzenia mezjalnego zęba 16 oraz po operacyjnym usunięciu zatrzymanego zęba 18 z resekcją korzeni policzkowych zęba 17.
Fot. 5. Badanie CBCT – rok po zakończeniu leczenia – wykazuje prawidłową regenerację kostną w ubytkach pooperacyjnych w okolicy 17, 16.
Fot. 6. Badanie CBCT – rok po zakończeniu leczenia – rekonstrukcja 3D okolicy 17, 16.

Autor:

dr n. med. Jadwiga Waśkowska
lek. dent. Łukasz Pawlik
lek. dent. Grzegorz Kucharski
MEDICAL-DENT, Klinika Stomatologii i Implantologii, Gliwice

Zdjęcia:

z archiwum autorki

Piśmiennictwo:

1. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K., Taras M.: Możliwości obrazowania wolumetrycznego w przypadku pacjenta stomatologicznego. „Twój Prz. Stomatol.”, 2009 (3), s. 77-80.
2. Owecka M., Dyszkiewicz-Konwińska M. Kulczyk T.: Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniowaniem stożkowym (CBCT) w stomatologii i laryngologii. „Nowiny Lekarskie”, 2012, 81, 6, 653-657.
3. Miszczuk K., Miszczuk R., Sierpińska T.: Zastosowanie tomografii wolumetrycznej w diagnostyce stomatologicznej. „Protet. Stomatol.”, 2012, LXII, 6, 428-433.
4. Owecka M., Kulczyk T.: Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniowaniem stożkowym (CBCT) w identyfikowaniu przyczyn nieprawidłowości zębowych. „Nowiny Lekarskie”, 2008, 77, 4, 330-333.
5. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej. „Magazyn Stomatol.”, 2010, XX, 4, 12-18.
6. Eliasz-Kaczmarek A., Surdacka A.: Cone Beam Computd Tomography Imaging in Clinical Endodontics – Literature Review Dent. „Med. Probl.”, 2013, 50, 1, 78-84.
7. Estrela C. et al.: Accuracy of Cone Beam Computed Tomography and Panoramic and Periapical Radiography for Detection of Apical. “Periodontitis JOE” Volume 34, Number 3, March 2008.
8. Różyło-Kalinowska I.: Standardy Europejskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej dotyczące obrazowania wolumetrycznego (CBCT). „Magazyn Stomatol.” 2009, XIX, 5,12-16.

Streszczenie: 

Wynalezienie tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (CBCT – Cone Beam Computed Tomography) pozwoliło uzyskać obraz w trzech płaszczyznach z możliwością rekonstrukcji 3D i przekrojów transsektalnych. Dzięki ogromnym możliwościom diagnostycznym badanie CBCT jest wykorzystywane przede wszystkim w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej, implantologii, ortodoncji, a także endodoncji, periodontologii i w schorzeniach stawów skroniowo-żuchwowych. Celem pracy jest przedstawienie wykorzystania badania CBCT w diagnostyce i planowaniu leczenia endodontycznego i chirurgicznego.