Zdjęcia wewnątrzustne

Zdjęcia wewnątrzustne powstają, gdy podczas ekspozycji detektor promieniowania znajduje się w jamie ustnej pacjenta. Zasada ta obowiązuje zarówno dla radiogramów otrzymanych przy użyciu konwencjonalnego filmu, jak i dla cyfrowej rejestracji zdjęcia rentgenowskiego.

Wśród zdjęć wewnątrzustnych wyróżnia się:

• zdjęcia zębowe:
– wykonywane techniką izometrii Cieszyńskiego,
– techniką kąta prostego
• zdjęcia zgryzowe – szczęki lub żuchwy; standardowe, boczne lub osiowe;
• zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe.

Zdjęcia zębowe

Zdjęcia zębowe, jak wynika ze statystyk światowych, są najczęściej wykonywanymi zdjęciami rentgenowskimi u człowieka. Pozwalają one na jednoczasowe obrazowanie zębów i tkanek okołowierzchołkowych. W terminologii angielskiej zdjęcia te nazywane są periapical radiographs, stąd dość często używana w języku polskim kalka językowa „zdjęcia okołowierzchołkowe”. Można też spotkać się z żargonowymi nazwami „zdjęcia punktowe” lub „zdjęcia przylegające”.

Wskazania do wykonywania zdjęć zębowych

Wskazania do wykonywania zdjęć zębowych w codziennej praktyce lekarza dentysty są bardzo liczne, m.in.:

• ocena zmian próchnicowych;
• ocena wypełnień;
• wykrywanie zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego i monitorowanie procesów gojenia tkanek okołowierzchołkowych;
• leczenie endodontyczne na etapie kwalifikacji, planowania leczenia, jego prowadzenia i odległej oceny wyników terapii;
• ocena stanu przyzębia brzeżnego;
• urazy zębów i kości wyrostka zębodołowego szczęki bądź części zębodołowej żuchwy;
• wady rozwojowe zębów;
• ocena morfologii korzeni zębów kwalifikowanych do ekstrakcji;
• planowanie implantologiczne w przypadku pojedynczych miejsc wprowadzenia wszczepu, ocena wygajania się implantów.

Zdjęcia zębowe wykonywane są na konwencjonalnych filmach o rozmiarze 2 (3 x 4 cm u dorosłych) lub 0 (2 x 3 cm u dzieci), do otrzymywania zdjęć zębowych mogą również służyć cyfrowe detektory promieniowania – tak bezpośrednie, jak i pośrednie (płytki rejestrujące). W zależności od obrazowanego fragmentu łuku zębowego

detektor promieniowania jest ustawiany w jamie ustnej długą osią w pionie (zdjęcia zębów siecznych i kłów) lub w poziomie (zdjęcia zębów przedtrzonowych i trzonowych). Istnieją dwie techniki wykonywania zdjęć zębowych – technika izometrii Cieszyńskiego i technika kąta prostego.

TECHNIKA IZOMETRII CIESZYŃSKIEGO

Jest ona powszechnie stosowana z uwagi na łatwość ustawienia detektora promieniowania w jamie ustnej i brak konieczności stosowania dodatkowych uchwytów pozycjonujących. Właśnie z tego powodu zdjęcia otrzymane techniką izometrii Cieszyńskiego nie są powtarzalne oraz podatne na błędy techniczne, zależne od doświadczenia osoby wykonującej badanie. Podczas badania pacjent palcem wskazującym lub kciukiem przytrzymuje film, w przypadku pacjentów niewspółpracujących (małe dzieci, pacjenci w podeszłym wieku) dopuszczalne

jest przytrzymanie filmu przez członka rodziny lub opiekuna, po zastosowaniu zasad ochrony radiologicznej. Na tym etapie może dojść do błędów, gdyż pacjent może mimowolnie przesunąć detektor z powodu odruchu wymiotnego lub dyskomfortu, a nawet odczuwanego bólu.

TECHNIKA KĄTA PROSTEGO

Technika ta wymaga stosowania specjalnych pozycjonerów (dostępnych w odpowiednich zestawach) i może być bardziej czasochłonna, zwłaszcza w początkowym okresie jej stosowania, ale zdjęcia wykonane tą techniką są powtarzalne, co ma znaczenie w przypadku dokonywania pomiarów, w badaniach kontrolnych oraz w cyfrowej analizie radiogramów. Zgodnie z unormowaniami prawnymi technikę kąta prostego należy stosować, gdy tylko jest to możliwe (dostępność pozycjonerów, warunki anatomiczne w jamie ustnej pozwalające na ustawienie pozycjonerów, współpraca pacjenta).

ZASADA IZOMETRII

Zasada izometrii w wykonywaniu zdjęć zębowych została opisana po raz pierwszy przez polskiego profesora Antoniego Cieszyńskiego. Jest ona nadal aktualna i stanowi podstawę techniki izometrii. W technice tej detektor promieniowania jest ustawiany w jamie ustnej tak blisko badanego zęba, jak to tylko możliwe i w taki sposób, aby ząb stanowiący przedmiot badania znajdował się w jego centralnej części. Około 2-3 mm detektora muszą wystawać poza guzki koron, ma to zapewnić obraz całej korony na otrzymanym zdjęciu. W przypadku wykonywania zdjęcia na konwencjonalnym filmie należy pamiętać o skierowaniu go właściwą stroną (najczęściej jednolicie białą) w kierunku lampy rentgenowskiej. Wówczas kropka wytłoczona na filmie jest skierowana także w stronę tubusa, a po wywołaniu zdjęcia pomaga w określeniu, czy wykonano je w prawej, czy lewej części łuku zębowego.

Prawidłowo wykonane zdjęcie zębowe na filmie w rozmiarze 2 lub za pomocą cyfrowego detektora o po równywalnej powierzchni aktywnej powinno zapewnić widoczność całego zęba oraz około 5 mm tkanek okołowierzchołkowych w prawidłowych warunkach anatomicznych.

Po ustawieniu detektora promieniowania w tej technice prosi się pacjenta o przytrzymanie go w danej pozycji palcem wskazującym lub kciukiem ręki (w zależności od badanej grupy zębów) strony przeciwnej do badanej. W przypadku pacjentów niewspółpracujących dopuszczalne jest przytrzymanie filmu przez członka rodziny lub opiekuna, po zastosowaniu zasad ochrony radiologicznej. Nie należy puszczać detektora promieniowania aż do momentu sprawdzenia, czy pacjent prawidłowo go przytrzymuje. Na tym etapie mogą pojawić się błędy, gdyż pacjent może przesunąć film lub cyfrowy detektor mimowolnie lub intencjonalnie (aby uniknąć odruchu wymiotnego lub dyskomfortu, a nawet bólu).

Promień centralny lampy rentgenowskiej ma padać pod odpowiednim kątem w pionie i w poziomie.

Zasada izometrii Cieszyńskiego służy do wyznaczenia prawidłowego kąta padania promienia centralnego w pionie. Jest to zasada trójkątów podobnych. Oś długa detektora promieniowania i oś długa badanego zęba stanowią boki kąta. Dwusieczna kąta to prosta dzieląca kąt na dwie połowy. W ten sposób otrzymuje się dwa trójkąty podobne – o równych kątach ostrych i wspólnym boku. Zgodnie z tą zasadą również przeciwległe boki trójkąta są równe. Ta geometryczna zasada ma praktyczne przełożenie, bowiem w idealnych warunkach, gdy promień centralny lampy rentgenowskiej pada pod kątem prostym do tej teoretycznej dwusiecznej kąta pomiędzy osią długą detektora promieniowania i osią długą badanego zęba, długość radiologiczna zęba powinna być równa jego rzeczywistej długości. Oczywiście w praktyce nikt nie wykreśla takiej dwusiecznej w jamie ustnej. W pozycjonowaniu pomocne są orientacyjne kąty padania promienia centralnego dla poszczególnych grup zębów górnych i dolnych (tab. 1). Kąty te należy modyfikować w konfrontacji z warunkami anatomicznymi u danego pacjenta, na przykład w dolnych zębach trzonowych może się zdarzyć, że film będzie ustawiony idealnie równolegle do osi długiej tych zębów, a tym samym kąt ustawiony na lampie rentgenowskiej będzie zerowy. W celu ustawienia tubusa pod właściwym kątem należy korzystać z kątomierza umieszczonego na ramieniu lampy rentgenowskiej.

Tabela 1. Orientacyjne kąty padania promienia centralnego w zależności
od badanych zębów w technice izometrii Cieszyńskiego.
 

Należy pamiętać, że kąty w pionie są ustawiane w stosunku do płaszczyzny poziomej, w związku z tym podczas badania płaszczyzna zgryzowa szczęki albo żuchwy muszą być odchylone do poziomu.

Oprócz kąta pionowego padania promienia centralnego należy również odpowiednio ustawić kąt w poziomie. Z reguły zdjęcia zębowe wykonuje się w tak zwanej projekcji ortoradialnej. Oznacza to, że w poziomie promień centralny pada prostopadle do badanego zęba. Dzięki temu powierzchnie styczne zębów nie nakładają się na siebie w prawidłowych warunkach anatomicznych.

W wybranych przypadkach celowo zleca się zdjęcia skośne – mezjalne lub dystalne. Wówczas tubus lampy rentgenowskiej jest odchylony w poziomie od pozycji ortoradialnej (prostopadłej do badanego zęba) do przodu lub do tyłu. Takie radiogramy pozwalają na wyrzutowanie nakładających się na siebie kanałów korzeniowych, na przykład dwóch kanałów w korzeniu policzkowym bliższym górnego zęba trzonowego lub kanału policzkowego i podniebiennego w górnych zębach przedtrzonowych. Wiązka promieniowania lampy rentgenowskiej musi pokrywać całą powierzchnię detektora promieniowania, inaczej dojdzie do artefaktu z obcięcia (cone-cut). W technice kąta prostego w pozycjonowaniu detektora promieniowania pomagają specjalne uchwyty. Z reguły pozycjoner do techniki kąta prostego składa się z trzech elementów: pierścienia, prowadnika i uchwytu na film z bloczkiem do zagryzania strony lewej. Użycie pozycjonera zapewnia spełnienie warunków geometrii projekcji w technice kąta prostego. Istotą otrzymania obrazu w tej technice jest bowiem ustawienie detektora promieniowania równolegle do osi długiej badanego zęba, a zarazem promień centralny pada prostopadle do tej osi. Uchwyt dla detektora promieniowania sprawia, że po zagryzieniu bloczka rejestrator obrazu ustawia się w pozycji równoległej do osi długiej badanego zęba. Z kolei pierścień dosunięty po prowadniku do twarzy pacjenta pomaga w skierowaniu promienia centralnego w taki sposób, aby jednocześnie padał on prostopadle na oś długą badanego zęba oraz w sposób ortoradialny (prostopadle do stycznej do badanego zęba). Detektor promieniowania powinien znajdować się tak blisko badanego zęba, jak to możliwe, aby uniknąć powiększenia obrazu. Zastosowanie układu trzymającego rejestrator zapewnia powtarzalność obrazu, a tym samym pozwala na dokonywanie obiektywnych porównań stanu w pewnym odstępie czasowym. Wadą metody jest otrzymywanie nieznacznie powiększonego obrazu ze względu na oddalenie detektora od badanego zęba.

Należy pamiętać, że zasady pozycjonowania dotyczą idealnych warunków anatomicznych przy pełnej współpracy pacjenta. Na ostateczny wynik ma wpływ wiele czynników, które mogą modyfikować ostateczny efekt badania, takich jak: wady zgryzu, braki zębowe, budowa anatomiczna wyrostka zębodołowego, obecność odruchu wymiotnego czy wspomniana współpraca pacjenta.

Autor:

prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło
Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej UM w Lublinie

Zdjęcia:

Z archiwum autora

PIŚMIENNICTWO:

1. Pruszyński B. (red.): Wskazania do badań obrazowych. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
2. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Współczesna radiologia stomatologiczna. Wyd. Czelej Sp. z o.o., Lublin 2012.
3. Różyło-Kalinowska I., Burzyński J., Michalska A., Haliniak A.: Najczęstsze błędy w technice radiologicznej i artefakty spotykane w radiografii stomatologicznej w materiale własnym. „Poradnik Stomat.”, 2004, 4, 1, 13-20.

Fot. 1. Zdjęcie trzonowców górnych wykonane techniką izometrii Cieszyńskiego.
Fot. 2. Zdjęcie trzonowców górnych wykonane techniką kąta prostego.
Fot. 3. Zdjęcie siekaczy górnych wykonane techniką izometrii Cieszyńskiego.
Fot. 4. Zdjęcie siekaczy górnych wykonane techniką kąta prostego.
Fot. 5. Zdjęcie przedtrzonowców i trzonowców dolnych strony prawej wykonane techniką kąta prostego.
Fot. 6. Zdjęcie przedtrzonowców i trzonowców górnych strony prawej wykonane techniką kąta prostego.
Fot. 7. Zdjęcie siekaczy dolnych wykonane techniką izometrii Cieszyńskiego.
Fot. 8. Zdjęcie przedtrzonowców i trzonowców dolnych strony prawej wykonane techniką izometrii Cieszyńskiego.
Fot. 9. Zdjęcie strefy bocznej lewej górnej wykonane techniką izometrii Cieszyńskiego.
Fot. 10. Zdjęcie siekaczy górnych wykonane techniką kąta prostego.